Biblioteca: Casos clínicos cerrados
1 de agosto de 2003
Caso clínico nº 1. Varón infectado por el VIH con sinusitis y neumonía cavitada.
Paciente diagnosticado de infección por el VIH en julio de 1993, adquirida por vía heterosexual. En diciembre del mismo año presentó una gastritis y retinitis bilateral por citomegalovirus. Tenía 24 linfocitos CD4 por µL. Permaneció estable hasta junio de 1996 cuando requirió ingresó por candidiasis esofágica y enteritis por Cryptosporidium spp. Presentó varios episodios de neutropenia atribuibles a la profilaxis secundaria con ganciclovir, por lo que se sustituyó por foscarnet. En septiembre de 1996 ingresó por enfermedad pulmonar bilateral por Mycobacterium kansasii, la cual recidivó en abril de 1997 por abandono terapéutico, dejándole como secuela lesiones destructivas pulmonares bilaterales, con bronquiectasias, bullas y engrosamientos pleurales apicales.
En febrero de 1999 ingresó por tos no productiva de un mes de evolución y secreción nasal purulenta en los últimos 3 días, fiebre y expectoración escasamente hemoptoica. Había completado adecuadamente 18 meses con isoniazida, rifampicina y etambutol y recibía además estavudina, didanosina, indinavir, cotrimoxazol y foscarnet. La exploración física no aportó datos de interés.
Hemograma: 4580 leucocitos/mL, 9.9 g/dl hemoglobina, 313000 plaquetas/mL. Bioquímica general normal. Linfocitos CD4: 130 cel/µL. ARN plasmático del VIH: 291 copias/mL.
La radiografía de senos paranasales fue compatible con sinusitis maxilar y frontal. En la radiografía (figura 1) y TC torácico (figura 2) se observó un patrón destructivo, con bronquiectasias y engrosamientos pleurales bilaterales; en la língula existía una cavidad de unos 2 cms de diámetro en cuya zona en declive se apreciaba un nódulo sólido bien delimitado compatible con un fungoma pulmonar.
En el examen broncoscópico se apreció una masa polipoide de aspecto algodonoso que emergía de la región más distal del bronquio de la língula y ocupaba toda su luz. La tinción de Gram de las muestras de esputo, catéter telescopado y lavado broncoalveolar reveló la presencia de hifas.
En el cultivo de las muestras en ágar dextrosa de Saboureaud creció un hongo filamentoso hialino con hifas tabicadas y conidios unicelulares elípticos con forma de espermatozoides sostenidos en forma aislada en los extremos de conidióforos largos y únicos. No se observaron cleistotecios por lo que fue identificado como Scedosporium apiospermun. También se pudo observar un grupo de conidióforos largos, erectos y estrechos, unidos en su parte central y divergentes en su ápex con conidios ovales en la parte apical que se identificó como Graphium spp. Se determinó la CMI de los siguientes antifúngicos: anfotericina B: 2 mg/ml; itraconazol :1 mg/ml y 5-fluorcitosina : 64 mg/ml.
Tras el ingreso se inició terapia con ceftriaxona IV con lo que curó la sinusitis y el enfermo quedó asintomático en pocos días, la cavidad y el fungoma pulmonar no sufrieron ninguna modificación. Dado que la sintomatología respiratoria había desaparecido exclusivamente con tratamiento antibiótico, la lesión pulmonar permanecía estable y el elevado riesgo quirúrgico, se optó por iniciar tratamiento con itraconazol oral durante 10 meses sin que se evidenciaran modificaciones en el tamaño del fungoma. En la actualidad, y después de 4 años y 5 meses, el paciente se encuentra asintomático aunque persiste la imagen pulmonar.
Juicio clínico: Fungoma pulmonar por formas asexuadas de Pseudallescheria boydii en paciente infectado por el VIH.