Biblioteca: Casos clínicos cerrados
12 de enero de 2004
Caso clínico nº 2. Varón inmunocompetente con infección necrotizante del paladar.
Paciente varón de 59 años que en noviembre de 2002 fue diagnosticado en otro hospital de fibrosis retroperitoneal. Precisó la colocación de un catéter ureteral en "doble jota" por obstrucción ureteral y se fue dado de alta con 40 mg de prednisona cada 12 horas en pauta descendente.
A primeros de enero de 2003 reingresó en el hospital de origen por rinorrea fétida. Se le diagnosticó una sinusitis maxilar izquierda y un nódulo pulmonar que se consideró una "metástasis séptica" de aquella. Recibió antibióticos durante el ingreso y fue dado de alta a mitad de febrero con 32 mg diarios de prednisona diarios y glibeclamida, para el control de la diabetes desarrollada en relación al tratamiento esteroideo. A lo largo del mes siguiente reapareció y aumentó la rinorrea fétida, notando además el paciente dolor de características inflamatorias en la mejilla izquierda y arcada dentaria superior homolateral.
A mediados de marzo fue visto en la consulta de ORL de nuestro hospital, apreciándosele edema en la mejilla izquierda, reblandecimiento de la mitad izquierda del velo duro del paladar (que crujía al presionarlo) y una formación excrescente y necrótica en la fosa nasal izquierda. Los cultivos de la biopsia de esta lesión fueron negativos. En su examen histológico se observaron fenómenos necróticos extensos así como infiltración tisular por numerosas hifas no septadas, amplias e irregulares altamente sugestivas de pertenecer a un hongo del orden mucorales (figuras 1 y 2). Los análisis generales eran irrelevantes salvo por una VSG de 34 mm y una PCR de 6,8 mg/dL. Los ANCA fueron negativos. La TC de tórax resultó normal. En la TC de abdomen se apreció mínima fibrosis en torno a la bifurcación de la aorta, sin compromiso de la vía urinaria. En la TC de senos (figuras 3 y 4) se observó engrosamiento de la mucosa de los senos etmoidales, con destrucción del infundíbulo y apófisis ganchosa del esfenoides, así como de los cornetes medio e inferior. El seno maxilar izquierdo se encontraba también afecto con la mucosa muy engrosada y erosión de sus paredes óseas. Asimismo se apreciaba pequeña afección de partes blandas de la mejilla, en zonas cercanas al seno maxilar. También se observaba destrucción y erosión del paladar duro del lado izquierdo. No se apreciaba participación de la órbita ni del seno cavernoso.
El paciente inició ttratamiento con anfotericina B (AB) desoxicolato por vía IV, que precozmente fue sustituida por AB liposomal (ABL), debido a que presentó elevación de la creatinina. Durante el mes de abril recibió 12 g de ABL, al tiempo que se le reducía la dosis de corticoides, y le fue practicado un drenaje quirúrgico del seno maxilar con la técnica de Caldwell-Luc, dejándosele colocado un catéter en la luz del mismo a través del cual se le instilaban diariamente 50 mg de AB.Inicialmente todos los síntomas mejoraron, pero a primeros de Mayo la rinorrea y el dolor volvieron a empeorar sin que se apreciaran cambios en la TC de control. Fue entonces trasladado al Servicio de Cirugía Maxilofacial, donde estuvo ingresado hasta finales de junio, siendo sometido durante su estancia a intervenciones agresivas con resección de fragmentos necrosados del hemimaxilar izquierdo, exodoncia de piezas dentales, legrado de la cavidad sinusal y reparación con injertos autólogos, mientras se continuaba su tratamiento con ABL IV e instilación local de AB.
En una revisión a primeros de diciembre, tras cinco meses sin corticoides, hipoglucemiantes ni tratamiento antifúngico, se encontraba asintomático. La glucemia era normal, la PCR era de 1 mg/dL y la VSG de 20 mm. En la TC de cráneo y senos (figuras 5 y 6) se apreciaron cambios postquirúrgicos, con amputación de cara medial del seno maxilar izquierdo, vertiente izquierda del paladar duro, pared anterior del seno maxilar izquierdo y cornete inferior izquierdo, así como engrosamiento de la mucosa de las celdillas etmoidales (más acusado en el lado izquierdo), y de la mucosa que tapizaba la cavidad residual del seno maxilar. Estas lesiones no captaban contraste. Hemos programado revisiones cada 4 meses en nuestra consulta.
