Biblioteca: Casos clínicos cerrados
12 de julio de 2004
Caso clínico nº 3. Mujer con fiebre resistente de 10 meses de evolución y subictericia.
Mujer de 46 años atendida a petición del Servicio de Cirugía General para estudio de un síndrome febril. Destacaban entre sus antecedentes personales: Estaba casada, con un hijo sano. Vivía en medio rural y tenía contacto ocasional con animales. No consumía productos alimenticios sin control sanitario. Diabetes mellitus insulin-dependiente de 10 años de evolución y aceptable control metabólico. Coledocolitiasis intervenida de forma electiva cuatro años antes. Estenosis del árbol biliar postquirúrgica, con varios episodios de colangitis sin documentación microbiológica. La estenosis y los episodios de colangitis se resolvieron finalmente 19 meses antes mediante la colocación de una endoprotesis biliar por vía transparietal. Depresión reactiva de intensidad moderada coincidiendo con la menopausia.
Motivo de la interconsulta: Diez meses antes del actual ingreso presentó un episodio febril, sin focalidad que se limitó con tratamiento antimicrobiano, y que estuvo relacionado temporalmente con una manipulación dental. Desde entonces tenía episodios febriles de iguales características, con una periodicidad casi mensual y refería que eran diferentes a los episodios de fiebre secundarios a las colangitis que sufrió antes de la colocación de la endoprótesis, episodios que se acompañaban de tiritona intensa, dolor en hipocondrio derecho, coluria, acolia e ictericia leve. Cinco meses antes de su ingreso, y en relación con estos episodios febriles, fue diagnosticada de brucelosis, al detectarse una serología positiva para Brucella spp (aglutinación en tubo a título 1/80). Fue tratada con tetraciclinas y estreptomicina. La estreptomicina se retiró por parestesias en manos y lengua, se añadió rifampicina, que también fue retirada, esta vez por colestasis. A pesar del tratamiento la paciente continuó con episodios de fiebre intermitente, hasta su ingreso en nuestro hospital.
Exploración física: Malnutrida, de 39 kg de peso, con aceptable estado general, ictericia cutaneo-mucosa moderada y hepatomegalia de 2 cm homogénea e indolora. El resto de la exploración física era normal; se encontraba afebril. Durante el ingreso presentó de nuevo fiebre y se añadió dolor lumbar.
Pruebas complementarias: Hemograma normal. VSG : 89. Función renal normal. Bioquímica hepática: AST 134, ALT 150 IU/L, FA 3194 IU/L, GGT 2410 IU/L, bilirrubina total 4.4 mg/dL y bilirrubina directa 3.3 mg/dL. Colinesterasa y estudio de coagulación normales. Análisis elemental de orina: indicios de bilirrubina, resto normal. Hemocultivos al ingreso (incluido incubación prolongada para Brucella spp) negativos, urocultivos negativos, serología para Brucella spp (Rosa de bengala e IFI) negativa. Radiografía simple de abdomen con aerobilia y protesis biliar radio-opaca. ECG y radiografía de tórax y de columna lumbar normales.
En los hemocultivos del acceso febril se aisló Pseudomonas aeruginosa. En una gammagrafía ósea con Tc-99 se detectó hipercaptación en el cuerpo vertebral de L3 y L4.
Con el diagnóstico de colangitis bacteriémica por P. aeruginosa, asociada a endopróteis biliar y complicada con espondilodiscitis lumbar, se realizó una colangiografía transparietal para drenaje biliar percutáneo, obteniendo un débito de 400 ml/dia de bilis y desapareciendo la fiebre. Posteriormente reapareció la fiebre, por lo que fue intervenida. Se comprobó la infección de la prótesis y la obstrucción parcial de su luz por pus y barro biliar. Se retiró la prótesis y se realizó una anastomosis biliar con un asa intestinal desfuncionalizada. En los cultivos obtenidos durante el acto quirúrgico se aisló P.aeruginosa y Enterococcus faecalis. Ha realizado tratamiento antimicrobiano por via parenteral con ticarcilina durante 6 semanas combinada con amikacina las dos primeras semanas. Tras la intervención la evolución ha sido favorable, con desaparición de la fiebre y de la lumbalgia, negativzación de los hemocultivos, normalización de los parámetros inflamatorios, mejoría de la colostasis disociada y aparición de signos esclerosis reactiva en los cuerpos vertebrales L3-L4.
Comentarios:
El principal valor de este caso es que en los pacientes febriles con antecedente de cirugía previa, más aún si son portadores de prótesis, la infección relacionada con la cirugía debe ser siempre incluida en el diagnóstico diferencial del sindrome febril.
Al mismo tiempo el caso ejemplariza de la limitación de la serología de la brucelosis en particular, pero extensible a la serología en general, en el diagnóstico de la enfermedades infecciosas.
Una segunda enseñanza de este caso, terapeútica, es que en las infecciones de prótesis casi siempre es necesario retirarlas para alcanzar la curación.