Biblioteca: Casos clínicos cerrados
Caso clínico nº 4. Varón infectado por el VIH con bacteriemia por Staphylococcus aureus y tumefacción retrofaríngea
Varón de 29 años de edad, ADVP desde 1983 y activo en la actualidad. Marinero, con frecuentes viajes a Africa. Hepatitis en 1985. VHC positivo. Gonococia. Paludismo con fracaso renal agudo en 1989. Diagnosticado de infección VIH en 1989, actualmente grupo C3 con 18/mm3 linfocitos CD4 en la última determinación. En tratamiento en aquel momento con trimetroprin, sulfametoxazol, AZT y DDI.
Enfermedad actual: Ingresó por cuadro de 3 dias de evolución de fiebre elevada, intensa odinofagia y aumento del perímetro del cuello. Refería dificultad para la deglución desde un mes antes.
Exploración física: Temperatura 38ºC. Mal estado general. Trismus. Muguet orofaríngeo. Aumento del perímetro del cuello de forma difusa, presentando una consistencia y temperatura aumentadas, doloroso a la palpación, no fluctuante. No se palpaban adenopatías. Auscultación con corazón rítmico a 120 lpm y sin soplos, buen murmullo vesicular. No estertores. Abdomen blando, sin masas ni visceromegalias.
Pruebas complementarias: 10,3 g de Hb, 2700 leucocitos (61% de granulocitos, 19% de linfocitos), 106000 plaquetas. VSG 116. Gasometría: pH 7,4, pCO2 32, pO2 44,8, HCO3 20. Bioquímica: urea 51, glucosa 121, LDH 598, CPK 382. Resto de los parámetros bioquímicos habituales normales. Baciloscopia de esputo negativa. Sedimento urinario con frecuentes cilindros hialinos e hialino-leucocitarios, 20-30 leuc/campo, 1-2 hematíes/campo. Hemocultivos con crecimiento de Staphylococcus aureus. Radiografía de tórax sin alteraciones valorables. Radiografía lateral de cuello con aumento del espacio retrofaríngeo y reducción de la luz traqueal. TC craneal sin alteraciones. Ecocardiograma sin evidencia de endocarditis. TC cervical al ingreso: aumento de densidad con obliteración de los distintos compartimentos cervicales (retrofaríngeo, parafaringeo, carotídeo) que hacía dificil individualizar las distintas estructuras en ellos contenidos así como delimitar los límites de los mismos, hallazgos compatibles con celulitis difusa. A nivel del espacio retrofaríngeo, éste se visualiza muy aumentado de tamaño y con densidad disminuída, desplazando anteriormente la luz de la oro e hipofaringe. Existía además reducción de la luz traqueal.
Evolución clínica: Al ingreso se instauró tratamiento antibiótico empírico con imipenen, sustituyéndose -tras recibirse resultados de hemocultivos- por cloxacilina y clindamicina. Los dias posteriores inmediatos al ingreso la situación clínica del paciente se agravó, con disminución del nivel de conciencia, aparición de mínimo estridor y en nueva radiogrfía lateral de cuello se observó un aumento apreciable del espacio retrofaríngeo respecto a la anterior. Se realizó un nuevo TC de cuello (dia 4) que puso de manifiesto una glándula tiroides marcadamente aumentada de tamaño con alteración de su morfología e hipodensa. Los contornos de la lesión parecían encontrarse bien definidos y estaban provocando compresión transversal de la tráquea en la región subglótica. Los lóbulos superiores se introducían por detrás de la laringe desplazando a ésta anteriormente. Existían múltiples pequeñas adenopatías en ambos lados del cuello así como aumento de densidad de la grasa en los distintos cortes realizados, con pérdida de dichos planos grasos en relación con proceso inflamatorio difuso.
Se practicó una punción aspiración con aguja fina del tiroides que dió salida a un material purulento, creciendo en el cultivo Staphylococcus aureus.
Los días siguientes el paciente evolucionó aparentemente de forma favorable, desapareciendo la fiebre y mejorando su nivel de conciencia, pero el día 12º de forma brusca sufre cuadro de agitación y fallece.
Diagnóstico final: "Tiroiditis supurada por Staphylococcus aureus en paciente con infección por VIH".
Comentarios: La tiroiditis supurada es una entidad infrecuente, invocándose como causas posibles de su rareza la rica vascularización y el amplio drenaje linfático de la glándula tiroidea, el elevado contenido en iodo, que ejercería un posible papel desfavorable para el crecimiento bacteriano y por último la presencia de una cápsula que protegería al tiroides de infecciones provenientes de estructuras locales. En los ADVP, a pesar de que las bacteriemias por Staphylococcus aureus son frecuentes, sólo hemos encontrado un caso previamente descrito en la literatura de tiroiditis supurada por este germen, en ese caso asociado a endocarditis bacteriana. Con mayor frecuencia se han descrito tiroiditis supuradas por Pneumocystis carinii en pacientes VIH como parte de una infección diseminada por dicho germen. La forma de presentación clínica de nuestro paciente hace obligado el diagnóstico diferencial con otras infecciones profundas del cuello, como las localizadas en el espacio retrofaríngeo a partir de infecciones ORL y el espacio pretraqueal, a partir de una perforación esofágica fundamentalmente, y que conllevan el grave riesgo de la extensión al mediastino. Otra entidad a tener en cuenta es la llamada Angina de Ludwig, cuadro que está producido por anaerobios a partir de una infección odontogénica y que afecta a los espacios sublingual, submaxilar y submandibular ocasionando una celulitis indurada de rápida diseminación. Un rápido reconocimiento del cuadro, el drenaje quirúrgico cuando está en fase de abceso y el tratamiento antibiótico precoz son fundamentales en el pronóstico de este tipo de infecciones.