Biblioteca: Casos clínicos cerrados

Varón de 31 años de edad, bebedor de más de 80 g de etanol al día. Negaba conductas de riesgo para la infección por el VIH.

Enfermedad actual: Ingresó por cuadro de un mes de evolución de aumento progresivo del perímetro abdominal, orinas colúricas, ictericia cutáneo-mucosa, edemas maleolares y dolor en glúteo derecho.

Exploración física: Al ingreso estaba consciente y orientado, afebril, con ictericia cutáneo-mucosa. Lesiones descamativas en cara y tatuajes múltiples (realizados 10 años antes). No adenopatías. Auscultación cardiorrespiratoria normal. Abdomen con ascitis libre, no a tensión. Edemas maleolotibiales.

Pruebas complementarias: Hb 10,2 g/dL; Hco 30,9%; VCM 99,8 fl; 15.250 leucocitos con desviación izquierda; 59.000 plaquetas; bilirrubina total 5,04 mg/dL (directa 3,9 mg/dL), AST 243 UI/L, ALT 76 UI/L, GGT 178 UI/L, fosfatasa alcalina 884 UI/L. El líquido ascítico tenía características de trasudado y el cultivo fué negativo. Urocultivo negativo.

Evolución: Al tercer día de ingreso se apreció hipoventilación de hemitórax izquierdo con semiología de derrame pleural. Se realizó toracocentesis que dio líquido pleural con características bioquímicas de empiema que precisó colocación de un tubo de tórax para su drenaje. El cultivo de este líquido fué negativo. Al 4º dia de ingreso aparecieron dolor y signos inflamatorios en articulación esternoclavicular derecha. Se realizó TC de dicha articulación que puso de manifiesto un aumento de partes blandas periarticular.

Se practicó una punción aspiración articular, cultivándose Streptococcus pneumoniae, sensible a penicilina. Además, una serología frente a VIH recibida posteriormente fué positiva mediante técnicas de ELISA y Western Blot. El recuento de subpoblaciones linfocitarias fué de 412 CD4/mm³ y 1.453 CD8/mm³.

Diagnóstico final:"Artritis esternoclavicular por Streptococcus pneumoniae en paciente con cirrosis hepática e infección VIH".

Comentarios: Las infecciones por Streptococcus pneumoniae se asocian con defectos de la inmunidad humoral, principalmente estados de hipogammaglobulinemia e hipoesplenismo. La infección por el VIH en los últimos años, se ha unido a la lista de enfermedades predisponentes para infecciones neumocócicas₃, y así se estima que la incidencia de neumonía neumocócica es 20 veces superior en pacientes con infección por el VIH que en la población sin infección por el VIH. La afectación articular por neumococo en estos pacientes ha sido descrita en casos aislados. Se estima que el mecanismo de producción de ésta es el depósito del neumococo en el líquido sinovial en el curso de una bacteriemia, siendo la neumonía el foco inicial en la mayoría de las ocasiones. En el caso comentado, si bien no se ha podido aislar el neumococo en hemocultivo ni en líquido pleural, puede asumirse razonablemente la existencia de una neumonía neumocócica con bacteriemia y posterior foco séptico metastásico en articulación esternoclavicular. Varios son los factores predisponentes que el paciente descrito presenta para una infección invasiva por neumococo: el alcoholismo, la hepatopatía crónica y la infección por el VIH. En este caso la presencia de artritis neumocócica fué lo que nos indujo a buscar infeccion por el VIH en el paciente, y viene a corroborar lo ya expresado por otros autores sobre la necesidad de mantener un alto índice de sospecha ante cualquier paciente menor de 40 años con infección neumocócica, en los cuales debe excluirse formalmente la infección por VIH.