M. Casal
Director del Centro de Referencia de Micobacterias. Córdoba. España.
Aproximadamente un tercio de la población mundial está infectado por M. tuberculosis. Según las estimaciones disponibles, en 1995 se registraron unos nueve millones de casos nuevos de tuberculosis y tres millones de defunciones por esa causa.
El M. tuberculosis causa la muerte de más personas que cualquier otro agente infeccioso. Las defunciones por tuberculosis representan el 25% de toda la mortalidad evitable en los paises en desarrollo, donde se registra el 95% de los casos y el 98% de los fallecimientos causados por esta enfermedad; el 75% de estos casos se sitúa en el grupo de edad económicamente productivo (15 - 50 años).
En consecuencia, a medida que se acerca el siglo XXI, nos enfrentamos con una situación mucho más grave que la que existía a mediados de los años cincuenta. Debido a factores demográficos y socioeconómicos, a la escasa atención prestada al control de la tuberculosis en muchos paises y, por último, a la epidémia de V/H, se ha producido un gran aumento del número de casos de tuberculosis pulmonar con baciloscopia positiva, que a menudo quedan sin diagnosticar o sin tratar. Cuando los casos de tuberculosis reciben tratamiento, la prescripción incorrecta de medicamentos y el tratamiento individual deficiente dan lugar a un aumento de pacientes que eliminan bacilos resistentes.
En 1991, la Asamblea Mundial de la Salud aprobó la Resolución WHO 44.8 en la que se reconoce que la base del control de la tuberculosis es el tratamiento eficaz de los casos y recomienda que se refuercen los programas nacionales de control, introduciendo el tratamiento quimioterápico acortado y mejorando el sistema de atención del tratamiento. Desde 1992, el Programa Mundial de la OMS contra la Tuberculosis ha adoptado una nueva estrategia con miras a atender las necesidades del control de la tuberculosis en el mundo.
El control de la tuberculosis requiere una tecnología eficaz, barata, sencilla y en gran parte estandarizada, así como personal de gestión capacitado para aplicarla en gran escala en cada país. El éxito de la atención del tratamiento de los casos basada en la estrategia recomendada por la OMS, el tratamiento acortado directamente observado (DOTS), depende de la aplicación de una política con los siguientes componentes:
En todos los paises que han adoptado la estrategia DOTS, las tasas de curación (y las tasas de éxito) en los casos de tuberculosis con baciloscopia positiva superan ya el 80% en condiciones de programa. Cuando ésta estrategia se aplica durante largo tiempo en el tratamiento estándar de los casos de tuberculosis con baciloscopia positiva, tanto las fuentes de infección como la transmisión experimentan una reducción considerable.
Para el futuro, la prioridad esencial continúa siendo administrar regimenes quimioterápicos estándar de corta duración a todos los casos con baciloscopia positiva (tanto nuevos como de retratamiento). Esta prioridad requiere una inversión máxima de esfuerzos, tiempo, medicamentos y dinero en el marco del programa antituberculoso nacional, sin desviar fondos ni recursos para dar tratamiento a los casos con baciloscopia negativa y crónicos.
Conviene tener en cuenta el problema terapéutico de los enfermos de tuberculosis pulmonar que siguen teniendo una baciloscopia de esputo positiva tras cumplir el retratamiento bajo supervisión estricta, según las pautas de la OMS.Aunque estos casos representa una pequeña proporción del total de enfermos tuberculosos, no dejan de plantear un problema permanente a los responsables de los programas.
Por falta de recursos financieros, muchos paises no pueden facilitar a los enfermos toda la gama de costosos medicamentos de segunda linea que les brindan cierta esperanza de curación. Sin embargo, los paises económicamente más prósperos quizá estén en condiciones de hacerla, especialmente si han heredado un importante volumen de enfermos con tuberculosis multirresistente de una etapa anterior en la que el tratamiento se hacía de un modo desordenado y caótico. Por otra parte muchos paises carecen de información sobre el empleo correcto de medicamentos de segunda línea.
Los paises que puedan hacer frente a ese gasto, dispondrán que los medicamentos de segunda linea se distribuyan únicamente a través de un centro especializado (o de varios centros de este tipo en los paises de gran extensión), que esté estrechamente conectado con un laboratorio capaz de realizar cultivos y pruebas fiables de sensibilidad del M. tuberculosis a los medicamentos.
