V. Ausina
Servicio de Microbiología. Hospital Universitario «Germans Trias i Pujol», Departamento de Genética y Microbiología, Universidad Autónoma de Barcelona, Badalona (Barcelona)
El fenómeno de la resistencia de Mycobaeterium tuberculosis a los distintos fármacos específicos no es un acontecimiento nuevo acuñado en la era del SIDA. Se conoce, y apareció, como respuesta al «stress» infringido a las cepas sensibles desde la aparición de la quimioterapia1. Ahora bien, las epidemias de tuberculosis multirresistente (TB-MR) de trasmisión nosocomial se originaron, en condiciones epidemiológicas muy particulares, en la ciudad de Nueva York hace tan solo una década2. En estas epidemias, que luego se dieron como fenómenos más aislados, en otros países occidentales1,3-4 y también en España5-7, se afectaron fundamentalmente pacientes HIV positivos que desarrollaron formas de tuberculosis de extraordinaria gravedad y elevada mortalidad causados por cepas resistentes a isoniazida (INH) y rifampicina(RIF), que en ocasiones tenían también resistencia asociada a múltiples fármacos. La evolución de estas tuberculosis desde el diagnóstico al exitus era muy rápida (4 a 16 semanas). En el transcurso de estas epidemias muchos pacientes y personal sanitario en contacto con ellos desarrollaron conversiones tuberculínicas y los CDCs detectaron un sorprendente incremento de la frecuencia global de resistencias prirnarias (RPs), incluyendo las asociadas a INH-RIF, especialmente en la ciudad de Nueva York, aunque también en otras zonas del país8,9.
Como ha sucedido en muchas otras ocasiones, las autoridades políticas y sanitarias norteamericanas no escatimaron recursos ni medios para analizar las causas de estas epidemias y proporcionar los elementos necesarios, para combatirlas y prevenirlas10.
Esto se consiguió con muchísimo dinero, en poco tiempo. Centenares de publicaciones en revistas médicas de gran prestigio generaron una considerable inquietud en la opinión pública norteamericana, que como casi todo lo que sucede en aquel país se extendió al mundo entero y muy especialmente a Europa, sobre las consecuencias a corto y medio plazo de fenómeno que se estaba viviendo11.
Se temía que la trasmisión de estas cepas multiresistentes a la población general estuviera creando un importante reservorio de individuos infectados que podían desarrollar y expander formas de tuberculosis de díficil tratamiento. Incluso hoy, no disponemos de pautas de quimioprofilaxis de utilidad probada contra esas cepas. A pesar de que nuestro país reunía las condiciones más favorables para que, a la luz de lo descrito en los EE.UU., pudieran producirse brotes epidémicos de TB-MR (teníamos la incidencia anual más alta de casos de SIDA de Europa y la mayor prevalencia de coinfección del mundo desarrollado)12,13 es de lamentar, una vez más, que no existiera, ninguna acción coordinada de gobierno a nivel central ni autonómico para analizar seriamente el problema y tratar de evitar que algo similar sucediera en España.
Afortunadamente, aunque nadie duda hoy de la magnitud de la tragedia que durante algunos años vivió la ciudad de Nueva York y, en menor medida, otras grandes ciudades de aquel país, lo cierto es que el análisis científico de la situación respecto a las consecuencias en salud pública del probrema se hizo, nunca sabremos si por ignorancia o por oportunismo científico, rematadamente mal y con una sorprendente falta de memoria histórica.
Hoy, con la perspectiva de una década para la reflexión, podernos hacer un análisis más frío y ponderado de la realidad. No obstante, nuestra opinión actual respecto a esta problemática no dista mucho de la que, contra corriente, tuvimos ocasión de defender en pleno acmé de brotes epidémimicos de TB-MR14.Clásicamente habíamos venido considerando, aunque en la nueva situación epidemiológica de la tuberculosis en la era del SIDA esto debería haberse revisado, que existían dos tipos diferentes de resistencias de M. tuberculosis a los fármacos: las resistencias primarias (RPs) y las resistencias adquiridas o secundarias (RAs).
Las RPs son aquellas que presentan las cepas aisladas de enfermos que nunca anteriormente recibieron tratamiento con fármacos antituberculosos. El estudio continuado en el tiempo de la RPs en una cornunidad, región o país, tiene gran interés epidemiológico. Este tipo de estudios nos miden de forma muy precisa las cepas circulantes resistentes con gpacidad contagiante real existentes en una determinada zona geográfica14. Si un enfermo tuberculoso no ha recibido nunca fármacos antituberculosos y padece una enfermedad causada por bacilos resistentes a uno o varios fármacos (resistencia primaria) es que se contagió de un enfermo que eliminaba bacilos resistentes1,14.
Por el contrario, las RAs son aquellas que se generan en un enfermo por tratamientos mal realizados o planificados (generalmente monoterapias reales o encubiertas)1,4. Cuando un enfermo ha recibido a lo largo de su vida un tratamiento antituberculoso de más de un mes de duración, correcto o incorrecto, y el clínico solicita un antibiograma de la cepa aislada de ese enfermo, los resultados de ese estudio (tanto si la cepa resulta ser finalmente sensible o resistente) deben pasar a computarse - con criterios de estudio epidemiológico - en el listado de enfermos que pueden tener una RA14. De hecho, este listado incluirá siempre dos tipos diferentes de enfermos: los que sufrieron una recidiva (aquellos que vuelven a la consulta con tuberculosis tras haber abandonado previamente un tratarniento bien planificado y que, con bastante probabilidad seguirán teniendo bacilos sensibles) y los fracasos de tratamiento o retratamiento, que tendrán una tuberculosis con bacilos resistentes, generalmente a varios fármacos antituberculosos. Según que los estudios RAs incluyan más enfermos del primero o segundo grupo, la frecuencia de resistencias puede variar considerablemente. Si se tienen en cuenta estos hechos, los estudios sistemáticos de RAs pueden constituir un buen parámetro de medida sobre la idoneidad con que se realizan los tratamientos antituberculosos en una comunidad.
En muchos países occidentales, en los que por su nivel de desarrollo económico se dispuso siempre de fármacos de primera línea para tratar la tuberculosis, durante los treinta años que precedieron de SIDA se realizaron estudios de RPs que se repitieron de forma periódica. En España no se planteó nunca, por parte de las autoridades sanitarias, la necesidad de disponer de estos datos a nivel nacional o zonas territoriales representativas del mismo. Los datos sobre RPs que disponelnos de esa época14-19 se debieron a iniciativas personales de determinados profesionales y, en general, aunque en algunos casos se trata de estudios que se continuaron en el tiempo, corresponden a enfermos asistidos en hospitales concretos. Los datos de los estudios internacionales, y con las limitaciones comentadas también de los nacionales, nos permitieron comprobar que la frecuencia de RPs se mantuvo más o menos estable, con una tendencia lenta pero sostenida al descenso, especialmente desde la introducción de la rifampicina (RIF)1,4,14. Como corolario de la situación vivida en la época pre-SIDA es destacable lo que afirmaba Canetti en 196520: «Dado que la quimioterapia óptima de la tuberculosis producida por cepas salvajes reduce de forma drástica la frecuencia de resistencias la idea general que prevalece es que la resistencia ha pasado a la historia. Su presencia actual se ve a menudo como una especie de fantasma a punto de dispersarse». Otro hecho que pudimos comprobar y aprender de los estudios de resistencias realizados en la época pre-SIDA fue que muchas cepas con RA tenían una capacidad contagiante limitada y que, afortunadamente, no existía una relación unívoca, como en príncipo se podía esperar, entre la frecuencia de RAs y RPs en una cornunidad14. Sólo aceptando esta minusvalía contagiante de la mayoría de cepas con RA podíamos llegar a explicarnos que en determinados países, como España13, donde se realizaron durante muchos años tratamientos antituberculosos incorrectos y en los que existía un considerable número de enfermos crónicos que eliminaban cepas multiresistentes, los niveles de RPs se mantuvieran relativarnente estables o descendieran pocos años después de la introducción de la RIF.
La pandemia del SIDA, la espectacular expresividad clínica de la tuberculosis en los pacientes HIV positivos y las epidemias nosocomiales de TB-MR, generaron una situación epidemiológica nueva y de gran alarma social que, al final de la década de los ochenta, nos obligaron a plantearnos una serie de cuestiones de importada capital. En primer lugar, ¿Cómo debíamos estudiar y presentar los datos obtenidos en los estudios de RPs ante la nueva situación para que nos siguieran proporcionando información epidemiológicamente útil? y en segundo lugar, entre otras, ¿Qué poblaciones centinela estábamos obligados a vigilar y controlar de forma muy especial en esta nueva situación? En este sentido pensábamos entolces19, y seguimos pensando hoy, que el estudio y presentación de los datos de RPs globales de una comunicad (incluyendo en un mismo «saco» o «pool» los correspondientes a la población general inmunocompetente y los de pacientes HIV positivos, con grados variables de inmunodepresión), no es aconsejable14, proporciona datos de dudoso valor epidemiológico que pueden generar confusión. Un ejemplo reciente de trabajo realizado técnicamente de forma irreprochable, pero que induce a confusión y contiene errores conceptuales importantes en la manera de presentar los datos, es el publicado recientemente en JAMA por Moore et al9; en este estudio se analiza la evolución de las RPs en EE.UU. durante el período 1993-1996. Los pacientes HIV positivos, especialmente los que tienen un SIDA evolucionado, representan un colectivo «muy especial» en relación a su inmunodepresión. Lo que suceda en este colectivo de población respecto a las RPs en tuberculosis no tiene porque trascender, necesariamente, a la población general inmunocompetente. Por esta razón siempre defendimos14 que, en la época del SIDA, los estudios de RPs que se realicen en cualquier comunidad deben incluir inexcusablemente las cepas de M. tuberculosis aisladas de dos poblaciones centinela:
A) Formas de tuberculosis primaria en niños. Por tratarse de una población sin sesgos los resultados de los estudios de RPs en este grupo de población nos medirán el número de cepas circulantes resistentes con capacidad contagiante real para la población inmunocompetente y
B) Formas de tuberculosis que aparecen en casos de SIDA evolucionado (contajes bajos de CD4, cargas víricas con elevado número de copias y alteración inmunitaria importante).
Estas formas de tuberculosis, en la mayoría de casos de adquisición reciente y evolución rápida de infección a enfermedad, nos medirán el grado de cumplimiento de las medidas de aislamiento aéreo en nuestros hospitales y nos permitirán detectar brotes epidémicos de TB-MR en este colectivo. Las técnicas de epidemiología molecular pueden aportar una información complementaria muy útil en estos casos21. Puede considerarse necesario incluir en estos estudios otras poblaciones centinela (inmigrantes, indigentes, presos, etc ... ). Ahora bien, cualquiera que sean los grupos de poblaciones centinela seleccionados, los resultados de los estudios de RPs deben presentarse y analizarse individualizadamente para cada una de las poblaciones seleccionadas. Sólo así es posible evitar errores de interpretación importantes.
En los últimos años se han realizado en España diferentes estudios sobre RPs de M. tuberculosis22-43. El trabajo publicado en Rev. Clin. Esp.44, constituye un loable intento, como los anteriores, que aporta datos sobre la incidencia actual de RPs en cepas de M. tuberculosis aisladas en diez hospitales de la Comunidad de Castilla y León. Al igual que sucedía en la época que precedió al SIDA, los diferentes estudios de RPs realizados en España adolecen de importantes limitaciones. En primer lugar, no constituyen encuestas representativas de todo el país y en algunos casos ni siquiera del área de influencia de los hospitales en los que se han realizado. En general en todos estos estudios se ha utilizado el método de las proporciones de Canetti o alguna de sus variantes45, aunque no siempre se han realizado controles de calidad adecuados y el número de fármacos estudiados ha sido variable; estos hechos dificultan mucho las comparaciones. Finalmente, la mayoría de ellos aportan datos sobre un reducido número de cepas y aunque algunos ofrecen datos desglosados en relación al status HIV, no se han realizado análisis multivariados que tengan en cuentan otros factores.
Nuestro grupo ha venido realizando ininterrumpidamente estudios sobre RPs desde 1979 hasta la actualidad17,19,30. La comparación de resultados sobre evolución de las RPs realizados en la época del SIDA con respecto a los realizados en la década precedente nos permiten poder afirmar que en nuestro ambiente epidemiológico no se ha producido un incremento de las RPs en la población general HIV negativa en los últimos años (7,6% en el período 1983-87 y 3,6% en el último período estudiado 1997-98).También, como en períodos precedentes, en la población general HIV negativa, la mayoría de cepas con RP son resistentes a un solo fármaco (isoniazida - entre 4,5% y 2,5%- según el período, estreptomicina -entre el 1-3%- y son meramente anecdóticas en ambos periodos las RPs a RIF, pirazinamida -PZA- y etambutol -ETB-). Es de destacar de estos estudios que la mayoría de las cepas con RP que aislamos, ayer y hoy14,19,30, en este grupo de población no inmunodeprimida presentan resistencias de bajo nivel al fármaco (0,2 - 1 mg/L) y son catalasa-peroxidasa positivas46,49.
En general, salvo algún matiz diferencial, como puede ser la mayor frecuencia de RPs detectado por Caminero et al22 en las Palmas respecto a los realizados en la península, los resultados de los estudios de RPs realizados en la época del SIDA en España22,24, no difieren de forma significativa de los que acabamos de comentar referidos a Cataluña.
Como complemento de estos datos, es de interés añadir algunos resultados recientes de nuestro grupo sobre RPs en cepas de M. tuberculosis aisladas de niños en formas de tuberculosis primaria y de pacientes con SIDA evolucionado. Los resultados del estudio de las RPs en niños realizado durante el período 1989-96, nos indican que (al menos en nuestro ámbito de estudio) no ha aumentado el número de cepas circulantes resistentes con capacidad de contagio real para la población inmunocompetente (5,1% de cepas con RP a un solo fármaco). Por el contrario, en cepas procedentes de pacientes con SIDA evolucionado estudiadas durante el mismo período de tiempo, es decir, procedentes de pacientes con probable contagio reciente (en muchos casos intrahospitalario) no es infrecuente encontrar cepas con RPs (transmitidas) asociadas a varios fármacos, a diferencia de lo encontrado en la población adulta inmunocompetente y en niños. Además, estas cepas multirresistentes suelen presentar resistencia a INH de elevado nivel (10 mg/L) y suelen ser catalasa-peroxidasa negativas30. Se parecen más, al menos aparentemente, a las cepas con RAs aisladas de pacientes crónicos y politratados, que a las cepas con RP aisladas en población inmunocompetente o en los niños.
Llegados a este punto es obligado plantearse si las cepas multirresistentes aisladas hoy de pacientes con SIDA son iguales o difentes a nivel de alteraciones moleculares determinantes de resistencia, a las aisladas ayer y hoy de pacientes crónicos y politratados con RAs. Esta cuestión fue resuelta en un interesante estudio realizado por Heym et al49 y publicado en la revista The Lancet en 1994. En este estudio, además de descartarse, en ambos tipos de cepas, la existencia de material genético extracrosomosómico que pudiera determinar la multirresistencia, se demostró que la resistencia a múltiples fármacos aparece de forma escalonada y se debe a la presencia de mutaciones en diferentes genes (KatG, InhA, rpoB, rpsL, rrs, etc, ... ). Además, las mutaciones cromosómicas detectadas fueron las mismas en las cepas aisladas de pacientes con SIDA y de crónicos con RAs. Así pues, todos los hechos conocidos nos indican que cepas de similares características y alteraciones cromosómicas a las detectadas actualmente en casos de TB-MR en pacientes con SIDA, existían ya desde los inicios de la quimioterapia antituberculosa. No obstante, incluso en plena época sanatorial, los brotes de TB-MR fueron anecdóticos y descritos como auténticas curiosidades en la literatura científica. Aunque no es un hecho que puede confirmarse hoy, todo induce a creer que los escasos brotes de TB-MR descritos en la época preSIDA se debieron a cepas con bajo nivel de resistencia a INH, con resistencia asociada a otros fármacos y catalasa-peroxidasa positivas. Las cepas de estas características, que suelen tener una virulencia no menguada, suelen presentar mutaciones en el gen Inh A47.
Existen importantes argumentos de tipo epidemiológico, que apoyan la tesis de la escasa trasmisibilidad en población inmunocompetente de las cepas altamente resistente a INH, con resistencia asociada a otros fármacos y catalasa-peroxidasa negativas47,48. Por un lado, las cepas con estas características no se detectaron nunca en los múltiples estudios de Rp, realizados en el mundo durante el cuarto de siglo que precedió a la pandemia del SIDA. Además, sabemos hoy, que estas cepas presentan mutaciones, inserciones o delecciones del gen Kat G, cuyo producto la actividad catalásica-peroxidásica cumple una doble función. Por un lado, es responsable de la conversión de la INH en un derivado activo y por otro, está implicada en el metabolismo oxidativo y es necesaria para vencer el «stress» que supone para la micobacteria la persistencia intracelular48. Esta minusvalia biológica49,50 impide la posibilidad de persistencia intracelular y la génesis de una tuberculosis de reactivación endógena en la población inmunocompetente14. La presencia de mutaciones en la región intergénica oxyR - ahpC se traduce en una sobreexpresión del gen ahpC, naturalmente inactivo en M. tuberculosis y que codifica la alquil hidroxi-peróxido reductasa, la cual determina un efecto detoxificante compensatorio51 al que realizaría la catalasaperoxidasa en las bacilos tuberculosos con alto nivel de resistencia a INH48. La sobreexpresión de ahp C podía explicar la supervivencia intracelular de los bacilos con actividad catalásica menguada y alta resistencia a INH, pero no le restituiría su virulencia original, tal como se ha visto en modelos de infección murina.
En la actualidad estamos en condiciones de poder afirmar que la mayoría de brotes de TB-MR que se dieron en pacientes con SIDA evolucionado en EE.UU. y otros países occidentales se debieron a cepas con elevado nivel de resistencia a INH y catalasa-peroxidasa negativas14,49,52. Aunque es un hecho bien conocido que estas cepas son capaces de dar lugar a formas de tuberculosis de rápida progresión en estos enfermos2,3, por las razones arriba comentadas, las cepas con estas características no van a difundirse ni repercutir negativamente a nivel comunitario. A esta categoría pertenecen también las cepas que han dado lugar a la mayoría de brotes epidémicos en pacientes con SIDA en España.
Aunque estos hechos resultan en parte tranquilizadores, no es menos cierto que la particular situación epidemiológica en torno a los pacientes con SIDA y tuberculosis que se vivió en la ciudad de Nueva York, favoreció también que se generaran cepas de M. tuberculosis resistentes con mayores opciones de transmisibilidad a nivel comunitario. Una de las clonas generadas en esta nueva situación y de las mejor estudiadas a nivel molecular y de su difusión, ha sido la denominada W52. Esta clona se generó en esa ciudad a finales de la década de los ochenta. Cepas de esta clona, con idéntico perfil de RFLP (17 copias de IS6110), afectaron a un número muy elevado de enfermos en la ciudad y después se extendieron por diferentes estados de la Unión (Florida, Nevada, Georgia, Colorado, etc ... ). AI menos una cepa perteneciente a esta clona se ha aislado también de un paciente ingresado en un hospital de París. Originariamente estas cepas tenían una resistencia de bajo nivel a INH, eran catalasa-peroxidasa positivas y presentaban resistencia asociada a RIF, SM y ETB. En su evolución, algunas se hicieron resistentes también a etionamida y Kanamicina primero y a capreomicina y ciproflaxacino después. No cabe duda que las cepas de estas característlcas tienen una capacidad de difusión real sobre la población inmunocompetente. Agerton et al53 han descrito recientemente la transmisión nosocomial de una cepa perteneciente a esta clona a adultos inmunocompetentes a través de un broncofibroscopio inadecuadamente desinfectado.
Aunque la situación respecto a las resistencias en tuberculosis es conocida y analizada actualmente. con mayor o menor acierto, en los países industrializados, hasta hace bien pocos años existía un profundo desconocimiento de la situación en los países en vías de desarrollo. Por este motivo la OMS y la UICTR diseñaron un programa para la vigilancia de la situación a nivel mundial con dos objetivos: estimar la prevalencia de resistencias a RIF, INH, SM Y ETB y estudiar la correlación entre resistencias y políticas de tratamiento antituberculoso. La metodología del estudio comportaba seleccionar muestras representativas de cada área de estudio, establecer métodos de recogida de información estandarizados y orientados a distinguir claramente las RPs de las RAs y a la creación de una red supranacional de laboratorios de referencia para realizar controles de las pruebas de susceptibilidad in vitro garantizando así su comparabílidad. Durante la primera fase del estudio, de cuyos resultados ya se dispone, participaron 35 países pertenecientes a 5 continentes que representaban a un 20% de la población mundial y se estudió la susceptibilidad in vitro a 50.000 cepas de M. tuberculosis. El análisis de los resultados obtenidos son preocupantes4, a juicio de los organismos internacionales promotores, tanto por la situación existente en algunos países en cuanto a nivel de RPs y RAs, como por la posibilidad de difusión de cepas resistentes - favorecida por el incremento del comercio internacional, la emigración y el turismo a otros países. La frecuencia de RPs a cualquier fármaco en este estudio osciló entre un rango del 3% (República Checa) al 41 % (República Dominicana) y el de multirresistencia primaria del 0% (Kenia) al 14,4% (Lituania). No menos alarmantes son los resultados de RAs globales a cualquier fármaco que oscilan en rangos de 5,3% (Nueva Zelanda) a 100% (Ivanovo, Rusia) o los de multirresistencias adquiridas de 0% (Kenia) a 54,4% (Lituania).
La situación epidemiológica de la tuberculosis en España exigiría, hoy más que nunca, institucionalizar esfuerzos encaminados a consensuar procedimientos de actuación ya seguir prospectivamente la evolución de las resistencias de M. tuberculosis. Éste último aspecto comportaría, tomando como modelo el estudio supraracional OMS/UICTR comentado, crear una red de laboratorios de referencia que permitieran estudiar de forma continuada en el tiempo las RPs y RAs9 de muestras de población representativas de todo el territorio nacional. En este contexto sería inexcusable que estos laboratorios realizarán controles de calidad uniformes y periódicos de las pruebas de susceptibilidad in vitro con el fin de poder garantizar la compatibilidad de resultados. También sería necesario asegurar métodos están dar de recogida de información de los pacientes con el fin de poder distinguir, sin ambigüedades, el tipo de resistencia, primaria o adquirida, que presenten.
