Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
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Guía de Práctica Clínica SAEI sobre el manejo de la infección crónica por VHC en pacientes infectados por VIH.

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Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI)

Coordinadores:

Panel de expertos:

Agradecimientos:

Agradecemos al Dr. Jerónimo Pachón Díaz la revisión crítica de este documento.

1. Introducción

El incremento de la supervivencia de los pacientes infectados por el VIH ha permitido que la coinfección por VHC se convierta en una de las principales causas de morbilidad y mortalidad. En Andalucía (España) el 44% de los pacientes incluidos en un estudio de prevalencia (periodo 1999-2001) tenían una hepatopatía crónica y la causa mas importante (88%) era la infección crónica por VHC (1). Muchos de estos pacientes se encontraban con cargas virales de VIH negativas (47.5%).

En los últimos años se han elaborado numerosos documentos de consenso sobre el manejo de esta coinfección, tanto a nivel nacional como internacional (2-5). Todos estos documentos han contribuido a clarificar diferentes aspectos de esta entidad pero no han culminado en la elaboración de una Guía de Practica Clínica (GPC) que permita combinar la mejor evidencia científica con la maestría propia de la práctica clínica diaria. Con el objetivo de dar soporte a esta demanda clínica, la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI) ha promovido la elaboración de esta GPC siguiendo las recomendaciones internacionales para la elaboración de documentos de consenso (6). La GPC se centra en el manejo global de la coinfección por VHC y VIH, con especial atención al paciente con hepatopatía crónica, esté indicado o no el tratamiento de la infección VHC. Los tópicos tratados fueron establecidos por los coordinadores del documento y propuestos para su desarrollo a un experto en el tema. Cada propuesta fue discutida en una reunión de un día celebrada el 8 de Abril de 2003. Posteriormente los coordinadores elaboraron un primer borrador que estuvo disponible en la web de SAEI (http://saei.org) durante un tiempo suficiente para que los socios propusieran todo tipo de modificaciones. Finalmente fue presentado en la reunión plenaria de SAEI celebrada el 21 de Junio del 2003 donde se discutió en una reunión de una mañana. Con todas las modificaciones sugeridas en esta reunión los coordinadores elaboraron el documento final que fue presentado de nuevo en la web de SAEI (http://saei.org) antes de ser aprobado definitivamente.

2. Definición

El concepto de infección crónica por VHC es virológico y consiste en la persistencia de RNA de VHC en el suero de los pacientes durante más de 6 meses (3). No se puede identificar infección crónica por VHC con hepatitis crónica. Este documento se centra en la infección crónica por VHC en pacientes infectados por el VIH.

3. Diagnóstico de la infección crónica por VHC en el paciente infectado por VIH

3.1. Diagnóstico de la infección por VHC

En todo paciente infectado por VIH se debe investigar la infección por VHC (AIII) (7). Los pacientes con prácticas activas de alto riesgo para contraer la infección VHC (fundamentalmente ADVP) que sean negativos para VHC, deben revisarse anualmente (CIII) (7). El screening debe hacerse mediante detección de anticuerpos en suero por enzimoinmunoensayo (EIA). La excelente especificidad de los EIA en el paciente coinfectado no justifica el empleo de la confirmación mediante inmunoblot (AIII) (3,8).

Los resultados positivos se deben estudiar posteriormente mediante una técnica molecular "sensible" (cualitativa) para determinar ARN-VHC (Reacción en Cadena de la Polimerasa -PCR-, ó Amplificación Mediada por la Transcripción-TMA-) (AIII). Es preferible utilizar técnicas cualitativas porque son más sensibles que las cuantitativas. Un resultado positivo indica infección activa por el VHC y uno negativo la excluye (8). Todo paciente VIH con signos de lesión o daño hepático sin causa conocida debe ser sometido a la determinación de ARN-VHC incluso en ausencia de anticuerpos anti-VHC (CIII). De este modo se diagnosticará la hepatitis crónica C seronegativa (para lo cual deben existir al menos dos determinaciones positivas con al menos seis meses de diferencia) (9).

Ni el genotipo (1 a 6) ni la carga viral de VHC están relacionados con la severidad de la lesión hepática ni con la fibrosis (AI) (8). Sólo tiene sentido realizarlos para planificar el tratamiento y monitorizar la respuesta al tratamiento. No se considera necesario establecer el subtipo ni tampoco está establecida la utilidad clínica de los test genotípicos de resistencia a los antivirales (secuenciación de la Región Determinante de la Sensibilidad a Interferón -ISDR-, estudio de cuasiespecies virales).

3.2 Diagnóstico de la lesión hepática

Las manifestaciones clínicas son inespecíficas hasta que existe un deterioro muy importante de la función hepática (10). Es recomendable determinar la ALT de forma seriada, aunque no existe relación entre su valor cuantitativo y la severidad de los hallazgos histopatológicos observados en la biopsia hepática (11). No se recomienda utilizar los métodos bioquímicos (cociente AST/ALT, plaquetas, bilirrubina total, protrombrina, albúmina, colesterol) ni las técnicas de imagen para predecir el grado de fibrosis (12,13). Tampoco se recomienda utilizar los índices basados en diversos marcadores hasta que sean correctamente validados, especialmente en el paciente coinfectado con VIH (14,15).

La biopsia hepática es la prueba diagnóstica recomendada para conocer el grado de fibrosis hepática (3,4,16-20). Recomendamos, si no hay contraindicaciones, la realización de una biopsia hepática en todos los pacientes coinfectados que fueran subsidiarios de tratamiento, fundamentalmente en aquellos que presentan una genotipo 1 ó 4 (BIII). Los pacientes con genotipos 2 y 3, dada su mejor respuesta al tratamiento, se podrían tratar directamente sin biopsia (AIII). Nunca se debe dejar de tratar a un paciente por no disponer de una biopsia hepática (BIII). En los pacientes en los que no se indica tratamiento por tener escasa fibrosis (F0, F1 de la clasificación METAVIR) recomendamos repetir la biopsia a los tres años (CIII)

Existen varias clasificaciones de la lesión histológica. En la tabla 1 se expone la clásica clasificación de Knodell (21,22). Actualmente la mayoría de los clínicos utilizan la clasificación del The French METAVIR Cooperative Study Group (23,24), que tiene en cuenta no sólo el "índice de actividad histológica" sino también el grado de fibrosis (Tabla 2). Las recomendaciones terapéuticas de este documento se basan en esta clasificación.

Tabla 1. Índice de Actividad Histológica (HAI): Puntuación Numérica de la Biopsia Hepática .

I. Necrosis periportal en puente

Pto

II. Degeneración intralobular y necrosis focal (1)

Pto

III. Inflamación portal

Pto

IV. Fibrosis

Pto

A. Ninguna

0

A. Ninguna

0

A. Sin inflamación portal

0

A. Sin fibrosis

0

B. Leve necrosis progresiva

1

B. Leve (cuerpos acidófilos, degeneración en balón y/o necrosis focal en <1/3 de los lóbulos o nódulos)1

1

B. Leve (pocas células inflamatorias en <1/3 de los tractos portales)

1

B. Expansión fibrosa portal

1

C. Moderada necrosis progresiva (afecta a menos del 50% de la circunferencia de la mayoría de los tractos portales)

3

C. Moderada (afectación de 1/3 ó 2/3 de los lóbulos o nódulos)

3

C. Moderada (aumento de células inflamatorias en 1/3 ó 2/3 de los tractos portales)

3

C. Fibrosis en puente (unión porto-portal o porto-central)

3

D. Intensa necrosis progresiva (afecta a más del 50% de la circunferencia de la mayoría de los tractos portales)

4

D. Intensa (afectación de >2/3 de los lóbulos o nódulos)

4

D. Intensa (denso infiltrado de células inflamatorias en >2/3 de los tractos portales)

4

D. Cirrosis2

4

E. Moderada necrosis progresiva más necrosis en puente3

5

F. Intensa necrosis progresiva más necrosis en puente3

6

G. Necrosis multilobular4

 10
NOTA. La puntuación HAI es una puntuación combinada de necrosis, inflamación y fibrosis.
  1. Degeneración: cuerpos acidófilos en balón. Necrosis focal: focos aislados de necrosis hepatocelular.
  2. Pérdida de arquitectura lobular hepática normal con tabiques fibrosos que separan y circundan los nódulos.
  3. Necrosis en puente se define como 2 puentes en la muestra de biopsia hepática sin distinción entre la unión porto-portal y porto-central.
  4. Dos o más lóbulos contiguos con necrosis panlobular.
Tabla 2. El Sistema METAVIR

Algoritmo para la Evaluación de Actividad Histológica

Necrosis Progresiva

+
Necrosis Lobular
=
Puntuación de Actividad Histológica
0 (ninguna)
 +
0 (ninguna o leve)
 =
0 (ninguna)

0

1 (moderada)
1 (leve)
0
2 (grave)
2 (moderada)

1 (leve)

0,1
1

1

2
2
2 (moderada)
0,1
2

2

2
3 (grave)

3 (grave)

0,1,2

3

Puntuación de Fibrosis

Puntuación

Descripción

0

Sin fibrosis

1

Ampliación del tracto portal pero sin formación de tabiques

2

Ampliación del tracto portal con rara formación de tabiques

3

Numerosos tabiques sin cirrosis

4

Cirrosis

3.3 Evaluación de los factores de riesgo de progresión a cirrosis en el paciente coinfectado por VHC/VIH

La coinfección por el VIH acelera la progresión a cirrosis, el desarrollo de hepatocarcinoma y reduce la supervivencia (BII) (25-30), incluso en pacientes que reciben tratamiento antirretroviral (AII) (24,28). El pronóstico de estos enfermos empeora con el grado de inmunosupresión (CD4 <200/m L) (BII) (28). Por tanto estos pacientes deben recibir el tratamiento antirretroviral indicado para evitar el deterioro inmunológico. Es recomendable investigar otros factores de progresión a fibrosis para proporcionar al paciente un pronóstico correcto. Hay que hacer especial hincapié en los factores que son controlables:
  1. Consumo de alcohol: El riesgo de progresión a cirrosis es mayor en pacientes que ingieren más de 50 g de alcohol/día ó 260 g de alcohol/semana (AII), anticipando en 10 años la evolución a cirrosis (27,28). Este factor se suma a la inmunodepresión severa por el VIH (CD4 < 200/m L) (BII) (28). Hay que recomendar a los pacientes que se abstengan de consumir alcohol.
  2. Tiempo de infección por el VHC : El riesgo de progresión a fibrosis depende de la duración de la infección por VHC (BII) (32). Este aspectos debe ser investigado en la historia clínica.
  3. Esteatosis hepática: La existencia de esteatosis hepática de cualquier etiología (fármacos, alcohol, obesidad, diabetes) aumenta la progresión a fibrosis (BII) (33,34). Esta valiosa información puede obtenerse si se realiza una biopsia hepática.
  4. Edad y vía de contagio de la infección VHC: La progresión es más rápida en pacientes infectados por transfusiones (CIII) (35) y en pacientes que se contagian después de los 20 años (BII) (36,37).
  5. Genotipo VHC: Existen algunas evidencias de que la infección por genotipo 1 tiene peor pronostico (CII) (38,39).
  6. Grado de viremia inicial: También existen algunas evidencias de un peor pronóstico de los pacientes con cargas virales de VHC altas (> 2 millones copias/ml) (BIII). Así mismo se ha relacionado con una peor respuesta al tratamiento (29,40).
  7. Drogadicción activa: En estos pacientes la eficacia del tratamiento es menor, no solo por falta de adherencia sino por una alteración de la inmunidad celular (BII) (41). No se recomienda tratar de la infección crónica por VHC a los adictos activos.
  8. Otros factore: Existe una progresión más rápida en varones (BII) (32), en pacientes de raza negra (BII) (32), en pacientes con un índice de masa corporal superior a 30 (BIII) (37).

3.4 Diagnóstico de las manifestaciones extrahepáticas del VHC en el paciente infectado por VIH

El 39% de los pacientes coinfectados tienen manifestaciones extrahepáticas de infección por VHC. La infección por el VHC se asocia a crioglobulinemia mixta, síndrome de Sjögren, glomerulonefritis membranoproliferativa, linfoma no Hodgkin de estirpe B, liquen plano y porfiria cutánea tarda (42-45).

La presencia de crioglobulinas se relaciona con peor pronóstico (cirrosis, hepatocarcinoma), glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I, vasculitis y linfoma no Hodgkin (LNH) de células B (43,44). Su determinación es obligada en enfermos coinfectados que presenten manifestaciones clínicas de vasculitis de pequeño o mediano vaso (44-50) (AII) (Tabla 3). En ausencia de manifestaciones clínicas no está justificada la determinación rutinaria de crioglobulinas. Las exploraciones complementarias indicadas en los pacientes con sospecha de vasculitis están indicadas en la Tabla 4.

Los LNH más frecuentes son el linfoma B difuso de células grandes (pacientes muy inmunodeprimidos) y el linfoma tipo Burkitt (sin relación con el nivel de inmunodepresión). El LNH sistémico habitualmente se presenta en estadios avanzados y con frecuente afectación extraganglionar (44-48). El diagnóstico es histológico y requiere la biopsia de tejido (AI).

El protocolo diagnóstico de la glomerulonefritis membranoproliferativa en enfermos coinfectados se debe iniciar tras la confirmación de proteinuria (mayor de 150 mg/día) y/o incremento de la concentración sérica de creatinina (49) (AIII) (Tabla 5).

Los criterios diagnósticos que deben aplicarse cuando se sospeche un síndrome de Sjögren están detallados en la Tabla 6 (50,51) (AI).

El liquen plano debe sospecharse ante la presencia de pápulas eritematosas o violáceas, de techo plano, y de bordes poligonales (Figura 1). Puede observarse en su superficie una imagen reticular o punctata, blanquecina, denominada estrías de Wickham. Usualmente se presentan sobre las extremidades, de modo simétrico, con mayor tendencia a la afectación de flexuras. El tronco, cuello, mucosa oral o genital son lugares menos frecuentes. Puede realizarse un diagnóstico clínico. La biopsia rara vez es necesaria (50,51)(AIII).

La porfiria cutánea tarda debe sospecharse ante un cuadro clínico compatible (fragilidad cutánea, vesículas y bullas hemorrágicas; con el tiempo aparece hiperpigmentación en algunas áreas, despigmentación en otras, hirsutismo y una apariencia esclerodermiforme de la piel) (52-55). El diagnóstico debe realizarse mediante determinación de porfirinas urinarias (porfirinas totales, uro y coproporfirinas) y de sus precursores (ácido delta-amino-levulínico y porfobilinógeno) (56-61) (AIII).

Tabla 3. Manifestaciones clínicas de vasculitis que deben ser investigadas en los pacientes coinfectados con sospecha de crioglobulinemia mixta (44-50) (AII)

Manifestaciones frecuentes

· Generales: artralgias/artritis, mialgias, astenia.

· Cutáneas: púrpura, úlceras, gangrena/isquemia digital, fenómeno de Raynaud, acrocianosis, livedo reticularis.

· Renales: insuficiencia renal, síndrome nefrótico, síndrome nefrítico

· Neurológicas: mononeuritis múltiple, polineuritis mixta, polineuritis sensitiva pura, afectación de pares craneales.

Manifestaciones infrecuentes

· Gastrointestinales: hemorragia digestiva, abdomen agudo.

· Pulmonares: hemoptisis, disnea.

· Neurológicas centrales: encefalopatía difusa, isquemia/necrosis focal.

Tabla 4. Exploraciones complementarias indicadas para el estudio de vasculitis en pacientes coinfectados(44-50) (AII)

Hemograma y fórmula leucocitaria, estudio sistemático de coagulación, bioquímica general (glucemia, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro, AST, ALT, gammaGT, fosfatasa alcalina, LDH, bilirrubina total y directa) y estudio elemental de orina.

Serología vírica: hepatitis B (además de los parámetros relacionados con la infección por VHC).

Estudios inmunológicos:

  • Crioglobulinas (criocrito y tipo), factor reumatoide y fracciones del complemento C3 y C4, así como CH50.
  • De modo optativo, en función de la sospecha de otras entidades clínicas que pudieran asociarse con crioglobulinemia, se solicitarán anticuerpos antinucleares, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, inmunoelectroforesis en sangre y orina.

Otras exploraciones:

  • Electrocardiograma
  • Radiografía de tórax
  • En función del órgano afecto, estarán indicadas las siguientes exploraciones:
    • Afectación hepática: Ecografía hepática y, dependiendo de otros hallazgos, biopsia hepática.
    • Afectación renal (ver tabla 3).
    • Afectación cutánea: biopsia de las lesiones.
    • Afectación del sistema nervioso periférico: estudio electrofisiológico (electromiograma y velocidad de conducción nerviosa) y, en caso de hallazgos patológicos, biopsia de nervio periférico.
    • Afectación hematológica (linfoma no Hodgkin de estirpe B): TAC toracoabdominal, biopsia ganglionar, aspirado de médula ósea, inmunoelectroforesis en sangre y orina.
Tabla 5. Protocolo diagnóstico de la glomerulonefritis membranoproliferativa (49) (AIII)

Historia clínica. Atención especial hacia la presencia de enfermedades concomitantes (diabetes mellitus, hipertensión arterial, colagenosis o vasculitis, neoplasias, enfermedad renal previa, litiasis renal, patología prostática, enfermedad poliquística renal) o fármacos (antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores del enzima de conversión de angiotensina, diuréticos, antibióticos, antivíricos, litio) que puedan alterar la función renal o determinar proteinuria

Valoración analítica básica:

  1. Hemograma completo y recuento leucocitario. Estudio elemental de coagulación.
  2. Bioquímica sérica: glucemia, urea, creatinina, ácido úrico, sodio, potasio, cloro, calcio, fósforo, AST, ALT, gammaGT, fosfatasa alcalina, bilirrubina total y directa, LDH, proteinograma.
  3. Estudio elemental de orina. Cuantificación de proteinuria en orina de 24 horas. Aclaramiento de creatinina.

Estudios inmunológicos:

  1. Crioglobulinas (criocrito y tipo), factor reumatoide y fracciones del complemento (C3, C4, CH50).
  2. De modo optativo, en función de la sospecha de otras entidades clínicas que pudieran asociarse con crioglobulinemia, se solicitarán anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos e inmunoelectroforesis en sangre y orina

Serología vírica: hepatitis B (además de los parámetros relacionados con la infección por VHC)

Otras exploraciones:

  1. Electrocardiograma
  2. Estudios de imagen: Radiografía de tórax, Ecografía-Doppler renal
  3. Biopsia renal
Tabla 6. Criterios diagnósticos del síndrome de Sjögren (50,51) (AI)

1. Síntomas oculares

Respuesta afirmativa a una de tres preguntas:

  • ¿Sus ojos están secos de modo persistente cada día durante más de tres meses?
  • ¿Tiene usted repetidamente sensación de tierra o arenilla en los ojos?
  • ¿Usa usted lágrimas artificiales más de tres veces al día?

2. Síntomas orales

Respuesta afirmativa a una de tres preguntas:

  • ¿Tiene usted cada día sensación de boca seca desde hace más de tres meses?
  • ¿Recuerda usted que de adulto se le hayan hinchado las glándulas salivares de modo rersistente o recurrente?
  • ¿Tiene usted que beber líquidos para tragar los alimentos secos?

3. Signos oculares

Exploración de la sequedad ocular con una prueba objetiva (por ejemplo, prueba de Schirmer menor o igual a 5 mm en 5 minutos).

4. Alteración de las glándulas salivares

La objetivación de la sequedad oral se debe confirmar con una de las dos siguientes pruebas:

  • Gammagrafía de glándulas salivares con déficit difuso de captación
  • Sialografía con alteraciones difusas ductales y acinares
  • Flujo salivar sin estimular de 1,5 ml o menos en 15 minutos

5. Datos histopatológicos (biopsia de glándulas salivares menores)

Presencia de uno o más focos de 50 células mononucleares por 4 mm2

6. Autoanticuerpos

Presencia de al menos uno de los siguientes autoanticuerpos: AntiRo, AntiLa, factor reumatoide, anticuerpos antinucleares

Se confirma que el enfermo tiene un síndrome de Sjögren si se confirman 4 de los 6 criterios anteriores

Figura 1. Lesiones características de liquen plano cutáneo y mucoso en un paciente coinfectado con VIH y VHC (Cortesía Prof. Moreno, Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Reina Sofía)
a) lesiones cutáneas b) lesiones mucosas
líquen plano cutáneo liquen plano mucoso

4. Tratamiento de la infección crónica por VHC en pacientes coinfectados con el VIH

4.1 Indicaciones de tratamiento y opciones terapéuticas

Existen razones suficientes para justificar el tratamiento de la infección por VHC en pacientes coinfectados. Entre ellas destaca la rápida evolución de la infección por VHC (40,62), con alta replicación viral (26,63-67) y gran tendencia a la fibrosis hepática (25,28,68,69), y el incremento de supervivencia de la infección por VIH en relación con el tratamiento antirretrovírico (70). En consecuencia, debe ofrecerse tratamiento a todos los pacientes infectados por el VIH con infección crónica por VHC con ALT elevada (71-73) (AIII) y buen control viro-inmunológico (4,74). En pacientes con tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) debe ofrecerse tratamiento para la hepatitis crónica por VHC a los pacientes con CD4 >350 cel/m L y carga viral de VIH de <50 copias/ml. Se desaconseja el tratamiento en pacientes con CD4 <200 cel/m L (EIII) (la respuesta al tratamiento se relaciona con el grado de inmunodepresión) y/o carga viral de VIH > 50.000 copias/ml. Entre ambos extremos es preciso individualizar la decisión. En pacientes que no reciben TARGA no debe iniciarse tratamiento con CD4 <350 cel/m L (EIII). Si la situación inmunológica y virológica del paciente lo permite, es recomendable realizar tratamiento de VHC antes de que esté indicado el tratamiento antirretrovírico para evitar la hepatotoxicidad (75). Actualmente no existen datos suficientes para recomendar tratamiento en pacientes con ALT normal aunque existen estudios en marcha para dar respuesta a esta indicación. No se consideran candidatos al tratamiento los adictos activos, los pacientes con hepatopatía descompensada o los pacientes con enfermedades psiquiátricas graves.

En pacientes coinfectados existen datos preliminares (74,76-78) que permiten recomendar las mismas pautas terapéuticas indicadas en pacientes monoinfectados (4,71,73,74,79). Por tanto recomendamos utilizar el tratamiento combinado de interferón alfa pegilado y ribavirina (AIII). El interferón pegilado es un interferón alfa recombinante conjugado con un polietilenglicol, lo que reduce la aclaración del interferón y mantiene estables las concentraciones sanguíneas durante más tiempo, permitiendo la administración semanal. Existen dos tipos de interferón pegilado de diferente peso molecular: el interferón pegilado alfa-2a (40Kd) y el interferón pegilado alfa-2b (12Kd). El peginterferón alfa-2a (Pegasys) está disponible como una solución preparada para la inyección, que precisa refrigeración y se presenta en dosis única de 180 µg/ml (independientemente del peso del paciente). Existe otra presentación de 135 µg/ml que se utiliza para reducir la dosis en caso de efectos adversos. El peginterferón alfa-2b (Peg-Intron) se presenta como polvo liofilizado para ser reconstituido (1.5 µg/kg) y debe conservarse a 25ºC. Cada caja contiene una ampolla de diluyente y dos jeringas (una para la dilución y otra para la inyección). En la Tabla 7 se indica la dosificación recomendada según el peso del paciente. Actualmente no existen suficientes evidencias para poder recomendar uno de ellos. En caso de insuficiencia renal (aclaración de creatinina <50 ml/min) está comprobada la seguridad del peginterferón alfa-2a a mitad de dosis (72). El peginterferón alfa-2a está autorizado en el tratamiento de pacientes con cirrosis hepática secundaria a infección crónica por el VHC en base a resultados de ensayos clínicos que incluyen a un 76%-79% de pacientes con cirrosis (80). En cambio no hay ensayos específicos en estos pacientes utilizando el peginterferón alfa-2b (los ensayos clínicos con peginterferón alfa-2b incluyen entre el 3% y 30% de cirróticos) (71,81).

La dosis de ribavirina recomendada dependerá del genotipo de VHC que infecta al paciente: 1000/1200 mg diarios en genotipo 1,4 y 800 mg diarios en genotipo 2,3 (AI). La dosis de ribavirina diaria debe repartirse en dos dosis administradas cada 12 horas. Cuando se indique 1000 mg se recomienda administrar 400 mg por la mañana y 600 mg por la noche. Existen estudios en marcha que exploran la posibilidad de utilizar dosis menores.

Tabla 7. Dosificación de peginterferón alfa-2b

Peso

Vial utilizable

Dosis a administrar

Volumen a administrar

< 40 kg

50 µg

50 µg

0.5 ml

40-60 kg

80 µg

64-80 µg

0.4-0.5 ml

61-75 kg

100 µg

96-100 µg

0.4-0.5 ml

75-85 kg

120 µg

120 µg

0.4 ml

> 85 kg

100+50 µg

150 µg

0.5 ml

La duración del tratamiento también depende del genotipo de VHC: 48 semanas en genotipo 1, 4 y 24 semanas en genotipo 2/3 (73) (AIII). Es recomendable realizar una determinación de ARN-VHC en la semana 12 (respuesta virológica precoz) que nos permitirá relacionar la cinética viral con la respuesta clínica. No existen datos suficientes en pacientes coinfectados para suspender el tratamiento en pacientes sin respuesta virológica precoz. También consideramos recomendable hacer una determinación ARN-VHC a las 24 semanas (4,73). En los pacientes con genotipo 2,3 nos servirá para definir la respuesta virológica al final de tratamiento (AIII). En los pacientes genotipo 1,4 nos permitirá continuar el tratamiento hasta completar las 48 semanas cuando el ARN-VHC es negativo o suspenderlo cuando es positivo (AIII). La respuesta virológica al tratamiento es mas baja en los pacientes coinfectados, aunque en todos los casos parece existir beneficio histológico (82,83). Es recomendable determinar si la respuesta viral al tratamiento es sostenida mediante una determinación de ARN-VHC a las 24 semanas de finalizar el tratamiento (AIII). Muchos pacientes coinfectados con respuesta virológica precoz no la mantienen de forma sostenida, lo que ha motivado que algunos autores estén planteando prolongar el tratamiento 6 meses más (84).

4.2 Manejo de los efectos adversos del tratamiento

La intensidad de un efecto adverso se debe establecer según la escala de la OMS. Los efectos adversos del interferón se encuentran detallados en la Tabla 8.

Tabla 8. Efectos adversos del interferón pegilado

Efectos adversos frecuentes (>10%)

Síntomas gripales (> 30%): Suele disminuir la intensidad a lo largo del tratamiento: fiebre, artralgias, debilidad muscular, mialgias, rinorrea.

Astenia: 15%.

Alteraciones psiquiátricas (>20%): más frecuentes e intensas con antecedentes psiquiátricos: irritabilidad, astenia, cambios del comportamiento, apatía, labilidad emocional, disminución de la libido, impotencia, pérdida de concentración, depresión (más frecuente en las primeras 24 semanas).

Alteraciones neurológicas (> 20%): cefalea, convulsiones en pacientes epilépticos conocidos, vértigos.

Alteraciones dermatológicas (15-25%): rash cutáneo, eczema, exantema, prurito, alopecia, fotosensibilidad, aumento de sudoración, sudoración nocturna, reacción local en el punto de punción (5-12%).

Aumento de los lípidos plasmáticos (30%): hipertrigliceridemia.

Anorexia (10-20%): pérdida de peso ³ 10% del peso inicial.

Efectos adversos ocasionales (1-10%)

Alteraciones gastrointestinales (2-5%): nauseas, diarreas, sequedad de boca, dolor abdominal, úlcera péptica.

Depresión de médula ósea: se alcanza el nadir a la semana 4 de tratamiento y se mantiene a lo largo del mismo, con recuperación temprana tras su finalización.

Anemia: menos de un 10% de pacientes presentan una hemoglobina < 10 g/dl, y en un 1% se observa descenso mayor del 20% del nivel de hemoglobina basal.

Trombocitopenia: menor de 50.000 células/m L se presenta en un 3% de los pacientes. Cuando no se consigue su control con el ajuste de dosis hay que plantear la posibilidad de una trombopenia auto inmune.

Neutropenia: la cifra de neutrófilos desciende un 21% en las primeras 24 horas de la primera dosis de PEG-IFN pero habitualmente se recuperan. En un 5% de los casos se observa neutropenia severa (< 500 células/m L). Una determinación en las 24-48 horas previas a la siguiente administración de PEG-IFN minimiza las reducciones de dosis.

Linfopenia: En pacientes coinfectados con VIH se han observado descensos próximos al 50% en la población de linfocitos T CD4+ sin modificación del porcentaje relativo entre el total de linfocitos y sin incremento acompañante de la viremia; una vez suspendido el tratamiento se recupera la cifra de linfocitos CD4+ basales.

Alteraciones tiroideas (5%): tiroiditis auto inmune (puede ser no reversible).

Alteraciones respiratoria: rinitis, sinusitis, nasofaringitis.

Alteraciones gastrointestinale: sequedad de boca, úlceras bucales.

Anticuerpos frente al IFN (1-5%): no se conoce su significado clínico y su presencia no se correlaciona con una falta de respuesta al tratamiento.

Efectos adversos poco frecuentes (<1%)

Alteraciones neurológicas: ataxia, vértigo, temblor, neuropatía periférica, disgeusia, parestesias, neuralgia del trigémino, parálisis facial, neuropatía óptica, déficit cognitivo, crisis miasténicas, síndrome hipercinético, accidentes cerebrovasculares isquémicos o hemorrágicos y coma.

Alteraciones psiquiátricas: psicosis aguda, recaída en la drogadicción, intento de autolisis, cambio de personalidad, alucinaciones, trastornos conversivos y bipolares psiquiátrica.

Alteraciones inmunológicas (en pacientes predispuestos): inducción de auto anticuerpos sin evidencia de enfermedad autoinmune, púrpura trombocitopénica autoinmune, enfermedad celíaca, miastenia gravis, enfermedad de Addison, diabetes mellitus, artritis reumatoide, vitíligo, psoriasis.

Reacciones de hipersensibilidad: angioedema, broncoespasmo o anafilaxia (obligan a retirar el tratamiento).

Trastornos hidroelectrolíticos: deshidratación, hipocalcemia.

Alteraciones hepáticas: descompensación hepática, aumento de transaminasas (ajustar dosis), esteatosis, colestasis, colangitis.

Alteraciones renales: fracaso renal agudo, síndrome nefrótico, nefritis intersticial.

Alteraciones cardiológicas: arritmias, cardiomiopatía dilatada, cardiopatía isquémica, pericarditis.

Alteraciones respiratorias: fibrosis pulmonar intersticial, neumonitis intersticial (con evolución mortal), opresión torácica, derrame pleural, bronquiolitis obliterante, tromboembolismo pulmonar.

Alteraciones gastrointestinales: colitis isquémica, pancreatitis.

Alteraciones auditivas: tinnitus, pérdida de audición.

Alteraciones visuales: retinopatía, hemorragia retiniana, pérdida aguda de visión, dolor ocular, úlcera corneal.

La mayoría son fácilmente controlables informando correctamente al paciente, premedicándolo, reduciendo la dosis o suspendiendo el interferón (efectos dosis-dependiente) (71,72,85-88). Algunos efectos adversos pueden ser controlados con otros medicamentos (Tabla 9) (41,89-93).

Tabla 9. Medicamentos indicados para el control de los efectos adversos del interferón pegilado (CIII)
Medicamentos indicados

Paracetamol, AINEs, antihistamínicos: profilaxis y tratamiento de los síntomas gripales.

Antihistamínicos: preferiblemente sin acción central como la cetirizina.

Ansiolíticos: lorazepam, oxazepam (potencial interacción con ritonavir o nelfinavir).

Antidepresivos: inhibidores de la recaptación de serotonina (paroxetina, por menor potencial anorexígeno y menos interacciones con los antirretrovirales que la sertralina).

Factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF): neutropenia. Permite recuperaciones tempranas y evita la reducción de dosis de interferón. Dosis de filgrastrim: 5 m g/kg peso (viales de 300 m g). Frecuencia: una vez por semana cuando la neutropenia es leve (1000-750 células/m L), y dos veces por semana si es moderada (£ 750 y > 500 células/m L) o severa (£ 500 células/m L). Neutropenia febril: antibioterapia, según los protocolos establecidos en cada centro.

Eritropoyetina alfa (EPO): Hemoglobina £ 10 g/dl y recuento reculocitario < 2. Administración subcutánea, comenzando con dosis de 80-100 UI/kg/3 veces por semana, y aumentándola si no se consigue mantener cifras de hemoglobina ³ 10 g/dl al reintroducir la ribavirina a la dosis inicial. Efectos adversos: HTA, convulsiones, trombosis vasculares.

Hipolipemiantes: gemfibrocilo (potencial interacción con ritonavir).

Terapia nutricional.

Es importante intentar mantener la dosis indicada de interferón pegilado para asegurar su eficacia. Sólo se debe reducir por efectos adversos no controlables de otro modo. Una vez que se ha disminuido la dosis, se puede volver a administrar la dosis inicial si la circunstancia responsable del ajuste de dosis se ha resuelto o ha mejorado. Si se tiene que suspender la administración de interferón pegilado también se debe suspender la ribavirina. Ambos fármacos se reintroducirán a la vez. La falta de administración de 4 ó más dosis consecutivas debe hacer considerar la suspensión del tratamiento. Si no se administra una dosis de interferón pegilado en el día programado se deben seguir las siguientes directrices:

Aunque no hay estudios comparativos entre ambos peginterferones, la frecuencia de abandonos es similar. En los ensayos con Peginterferón alfa-2a más ribavirina ocurrió en el 10% (72) y en los de Peginterferón alfa-2b más ribavirina ocurrió en un 13%-14% (71).

En la Tabla 10 se incluyen los criterios generales para reducir la dosis de interferón pegilado. Las Tablas 11, 12 y 13 incluyen indicaciones especificas en el caso de neutropenia, plaquetopenia e incrementos de ALT (94,95). Es difícil saber si ambos interferones pegilados son equivalentes en términos de reducción de dosis dado que no hay estudios comparativos. La Tabla 14 incluye las recomendaciones para el tratamiento con interferón pegilado en poblaciones especiales (96,97).

Tabla 10. Criterios generales de reducción de la dosis.
Leve Moderado Severo Amenazante para la vida
0 0-50% 25-75% Suspensión
Tabla 11. Ajuste de dosis en caso de disminución de recuento absoluto de neutrófilos
Neutrófilos/mm3 Ajuste de dosis
< 750 Reducción del 25-75% de la dosis
< 500 Interrumpir el tratamiento

Nota. Se debe realizar un hemograma en las 24-48 previas a la administración de una nueva dosis de interferón pegilado para valorar la necesidad de ajuste de dosis.

Tabla 12. Ajuste de dosis en caso de disminución de recuento absoluto de plaquetas
Recuento de plaquetas (células/mm3) Ajuste de dosis

< 50.000

Reducción del 50% de la dosis

< 25.000

Interrumpir el tratamiento

Nota. Se debe realizar un hemograma en las 24-48 previas a la administración de una nueva dosis de interferón pegilado para valorar la necesidad de ajuste de dosis.

Tabla 13. Ajuste de dosis en caso de aumento de los niveles séricos de ALT
ALT (UI/ml) Ajuste de dosis

> 10 x límite superior de la normalidad

ó

> 2 x valores basales

Interrumpir el tratamiento

Nota. Si el aumento de ALT es progresivo o persistente se deberá reducir la dosis. Se debe interrumpir la terapia cuando el aumento de ALT sea progresivo a pesar de la reducción de dosis o se acompañe de aumento de bilirrubina o evidencia de descompensación hepática.

Tabla 14. Recomendaciones para el tratamiento con interferón pegilado en poblaciones especiales (CIII)
Ancianos: no precisan modificación de la posología
Menores de 18 años: queda por establecer la seguridad y eficacia en esta población.
Pacientes con enfermedad renal terminal: se aconseja una dosis inicial de 135 microgramos semanales del interferón pegilado alfa-2a y una reducción del 50% de la dosis en el caso del interferón pegilado alfa-2a.
Pacientes con enfermedad hepática: ha quedado demostrada la eficacia y seguridad en pacientes con cirrosis compensada pero no se ha evaluado en los pacientes con enfermedad descompensada.

El tratamiento con ribavirina conlleva frecuentes efectos adversos (Tabla 15) (71,72,85,87,98,99). Cualquier paciente que experimente una disminución del nivel de hemoglobina mayor de 3 g/dl desde la evaluación basal, se someterá a procedimientos diagnósticos adecuados para la detección de la anemia. La dosis de ribavirina deberá reducirse en 200 mg/día si:

Los pacientes con enfermedad cardiovascular estable se definen como aquellos que sufren trastornos cardiacos y vasculares conocidos, o bien, aquellos que poseen factores de riesgo cardiaco importantes, incluyendo hipertensión y diabetes. Se suspenderá la administración de ribavirina si:

En caso de que se suspenda la administración de ribavirina, ésta podría volver a introducirse a una dosis diaria de 600 mg, desaconsejándose la administración de la posología inicial.

En algunos casos los efectos adversos pueden controlarse con medicación. En la tabla 16 se indican aquellos medicamentos que pueden utilizarse para ello. En la Tabla 17 se dan algunas recomendaciones para la utilización de ribavirina en poblaciones especiales.

Tabla 15. Efectos adversos de la ribavirina

Hemólisis: su intensidad varía ampliamente de unos individuos a otros. La anemia hemolítica es el efecto adverso clínicamente significativo más frecuente, observándose un descenso ³ 2 g/dl, > 3 g/dl y > 4 g/dl en el 31%, 27% y 23% respectivamente de los pacientes. Aparece desde las primeras semanas del tratamiento y puede exacerbar sintomatología cardiovascular preexistente.

Síntomas cutáneos: rash, prurito.

Síntomas gastrointestinales: náuseas, vómitos, anorexia, gastritis, dispepsia.

Síntomas respiratorios: tos seca, epistaxis, faringitis, disnea, sinusitis.

Plaquetopenia.

Síntomas neurológicos: insomnio, cefalea.

Potencial teratógeno y/o embriocida (categoría X): malformaciones del SNC, malformaciones óseas, muerte embrionaria (estudios animales). La frecuencia y severidad es dosis dependiente. Dada la larga vida media de la ribavirina (298 horas) se recomienda aplazar el embarazo, al menos 6 meses tras la finalización del tratamiento.
Tabla 16. Fármacos que pueden ser utilizados en el tratamiento de los efectos adversos de la ribavirina (CIII)

Hierro: ferritina plasmática < 100 m g/l.

Ácido fólico, vitamina B12: hemólisis.

Eritropoyetina: puede estar indicada cuando la hemoglobina es £ 10 g/dl y el recuento reculocitario < 2, pero se requieren estudios adicionales para determinar qué pacientes podrían beneficiarse de su empleo. De forma orientativa, comenzaremos con dosis de 80-100 UI/kg/3 veces por semana en administración subcutánea, aumentando dosis si no se consigue mantener cifras de hemoglobina ³ 10 g/dl al reintroducir la ribavirina a la dosis inicial.

Broncodilatadores: bromuro de ipatropio y salmeterol son útiles para tratar la tos.

Antieméticos, procinéticos, antiácidos: metoclopramida y ranitidina pueden ser útiles para el control sintomático.
Tabla 17. Recomendaciones para el tratamiento con ribavirina en poblaciones especiales (CIII)

Pacientes mayores de 65 años: no precisan modificación de la posología.

Menores de 18 años: queda por establecer la seguridad y eficacia en esta población.

Pacientes con enfermedad renal terminal: la disfunción renal reduce el aclaramiento de ribavirina y sus concentraciones permanecen invariables tras la hemodiálisis. No existen estudios randomizados del uso de ribavirina en esta situación pero en algún caso se ha utilizado a una dosis de 150-300 mg diarios.

Pacientes con cirrosis hepática: no se ha evidenciado interacción farmacocinética alguna entre ribavirina y la función hepática, y por tanto no se precisa ajuste de dosis.

4.3. Tratamiento antirretroviral en el paciente tratado de la infección por VHC

Si se administran simultáneamente un tratamiento antirretroviral y la terapia combinada con interferón y ribavirina para la hepatitis crónica por VHC, se recomienda:

  1. No usar didanosina, porque la ribavirina, al favorecer su fosforilización, incrementa sus concentraciones intracelulares y aumenta su toxicidad, especialmente provocando pancreatitis y acidosis láctica (AIII) (100-103). Esta recomendación incluye tanto a la didanosina que se administra a dosis convencionales como si se hace a dosis más reducidas por ir combinada con tenofovir.
  2. Siempre que sea posible, no debe usarse zidovudina, pues su asociación con ribavirina provoca anemia con mayor frecuencia que lo hace cada uno de ambos fármacos por separado (BIII). No obstante, la zidovudina no está absolutamente contraindicada, pues, en caso de que sea estrictamente necesario administrarla y aparezca anemia, ésta puede ser manejada reduciendo la dosis de ribavirina o administrando eritropoyetina. Si hay que usarla debe hacerse siempre bajo un estrecho control hematológico.
  3. Si el tratamiento antirretroviral incluye estavudina, dado el potencial que tiene este fármaco para originar toxicidad mitocondrial, y pese a que apenas hay datos sobre si su asociación con ribavirina aumenta el riesgo de acidosis láctica (102), debe realizarse una determinación de lactato en plasma siempre que existan síntomas sugestivos de hiperlactatemia/acidosis láctica (BIII).
  4. Puede usarse efavirenz junto con interferón, pero ello requiere una especial vigilancia en pacientes que tengan antecedentes psiquiátricos. Ello se debe a que teóricamente dicha combinación puede aumentar el riesgo de depresión, aunque hasta ahora no haya evidencias al respecto (CIII) (5).

4.4 Programas de apoyo a la adherencia al tratamiento

El tratamiento de la infección crónica por VHC reúne todos los factores de riesgo relacionados con el riesgo de mala cumplimentación: tratamiento prolongado, diversas dosis, distintas vías, imposibilidad de cumplirlo cuando se está fuera de casa, efectos adversos, administración subcutánea del interferón. En este aspecto concreto, el paciente con antecedentes de ADVP se vuelve a reencontrar con un elemento emblemático para él: la jeringuilla. Para evitar este problema es recomendable:

Todas estas actividades se pueden desarrollar en una consulta de enfermería.

4.5. Protocolo práctico de seguimiento del tratamiento

Cuando se indique tratamiento en un paciente recomendamos hacer una visita basal en la que se realizará:

  1. Una historia clínica detallada, atendiendo sobre todo a factores de mal pronóstico y riesgo de progresión: consumo activo de drogas, consumo de alcohol, adherencia al tratamiento antirretroviral, posibilidad de embarazo, infecciones oportunistas, tratamiento antirretroviral, antecedentes psiquiátricos, antecedentes personales y familiares de hepatopatías, enfermedades tiroideas, retinopatías, etc.
  2. Una exploración física completa, incluyendo fondo de ojo. Este último puede realizarlo un oftalmólogo, si se considera necesario.
  3. Una información detallada sobre beneficios del tratamiento, riesgos, efectos colaterales, y la necesidad de evitar embarazo (incluido el varón) por el riesgo de malformaciones debido al tratamiento.
  4. Hemograma, fórmula y recuento.
  5. Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, ALT, AST, GGT, FA, LDH, CPK, calcio, albúmina, proteínas totales, colesterol, triglicéridos, ácido úrico y amilasa.
  6. Estudio de coagulación.
  7. Marcadores de VHA, VHB, VHD (si procede).
  8. Valoración de la infección VHC: Es necesario conocer en profundidad la cinética viral de esta coinfección antes de poder hacer recomendaciones concretas sobre los controles precisos. Por ello se recomienda realizar controles trimestrales de carga viral mientras se mantenga el tratamiento. Además se realizará una determinación al final del tratamiento (respuesta viral al final del tratamiento) y, en los pacientes respondedores, a las 24 semanas de finalizar el tratamiento (respuesta viral sostenida). Los resultados negativos de la cuantificación de carga viral de VHC deben ser confirmados con una determinación cualitativa de ARN-VHC que es más sensible. En los pacientes coinfectados se discute el valor de la respuesta virológica precoz (reducción de la carga viral de VHC en más de 2 logaritmos en la semana 12) (74). En este momento no se puede recomendar la suspensión del tratamiento en pacientes sin respuesta virológica precoz (CIII).
  9. Función tiroidea: TSH y T4 libre.
  10. Valoración de la infección VIH: carga viral de VIH y subpoblaciones linfocitarias.
  11. Una ecografía abdominal.
  12. Una biopsia hepática (siempre que sea posible).

Además de estos estudios complementarios se podrán solicitar, si el paciente lo requiere, aquellos que consideremos oportunos como anticuerpos antitiroideos, ceruloplasmina, estudio del hierro y transferrina, α1-antitripsina, autoanticuerpos (ANA, AMA, ASMA, anti-LKM).

Los controles a realizar en las siguientes visitas, así como la frecuencia de éstas están detalladas en la Tabla 18. Una vez terminado el tratamiento para la infección crónica por VHC se deberá realizar seguimiento de estos pacientes durante 24 semanas más independientemente de los controles y seguimiento por su infección por el VIH. En los casos en los que interrumpa por fracaso terapéutico o por efectos colaterales, el seguimiento se mantendrá también 24 semanas.

Tabla 18. Esquema de seguimiento de los pacientes coinfectados tratados con interferón pegilado y ribavirina
Evaluación/procedimiento Período de tratamiento (semanas)# Seguimiento sin tratamiento (semanas postratamiento)
  Basal 2 4 8 12 18 24 30 36 42 48 4 12 24

Historia clínica detallada

X

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Exploración física completa. Examen de retina

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Ecografía abdominal y biopsia hepática

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Prueba de embarazo

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Estudio de coagulación

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Marcadores VHA VHB, VHD

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Genotipificación de VHC

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VHC-RNA cuantitativa

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VHC-RNA cualitativa (sólo si cuantitativa negativa)

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VIH-1-RNA

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Subpoblaciones linfocitarias

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Hemograma, fórmula y recuento

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Bioquímica

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Estudio de coagulación

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Función tiroidea (TSH, T4 libre)

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Evaluación del cumplimiento con el tratamiento

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Medicación concomitante

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Acontecimientos adversos + acontecimientos relacionados con SIDA

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X

#. El periodo de tratamiento será de 48 semanas en genotipos 1,4 y de 24 semanas en genotipo 2,3.

5. Manejo clínico del paciente coinfectado sin indicación de tratamiento de la infección por VHC

5.1. Tratamiento antirretroviral

La hepatotoxicidad asociada al tratamiento antirerretroviral es más frecuente en pacientes coinfectados por VHC (106-109). Los mecanismos por los que se produce este efecto secundario son múltiples, incluyendo el síndrome de reconstitución inmune. Esta mayor frecuencia se verifica con todos los tipos de antirretrovirales, aunque la mayoría de los pacientes toleran el tratamiento antirretroviral sin problemas (110).

Cuando se inicia el tratamiento antirretroviral el incremento de transaminasas puede acompañarse de un aumento de la carga viral del VHC (111). Ello puede ser debido a dos mecanismos diferentes, bien por un aumento de la replicación del VHC que condicione un rebrote de la hepatitis, o bien por una hepatitis tóxica que condicione una liberación secundaria de VHC.

Toda hepatitis sintomática debida al tratamiento antirretroviral se deberá considerar como hepatotoxicidad grave. Cuando la hepatitis es asintomática se recomienda seguir estos criterios (112):

La disfunción hepática inducida por los antirretrovirales puede alterar su metabolismo incrementando la hepatotoxicidad. Se consideran hepatotoxicidad grave toda hepatitis sintomática ó toda elevación asintomática de las transaminasas grado 4. La existencia de hepatotoxicidad grave debe suponer la retirada del tratamiento. En caso de hepatotoxiciadad asintomática grado 3 se puede optar entre suspender el tratamiento o mantener el tratamiento estableciendo una estrecha vigilancia clínica y analítica del paciente.

No existen evidencias para contraindicar ningún antirretroviral en pacientes coinfectados. Cuando la función hepática es normal los antiretrovirales pueden ser utilizados a las dosis habituales. La insuficiencia hepatocelular puede alterar su metabolismo y biodisponibilidad incrementando la hepatotoxicidad. Las recomendaciones en esta situación tienen escasa evidencia científica (CIII). La zidovudina, se acumula en caso de insuficiencia hepática y debe reducirse su dosis para no evitar un aumento de su toxicidad. El efavirenz podría administrarse a dosis plenas ya que su absorción está reducida y ello parece compensar su menor eliminación. No se recomienda usar nevirapina en esta situación. Es difícil predecir la biodisponibilidad de los inhibidores de proteasa en un paciente con insuficiencia hepática. Mientras no podamos ajustar la dosis mediante la determinación de niveles plasmáticos su uso es controvertido. El uso de tres análogos de nucleósidos es otra posibilidad terapéutica en esta situación (113) (CIII).

5.2 Manejo clínico del paciente cirrótico

El manejo clínico del paciente cirrótico debe comenzar con los cuidados generales entre los que destacan:

En todas la visitas de seguimiento, que al menos deben ser semestrales, se debe monitorizar el hemograma, la función hepática (transaminasas, GGT, fosfatasa alcalina, bilirrubina, actividad de protrombina) y concentración de albúmina.

Cuando el paciente desarrolle ascitis se debe asegurar un correcto manejo de los diuréticos, estableciendo un protocolo de ascitis resistente a diuréticos o de manejo de síndrome hepatorrenal. Se debe realizar profilaxis de la peritonitis bacteriana espontánea (descontaminación intestinal selectiva) en pacientes con menos de 1 g/dl de proteínas en líquido ascítico, varices o un episodio previo de peritonitis espontánea (AI) (114-122). Cuando se diagnostique esta infección debe ser tratada precozmente (123-129) (Tabla 16). Se recomienda sospechar la encefalopatía hepática ante cualquier cambio de conducta para tratarla precozmente. Como en cualquier paciente con cirrosis se debe evaluar la presencia de varices esofágicas mediante endoscopia digestiva. Está indicada la profilaxis con propranolol o nadolol (AI) (130).

La evidencias que soportan programas de detección precoz del hepatocarcinoma son escasas, menos aun en pacientes coinfectados (3,131-133). La detección precoz del hepatocarcinoma puede realizarse en pacientes cirróticos que pudieran tener posibilidades de tratamiento en caso de detectarse (resección / enolización / trasplante) (134,135). Semestralmente puede indicarse la realización de alfa-fetoproteína y ecografía abdominal (BIII).

Tabla 19. Manejo clínico de la peritonitis bacteriana espontánea (AI)

Profilaxis:

· Trimetoprim-sulfametoxazol (160-800 mg) 5 días por semana.

· Alternativa: dosis semanal única de 750 mg de ciprofloxacino. El norfloxacino (400 mg/día) no ha demostrado incremento de la supervivencia y puede inducir resistencias en la flora intestinal.

Tratamiento precoz:

· Tratamiento de elección: Cefotaxima (2 g intravenosos cada 8 horas) o ceftriaxona (2 g intravenosos cada 24 horas). Si hay sospecha de origen secundario se asociará metronidazol.

· La asociación de albúmina (1.5 g/kg de peso al diagnóstico y 1 g/kg de peso el día +3) reduce la aparición de insuficiencia renal.

· En centros con alta incidencia de E. coli o Klebsiella spp. resistentes se debe utilizar otras pautas: un carbapenem (imipenem o meropenem) o una quinolona (ofloxacino, ciprofloxacino, moxifloxacino).

5.3 Trasplante hepático

Los pacientes coinfectados con cirrosis terminal deben ser evaluados para recibir un trasplante hepático siempre que no tengan una infección por VIH avanzada. La evaluación y el manejo clínico pre y post-trasplante debe ser realizado por un equipo multidisciplinario que incluya hepatólogos, infectólogos, cirujanos, psiquiatras y miembros de los centros de drogodependencia. Debe tenerse en cuenta que los órganos son un bien escaso que deben ser repartidos con criterios de equidad. Por tanto se deben manejar unos criterios de selección exigentes que protejan este principio. Los criterios de selección por la hepatopatía deben ser los mismos que en la población general. Además deben carecer de historia previa de infecciones oportunistas (excepto tuberculosis y candidiasis esofágica), el número de CD4 debe ser superior a 200/ml (>100 células/ml si existe hipertensión portal severa) y la carga viral debe ser negativa. Si la cirrosis ha impedido hacer correctamente el tratamiento antirretroviral, la carga viral debe ser "suprimible" (deben comprobarse las posibilidades terapéuticas mediante un test genotípico de resistencias). Finalmente los pacientes deben tener estabilidad social y familiar, y abstención del consumo de drogas (>2 años) y alcohol (> de 6 meses) (136-145) (BII).

6. Recomendaciones para evitar la transmisión de VHC en el contexto de la infección por VIH

6.1. Medidas generales para evitar la transmisión por sangre

Los pacientes deben ser advertidos de no compartir objetos personales que pudieran estar contaminados con sangre como cepillos de dientes, maquinillas de afeitar u otros objetos de cuidado personales (AIII).

6.2. Uso de drogas por vía parenteral

Las medidas recomendadas en este colectivo para prevenir la transmisión son las comunes a todas las infecciones transmitidas parenteralmente (146):
  1. Abandono de la drogadicción parenteral (AIII).
  2. Potenciación y facilitación de los programas de deshabituación con metadona (AIII).
  3. Si se continúa utilizando droga por vía parenteral se recomienda el uso de prácticas de inyección seguras (BIII).

6.3. Accidentes laborales

Además del uso rutinario de métodos barreras cuando se va a entrar en contacto con sangre u otros líquidos biológicos (AIII) y del manejo cuidadoso de los instrumentos cortantes antes y después de su uso (AIII), tras un pinchazo accidental o contacto con sangre o líquidos biológicos potencialmente infectados se deben tomar las siguientes medidas (147-152):

  1. Determinación del estado serológico del paciente fuente (VIH, VHC, Ag HBs).
  2. Determinación basal del estado serológico del accidentado y de los niveles de ALT. La serología positiva debe confirmarse mediante test confirmatorios (AI).
  3. No existen inmunoglobulinas ni vacunas eficaces frente al VHC. A diferencia del VIH no se recomienda profilaxis antiviral postexposición frente al VHC.
  4. Controles serológicos a los 6 meses Si se requiere un diagnóstico precoz de la infección por virus C puede determinarse el RNA del VHC mediante PCR a las 4-6 semanas del accidente).

6.4. Tatuajes y piercing

Es recomendable, por parte del personal que los realiza seguir las normas higiénicas adecuadas (153,154): lavado de manos, uso de guantes de látex y limpieza y desinfección de superficies (BIII).

6.5. Transmisión materno-fetal

No existe ningún tratamiento indicado para evitar esta transmisión (155-164). Las mujeres coinfectadas deben ser tratadas enérgicamente de su infección VIH en un intento de reducir también la transmisión del VHC (BIII). El tipo de parto y la lactancia debe hacerse en base a la situación VIH y no al VHC.

Los niños nacidos de madres coinfectadas deben ser testados para el VHC (BI). En los niños con infección perinatal por el VHC los anticuerpos anti VHC transferidos pasivamente desde la madre pueden persistir hasta los 18 meses, por tanto la serología debe repetirse a los 2 años de edad aproximadamente. Si se requiere un diagnóstico precoz de la infección VHC se determinará el RNA del VHC mediante PCR a las 4-6 semanas del nacimiento.

6.6. Transmisión por vía sexual

Las prácticas de sexuales seguras recomendadas para evitar la transmisión de la infección por el VIH son eficaces para evitar la VHC (165-169) (AIII).

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