2002
(0.7Mb)
En la elaboración de este Plan han participado las siguientes Sociedades Científicas:
Que junto con la Dirección General de Asistencia Sanitaria han constituido un grupo de trabajo formado por los siguientes profesionales:
PLAN DE VIGILANCIA Y CONTROL DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES EN EL AMBITO DE LOS HOSPITALES DEL SERVICIO ANDALUZ DE SALUD.
INDICE DE CONTENIDOS (2002)
I. Introducción y análisis de la situación actual
II. Organización hospitalaria y objetivos generales en programas de control de infecciones
III. Fuentes de información y sistemas de vigilancia
IV. Sistema de vigilancia de infección nosocomial (IN) en los centros hospitalarios del S.A.S. Propuesta de mínimos
V. Control de calidad de la información
SE IRÁN AÑADIENDO NUEVOS ASPECTOS Y CAPÍTULOS CONFORME VAYAN SIENDO ELABORADOS.
Las infecciones nosocomiales (IN) constituyen un importante problema de salud pública, por la morbilidad y mortalidad que ocasionan, también por el coste económico y social que suponen y aún más cuando las tasas de IN tienden a ascender en algunos sectores. La concienciación de la población en general, de los profesionales y gestores sanitarios en este problema es cada vez más alta, así como el nivel de exigencia en la aplicación de las medidas de vigilancia y control.
Las IN aumentan la estancia hospitalaria, condicionando muchas veces ingresos de repetición y motivando mayor consumo de recursos diagnósticos y terapéuticos. Con todo, se produce un alargamiento del periodo de incapacidad laboral, con costes personales, familiares y sociales de consideración.
Al ser las IN una consecuencia no deseada de la actividad asistencial, suelen utilizarse indicadores de su vigilancia como medidas habituales de control de calidad asistencial. Para ello debe haber un sistema estable de recogida de información. La deficiente recogida de información provoca que se conozcan mal las causas o factores favorecedores, limitándose la puesta en marcha de recomendaciones generales y la aplicación particular de las mismas como medidas de prevención. Múltiples estudios y proyectos han puesto de manifiesto que las infecciones hospitalarias son en gran medidas evitables (en mayor o menor medida según el punto de partida y situación del hospital, y el tipo de servicio que presta).
El estudio SENIC (1985) realizado en EE.UU. demostró que los hospitales podían reducir sus niveles de infección en una tercera parte ( 32 % ), si sus programas de prevención y control incluían actividades de vigilancia, actividades de control, personal de enfermería suficiente entrenado en epidemiología y control de infecciones a tiempo completo y, al menos, un médico entrenado en epidemiología hospitalaria.
La vigilancia y control de las infecciones hospitalarias representa la aplicación del concepto clásico de "vigilancia epidemiológica de las enfermedades transmisibles" al ámbito del hospital. Supone la observación sistemática, activa y prolongada de la presencia y distribución de la infección nosocomial en el hospital, y de las circunstancias o factores que influyen positiva o negativamente sobre el riesgo de que se presente la misma.
Incluye por tanto, la obtención de datos, su análisis y la distribución de la información resultante a los servicios asistenciales, a los profesionales y responsables del hospital.
La vigilancia epidemiológica es necesaria:
¿Cuál es la situación en Andalucía?. Tradicionalmente la prevalencia de la infección nosocomial la viene proporcionando el estudio EPINE, que se realiza desde el año 1990 en un gran número de hospitales españoles. Los datos de este estudio han ido variando a lo largo del tiempo en nuestra comunidad, evolucionando en los últimos años hacia un ligero ascenso de la prevalencia.
Además del EPINE, algunos hospitales andaluces vienen desarrollando sus propios estudios de prevalencia e incidencia. Suelen participar en estudios multicéntricos: incidencia en unidades de cuidados intensivos (ENVIN-UCI), incidencia infección hospitalaria (VICONOS,...) . El propósito de estos estudios es de homogeneizar los criterios de recogida, medición, vigilancia, realización de comparaciones estandarizadas y establecimiento de actuaciones de control de las IN, unificadas o adaptadas a los recursos y posibilidades de cada hospital.
La vigilancia epidemiológica, como sistema organizado de recogida de datos, se realiza de forma heterogénea en los diferentes hospitales pues son diversos los factores influyentes: la experiencia previa en la materia, el modelo organizativo, los problemas locales, el tamaño del hospital y los recursos específicos. En muchos hospitales se hace una vigilancia "total" intentando seguir la aparición de infecciones en todos los pacientes atendidos. Otros centros y profesionales de la vigilancia están abogando por una vigilancia centrada en áreas de alto riesgo o bien en trabajar con muestras representativas de pacientes, en un intento de aumentar la eficiencia de los recursos y asegurar la continuidad y fiabilidad de la información en el tiempo.
A excepción de los indicadores definidos en el proyecto EPINE, no se dispone de indicadores comunes de IN para todos los hospitales del SAS, que midan y recojan las infecciones del mismo modo y de manera sistemática. En los hospitales que ponen en marcha programas activos de vigilancia se produce un incremento del número de infecciones registradas y una tasa de IN mayor que en aquéllos que no vigilan del mismo modo. Todo ello es una consecuencia del aumento en la detección del fenómeno que se intenta controlar.
El proyecto EPINE, además de estudiar la prevalencia de IN, describe las características de los pacientes atendidos a lo largo de los años constatándose un envejecimiento o aumento de la edad media de la población hospitalizada, así como mayor prevalencia de patología crónica y factores de riesgo intrínseco del paciente en general. Se describe asimismo una tendencia al alza en cuanto a la frecuencia de las instrumentaciones realizadas a los pacientes. Además de lo comentado nuevos patógenos se añaden a la epidemiología hospitalaria (legionella,...), siendo además cada vez más frecuentes el tema de las multirresistencias
Ante esta diversidad de sistemas e indicadores de vigilancia epidemiológica, el patrón ascendente de la prevalencia en Andalucía, la constatación de tasas elevadas de incidencia en determinados procedimientos y/o unidades hospitalarias, y la aparición frecuente de brotes producidos por microorganismos multirresistentes, se dibuja un mapa heterogéneo de la vigilancia y el control de las infecciones hospitalarias. Es por ello que la Dirección General del Asistencia Sanitaria del Servicio Andaluz de Salud plantea la conveniencia de definir un Plan de actuación. De hecho el contrato programa del Servicio Andaluz de Salud con los hospitales, en el apartado de calidad asistencial, asigna objetivos anuales. Para el cuatrienio 2001-2004. se establece la aplicación del citado Plan. En este Plan que nos ocupa, se perfila un marco general de actuación con objetivos y estrategias comunes a implantar progresivamente.
Objetivo 2001-2004.
Los hospitales del Servicio Andaluz de Salud aplicarán el Plan de actuación para la vigilancia y control de las infecciones nosocomiales que definirá la Dirección General de Asistencia Sanitaria.
Como metodología de trabajo para el Plan de actuación se constituyó una Comisión compuesta por miembros de distintas Sociedades Científicas (Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas; Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y Coronaria; Sociedad Andaluza de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene; Sociedad Andaluza de Microbiología y Parasitología Clínica) y por profesionales expertos en el tema que trabajan en nuestros hospitales.
Como apoyo para el diseño del Plan se dispone actualmente de numerosos documentos, guías y recomendaciones de organismos y sociedades sobre protocolos y sistemas de vigilancia y control de las IN de solvencia reconocida .
La Comisión ha tenido y tendrá presente estos documentos en la elaboración del citado Plan. Se define en un principio, acciones concretas de vigilancia y algunos aspectos de control, a los que se añadirán otros desarrollados posteriormente. Se presenta esta primera entrega (Febrero 2002) centrada fundamentalmente en aspectos organizativos y sistema de vigilancia. Se pretende y está previsto seguir trabajando en los próximos meses en aquellos aspectos, ya correspondientes a medidas de control efectivas, que se consideren prioritarias (siempre con el asesoramiento de la Comisión que se ha constituido a nivel autonómico)
La vigilancia, prevención y control de las infecciones nosocomiales ha de abarcar todas las actividades del hospital. Debe tener carácter y funcionamiento autónomo, es decir, ha de ser un dispositivo asistencial situado en un plano diferente al de la actividad clínica diaria, pues representa una evaluación continuada de la asistencia. Debe existir en todos los hospitales del SAS, y depender directamente de la Dirección médica y por añadidura de la Dirección Gerencia.
En la mayoría de los hospitales existen Servicios de Medicina Preventiva que se encargan de desarrollar los Programas de Prevención de la IN, con médicos especialistas en Medicina Preventiva y Diplomados de Enfermería especialmente entrenados y con experiencia acumulada a lo largo de muchos años. En algunos centros se encargan también de parte de estas actividades otros servicios como los de Medicina Interna, Medicina Intensiva, Enfermedades Infecciosas y Microbiología.
En el área de la vigilancia, prevención y control de las infecciones nosocomiales y la higiene hospitalaria, los Servicios de Medicina Preventiva desarrollan habitualmente las actividades de vigilancia de las infecciones nosocomiales, la elaboración y desarrollo de los programas de prevención y el control efectivo de su aplicación.
La infección hospitalaria y su control dependen del buen hacer individual y colectivo de todos los profesionales ("la cadena no es más fuerte que su más débil eslabón"). Los hospitales cuentan con una Comisión de Infecciones, multidisciplinaria, destinada a promover la participación de los trabajadores del centro en la lucha contra las infecciones nosocomiales; a asesorar a la Dirección sobre las prioridades y objetivos; a conocer y valorar los resultados de las actividades del Programa de Prevención. Todo ello, según se establece en le Decreto 462/96, de la Consejería de Salud.
La Comisión de Infecciones marcará anualmente unos objetivos institucionales, así como el programa para llevarlos a cabo, contemplando entre otras, actividades dirigidas a:
El Decreto 462/1996 de la Consejería de Salud aborda el papel de las Juntas Facultativa y de Enfermería en los hospitales andaluces.
La Junta Facultativa de cada hospital, presidida por el Director Médico, tiene entre sus misiones "elaborar un programa de evaluación de la calidad", con la colaboración, entre otras, de la Comisión de Infecciones en los Hospitales del S.A.S.
El Director Médico determina la composición, pero también, las funciones de la Comisión, a propuesta de la Junta Facultativa. Por ello la Dirección Médica debe en cada centro concretar las funciones de la Comisión de Infecciones y la manera de canalizar sus decisiones para que éstas sean ejecutadas.
La Junta Facultativa, cuya "función principal es velar por la calidad de la asistencia médica" y que puede llegar a proponer "con carácter vinculante modificaciones en la distribución de recursos asistenciales", recibe los objetivos asitenciales de los Servicios o unidades asistenciales y por tanto, parece lógico que además de "elevar consideraciones sobre ellos al Director Médico" facilite y se corresponsabilice en la ejecución de los mismos.
La Junta Facultativa, además tiene encomendado "elaborar el programa de formación para el personal facultativo" y proponer con carácter vinculante la distribución de éstos fondos. El mismo papel tiene la Junta de Enfermería para la formación del personal de enfermería.
El Director Médico, que además de presidir la Junta Facultativa pertenece como vocal a la Junta de Enfermería, juega por tanto, un papel fundamental a la hora de comunicar los objetivos y acuerdos adoptados por la Comisión de Infecciones.
La Junta de Enfermería tiene reglamentado un desarrollo de competencias, en muchos aspectos similares al de la Junta Facultativa, con gran capacidad de dirección en las actividades dirigidas a la vigilancia y control de infecciones hospitalarias, por lo que el personal de enfermería debería en todo caso estar representado en la Comisión de Infecciones. La Junta de Enfermería, que tiene "como función principal velar por la calidad de los cuidados de enfermería prestados por el Hospital", tan decisivos en el control de la infección nosocomial, puede, entre otras cuestiones, intervenir en:
Este Plan de vigilancia plantea dotar a los hospitales del SAS de un sistema común mínimo para la vigilancia de la infección nosocomial, de manera que sea útil para:
Puesto que cada hospital tendrá objetivos concretos y distintos, en función de sus características y problemas, cada uno de ellos puede y debe añadir al sistema de vigilancia propuesto, aquellas otras tareas de vigilancia que estime oportunas, no pudiendo considerarse esta propuesta de mínimos como un sistema de vigilancia que cubra todas las necesidades de todos los centros.
Para que los datos de los distintos hospitales puedan ser comparados, son esenciales dos circunstancias:
La metodología general de detección de casos debe presentar entre otras, las siguientes características generales:
La información será recogida por personal de enfermería o facultativo, con capacitación en la vigilancia y control de la infección hospitalaria.
En general, los hospitales tienden a definir un sistema de recogida de información y vigilancia de la infección adaptado a los recursos, disponibilidad de fuentes de información y otras características particulares de cada centro. Por ello no parece recomendable definir un modelo único de vigilancia a seguir. Aparte de reunir ciertas características generales mencionadas anteriormente, deberían ser sistemas estables, con continuidad en el tiempo y homogéneos en cuanto a la recogida de información.
Modelos de rescate de información que actualmente pueden verse en los hospitales del S.A.S. pueden resumirse en los siguientes apartados:
Se ha elaborado un sistema de vigilancia de infección hospitalaria aplicable a todos los hospitales del SAS que se basará en estas líneas comunes debiendo cada hospital desarrollar otros objetivos específicos de cada centro según sus peculiaridades y necesidades:
1. PREVALENCIA DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL (IN) GLOBAL.
Indicador básico 1: Prevalencia de infección nosocomial (%)
Numerador: número de infecciones
Denominador: número de pacientes ingresados
Indicador básico 2: Prevalencia de pacientes con infección nosocomial (%)
Numerador: número de pacientes con infecciones
Denominador: número de pacientes ingresados
Indicador básico 3: Prevalencia global del uso de antimicrobianos (%)
Numerador: número de pacientes con antimicrobianos
Denominador: número de pacientes ingresados
2. INCIDENCIA DE IN EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS.
Indicador básico 4: Incidencia global de infección nosocomial en UCI
Denominadores: número de pacientes, número de estancias.
Indicador OPCIONAL 5: Estratificación de la gravedad de los pacientes mediante uso de la Escala APACHE, calculándose las tasas de incidencia en cada estrato (cinco estratos según se definen en metodología a seguir en UCI).
Indicador básico 6: incidencia de neumonías relacionadas con la ventilación mecánica (VM):
Nº de neumonías detectadas en pacientes ventilados / nº total de días de VM en pacientes ingresados UCI
Indicador básico 7: incidencia de infecciones de vías urinarias relacionada con sonda uretral:
Nº de infecciones urinarias detectadas en pacientes con sondaje/ nº total de días de sonda uretral
Indicador básico 8: incidencia de bacteriemias primarias asociadas a catéteres venosos centrales (central, central de inserción periférica, umbilical) (densidad de incidencia): Nº de bacteriemias primarias confirmadas por laboratorio y asociadas a catéteres venosos centrales / nº total de días de catéter vascular central
3. INCIDENCIA DE IN EN EL ÁREA QUIRÚRGICA
Para cada tipo de intervención:
Indicador básico 9: Tasa de Incidencia global cruda de pacientes con infección (incidencia acumulada %):
Numerador: número de pacientes con infección
Denominador: número de pacientes intervenidos
Indicador básico 10: Tasa de Incidencia global cruda de infección (incidencia acumulada %)(un mismo paciente puede tener más de una infección).
Numerador: número de infecciones
Denominador: número de pacientes intervenidos
Indicador básico 11: Estratificación del riesgo de los pacientes mediante uso del sistema NNIS, calculándose las tasas de incidencia en cada estrato.
Numerador: número de pacientes con infección de localización quirúrgica en cada estrato de riesgo NNIS
Denominador: número de pacientes intervenidos en ese estrato
Variables de control: índice NNIS (ASA, duración intervención, tipo de intervención según grado de contaminación).
4. INFECCIÓN POR MICROORGANISMOS DE ESPECIAL INTERÉS O MULTIRRESISTENTES:
Indicador básico 12: Tasa Incidencia de infección por microorganismo específico (incidencia acumulada %), desglosando según sean nosocomiales o comunitarias, tanto en el hospital en su conjunto como en las Unidades o Servicios afectados por la situación endémica o epidémica.
Denominadores: número de ingresos, número de estancias.
5. ESTUDIO DE LA RESISTENCIA Y USO DE ANTIBIÓTICOS
Indicador básico 13: Porcentaje (%) de resistencias para cada microorganismo
Numerador: número de cultivos con crecimiento de gérmenes resistentes a determinado antibiótico.
Denominador: número total de cultivos con crecimiento del mismo germen (resistentes y sensibles frente al antibiótico).
Indicador básico 14: Prevalencia del uso de antimicrobianos (según indicación, vía de administración)
Numerador: número de pacientes con antibioterapia sistémica (por indicación: profilaxis, empírica, dirigida; por vía: oral, parenteral)
Denominador: número de pacientes encuestados
1. ESTUDIO DE PREVALENCIA GLOBAL DE IN. CARACTERÍSTICAS.
En la propuesta de mínimos se medirá sólo la prevalencia global de infecciones (aunque EPINE permite desglose por servicios, tipos de infección, etc) y además se calculará indicador referente al consumo de antimicrobianos.
Presenta las siguientes ventajas y características:
Objetivos:
Metodología: la del estudio EPINE o similar ( en Anexo 1 se presenta, pensando en Hospitales donde no se realiza el EPINE, propuesta modelo de registro mínimo y notas aclaratorias para la recogida de datos del estudio de prevalencia).
Indicadores básicos
Indicador básico 1: Prevalencia de infección nosocomial (%).
Numerador: número de infecciones.
Denominador: número de pacientes ingresados
Indicador básico 2: Prevalencia de pacientes con infección nosocomial (%).
Numerador: número de pacientes con infecciones.
Denominador: número de pacientes ingresados
Indicador básico 3: Prevalencia global del uso de antimicrobianos (%).
Numerador: número de pacientes con antimicrobianos.
Denominador: número de pacientes ingresados
2. ESTUDIO DE LA INCIDENCIA DE LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL EN LA UCI. CARACTERÍSTICAS.
Metodología: la de ENVIN-UCI o similar
Puede aplicarse el programa ENVIN-UCI para gestionar los datos.
Indicadores básicos:
Para todos los indicadores que a continuación se relacionan, se seguirá el criterio de que si la infección en un paciente está ya presenteal entrar en el estudio, evidentemente no se contabilizará en el numerador del indicador, pero sí que se seguirá a este paciente, tanto contando los días de utilización de procedimientos y estancias, como ante la posibilidad de aparición de una nueva infección, incluso del mismo tipo de la que ya presentaba.
Por otra parte, para contabilizar una infección (neumonia, urinaria, bacteriemia) como relacionada al uso de procedimiento (ventilación mecánica, sonda, catéter), será necesario que la infección se haya producido con posterioridad a la inserción o colocación del procedimiento a ese paciente, y que los sintomas y signos de infección se inicien estando el paciennte aún con el procedimiento o habiendo sido éste retirado en las 48 horas previas.
Indicador básico 4: Incidencia global de infección nosocomial en la UCI :
- Nº de IN / nº total de pacientes (%)
- Nº de IN / nº total de días de estancias (por 1000 estancias).
Indicador opcional 5: Incidencia de pacientes con infección en cada estrato del índice APACHE II (%).
Numerador: número de pacientes con infección de UCI en el estrato del índice APACHE II correspondiente.
Denominador: número de pacientes estudiados en UCI en ese estrato del índice APACHE II.
Se propone desglosar en cinco estratos de gravedad APACHE, dadas las frecuencias esperadas y los niveles de gravedad. Estos serían:
Estrato 1: puntuación APACHE 0-10
Estrato 2:puntuación APACHE 11-15
Estrato 3: puntuación APACHE 16-20
Estrato 4: puntuación APACHE 21-25
Estrato 5: puntuación APACHE >25
Indicador básico 6: incidencia de neumonías relacionadas con la ventilación mecánica (VM) ( expresado por 1000 días) :
Nº de neumonías detectadas en pacientes ventilados / nº total de días de VM en pacientes ingresados UCI
Indicador básico 7: incidencia de infecciones de vías urinarias relacionada con sonda uretral ( expresado por 1000 días):
Nº de infecciones urinarias detectadas en pacientes con sondaje / nº total de días de sonda uretral
Indicador básico 8: incidencia de bacteriemias primarias confirmadas asociadas a catéteres venosos centrales ( expresado por 1000 días):
Nº de bacteriemias primarias confirmadas por laboratorio y relacionadas con catéteres venosos centrales / nº total de días de catéter venoso central (central, central de inserción periférica-C.I.P.-umbilical)
Si un paciente tuviera colocado dos catéteres venosos centrales, se contabilizará el doble de días de utilización del procedimiento en ese paciente, al aumentarse su riego de infección.
Indicadores OPCIONALES: Tasas de incidencia de bacteriemias secundarias (INDICADORES OPCIONALES) :
- Nº de bacteriemias secundarias / nº total de pacientes (%)
- Nº de bacteriemias secundarias / nº total de días de estancia (expresado por 1000 días)
3. ESTUDIO DE INCIDENCIA DE LA INFECCIÓN DE LOCALIZACIÓN QUIRÚRGICA. CARACTERÍSTICAS
Objetivos del estudio:
El objetivo del estudio no es investigar los factores de riesgo de la infección quirúrgica, sino establecer un sistema de vigilancia de la infección quirúrgica. En caso necesario, la investigación de factores de riesgo se realizará diseñando un estudio específico.
Se han planteado como objetivos específicos iniciales (primer año) el estudio de la incidencia de infecciones en cirugía de prótesis ortopédicas y cirugía de colon-recto para todos los hospitales. Para la elección de estos procedimientos se pensó en cuestiones de prioridad por frecuencia, gravedad de las complicaciones ..., y también porque se realizan en la totalidad de los hospitales. En los hospitales de referencia donde se realice, se seguirá además la infección postcirugía cardiaca.
Metodología: VICONOS, PREVINE o similar
El diseño será el de un estudio de incidencia de infección de localización quirúrgica en la cohorte de pacientes a los que se realice alguna de las intervenciones incluidas. Puede emplearse la metodología de los estudios VICONOS ó PREVINE, ó alguna similar que incluya las recomendaciones que aquí se hacen.
Frecuencia del estudio: permanente durante el año.
Indicadores básicos y otros de seguimiento:
Para los siguientes indicadores se calculará la incidencia de infecciones tras cirugía colorectal globalmente, para todos los códigos CIE relacionados anteriormente. En el caso de las infecciones tras artroplastias, se desglosarán las relativas a prótesis de cadera, de las de rodilla. Igualmente se hará cálculo separado de la incidencia de infección por prótesis valvular cardiaca, y por otra parte, de las anastomosis para revascularización miocárdica. Para cada tipo de intervención (colon/recto, artroplastias y cardiaca) se darán:
Indicador básico 9: Tasa de incidencia global cruda de pacientes con infección de localización quirúrgica (%).
Numerador: número de pacientes con infección de localización quirúrgica.
Denominador: número de pacientes intervenidos.
Indicador básico 10: Tasa de incidencia global cruda de infecciones de localización quirúrgica (%) pudiendo un mismo paciente tener más de una infección.
Numerador: número de infecciones de localización quirúrgica.
Denominador: número de intervenciones.
Se podrá calcular el porcentaje de infecciones superficiales, profundas y de órgano/espacio (siempre de interés aunque no sean indicadores básicos).
Indicador básico 11: Tasa de incidencia de pacientes con infección de localización quirúrgica en cada estrato del índice NNIS (%).
Numerador: número de pacientes con infección de localización quirúrgica en el estrato del índice NNIS correspondiente.
Denominador: número de pacientes intervenidos con ese estrato NNIS.
Indicador OPCIONAL: Etiología: porcentaje de infecciones causadas por los distintos microorganismos por cada tipo de intervención.
Análisis y realización de informes:
Los datos deben ser tabulados al menos semestralmente. Se debe realizar un informe con una periodicidad al menos anual, y en cualquier momento o circunstancia que así lo aconseje. Se remitirá a la Comisión de Infecciones y al servicio correspondiente. El informe y la evolución de las tasas deben ser explicados y discutidos con el servicio correspondiente en sesiones al efecto. Puede discutirse con cada servicio la posibilidad de realizar tasas de infección por cirujano. En ese caso, estos datos deben considerarse confidenciales.
4. INFECCIÓN POR MICROORGANISMOS DE ESPECIAL INTERÉS O MULTIRRESISTENTES:
Metodología:
Indicadores básicos:
Indicador básico 12:
Incidencia de infección por microorganismo específico (incidencia acumulada %) desglosando según sean gérmenes nosocomiales o comunitarios, y presentando la información para el hospital en su conjunto y en las Unidades o Servicios afectados por la situación endémica o epidémica.
Denominadores: número de ingresos, número de estancias.
Descripción individualizada de situaciones anómalas.
5. ESTUDIO DE LA RESISTENCIA Y USO DE ANTIBIÓTICOS
Metodología:
Frecuencia: La que la Comisión de Infecciones de cada hospital estime oportuna y como mínimo una vez al año.
5a. Estudio de las Resistencias:
Porcentaje de resistencias de aquellos microorganismos que se consideren de interés, en muestras clínicas recogidas en pacientes hospitalizados (excluye consultas externas y área de urgencias).
La Comisión de Infecciones de cada hospital establecerá qué microorganismos y qué antibióticos deben estar sujetos a este sistema de vigilancia y la periodicidad de la información.
No es admisible la utilización de listados de microorganismos y sensibilidades antibióticas obtenidos directamente de aparatos automáticos o archivos informaticos pues puede conducir a serios errores. Los datos obtenidos de esta forma deben someterse a un proceso de depuración sobre consistencia y relevancia de la información.
A título indicativo podrían considerarse los siguientes microorganismos:
Indicadores básicos:
Indicador básico 13: Porcentaje (%) de resistencias para cada microorganismo
Numerador: número de cultivos con crecimiento de gérmenes resistentes a determinado antibiótico.
Denominador: número total de cultivos con crecimiento del mismo germen (resistentes y sensibles frente al antimicrobiano)
Descripción individualizada de situaciones anómalas
5b. Uso de antimicrobianos:
Ya se ha definido (indicador básico 3) el estudio de prevalencia global de uso de antibióticos (anual).
Metodología: junto con el EPINE o similar, durante el mes de Mayo.
Indicadores básicos:
Indicador básico 14: Prevalencia del uso de antimicrobianos (según indicación, vía de administración)
Numerador: número de pacientes con antibioterapia sistémica (por indicación: profilaxis, empírica, dirigida; por vía: oral, parenteral)
Denominador: número de pacientes encuestados
Interés particular en correlacionar datos de resistencias con consumo de antibióticos (hospitalarios e incluso extrahospitalarios) obtenidos de distintas fuentes. Es importante disponer de datos actuales y seguir la evolución de indicadores que permitan establecer comparaciones geográficas y de tendencia en nuestro entorno.
En la actualidad se está trabajando para definir y sentar las bases en los hospitales del S.A.S., de un sistema estable y relativamente homogéneo que recoja información sobre resistencias y uso de antimicrobianos.
Para intentar calibrar el grado de exhaustividad de la información, y por tanto la sensibilidad y especificidad del sistema, se plantean distintas alternativas, rescatadas de experiencias en diversos hospitales del S.A.S., y que pueden asegurar la calidad de las informaciones. Se trata además, de evitar un problema habitual en el estudio de la IN, como es que aquellos centros o servicios donde se recoge menos activamente, con menos intensidad o continuidad presentan las tasas de infección más bajas, deformándose así posibles comparaciones con otros centros e imposibilitando un análisis correcto de la tendencia y de la eficacia de las intervenciones realizadas para mejorar la situación. Las actividades que este plan señala a realizar en cada hospital serían las siguientes:
1) Muestra aleatoria del 5-10 % de las historias clínicas (consideradas como estándar óptimo de comparación) analizadas en:
2) Análisis retrospectivo de una serie de casos de infección nosocomial elegidos de forma aleatoria entre los diagnósticos y procedimientos contemplados en la propuesta de vigilancia de mínimos.
3) Control de calidad de los datos agrupados, analizando las frecuencias y porcentajes lógicos en cada variable.
Estas actividades de control de calidad de la información se podrían realizar como evaluación interna, bajo la supervisión de la comisión de infecciones del hospital, o bien externamente con personal que visite el centro para la realización del estudio. Dado que estas actividades de aseguramiento de la calidad ya se vienen realizando habitualmente en muchos de los hospitales, se propone un análisis con personal del propio centro (que quizás podría ser diferente al que habitualmente realiza las tareas de vigilancia), pero supervisado directamente por personal de los SS.CC. del S.A.S. en aquellos hospitales y fechas que desde la D.G. de Asistencia Sanitaria se considere oportuno, con vistas a mejorar la calidad y comparatividad de los sistemas de vigilancia.
Dentro del plan de vigilancia y control de la IN se está diseñando líneas concretas de actuaciones para todos los centros hospitalarios.
La formación dirigida a todos los profesionales ha sido considerada como una medida fundamental para el control de las IN. Constituye un instrumento básico para adquirir conocimientos, habilidades y capacidades, con el propósito de que mediante el aprendizaje los profesionales cambien su comportamiento de forma positiva, sean más resolutivos y eficientes en sus funciones, y que, de alguna manera, se consigan controlar las infecciones hospitalarias.
Por la importancia, las repercusiones y el gran impacto que provocan las IN, se hace necesario dar respuesta a la demanda de formación e información que se detecta en el personal que trabaja en nuestros hospitales.
Aspectos básicos de la formación:
1. Diseño de la formación
Los contenidos a impartir en un plan formativo sobre IN son muy numerosos, diversos y multidisciplinares. Es por ello que en el diseño del programa, cada hospital identificará sus necesidades formativas, analizará la situación y establecerá objetivos que cubran los contenidos y aspectos más prioritarios.
Tras esta fase previa se pasará a diseñar el proyecto con esta estructura:
2. Contenidos de la formación
Respecto a los contenidos, que más adelante se desarrollan en Anexo, cada hospital seleccionará todos aquellos que sean objeto de demanda o necesidad formativa, es decir, en función de la situación en la que se encuentre el centro.
En los contenidos formativos se definirán conceptos básicos, procedimientos y estrategias. Estos deben dar respuesta a las necesidades, dudas y dificultades de los profesionales.
3. Organos funcionales competentes en la formación
En la organización de la formación tienen un papel fundamental los órganos colegiados de participación de los profesionales sanitarios, es decir, las Juntas Facultativa y de Enfermería. En el Decreto 462/96, sobre ordenación de la Asistencia Especilizada y órganos de dirección de los hospitales, se establecen los mecanismos de regulación, funcionamiento y las funciones de las Juntas Facultativa y de Enfermería. Trasladando lo expuesto en este Decreto, una de las funciones encomendadas a las Juntas es "elaborar el programa de formación continuada para el personal facultativo y de enfermería del hospital, así como proponer con carácter vinculante la distribución de los fondos destinados a tal efecto para la ejecución de las actividades formativas".
Al hilo del Decreto 462/96, asímismo se contempla la constitución de Comisiones Asesoras Consultivas, depedientes de las Juntas, que juegan también un papel transcendental en la programación de la formación, en especial y en concreto la Comisión de Infecciones, ya que asesoran sobre los contenidos y temas específicos que deben responder a las necesidades y demandas prioritarias al respecto.
Tampoco se deben olvidar en el diseño de la formación, las actuaciones y recomendaciones de las unidades de formación existentes en cada centro hospitalario.
4. Duración, destinatarios y docentes.
La duración de los cursos a desarrollar dependerá de los contenidos de los mismos, pero se tendrá presente las condiciones más adecuadas y efectivas.
Los cursos serán impartidos preferentemente por personal de enfermería y facultativo con conocimientos y experiencia en la vigilancia y control de infecciones hospitalarias.
Se contemplará como destinatarios de la formación tanto a profesionales de los servicios asistenciales (facultativos, enfermeros, auxiliares de enfermería) como a los de servicios generales (mantenimiento, cocina, limpieza, administración,...).
Por otra parte, el personal encargado del control de infecciones, ya sean facultativos o enfermeros/as, contemplarán la realización periódica de seminarios ó charlas cortas en todos los servicios para reforzar los aspectos básicos de las medidas de prevención y control ó para tratar aspectos puntuales según se necesite.
5. Recomendaciones fundamentales. Medidas básicas.
Por último, y como concepto fundamental y básico a resaltar, la formación sobre las infecciones hospitalarias tiene que ser considerada y tratada como formación imprescindible para todos los profesionales. Se considera requisito indispensable para el ejercicio del trabajo que cada profesional, en función de su cualificación, disponga de los conocimientos, habilidades y actitudes fundamentales para vigilar y controlar las IN en el ámbito de su ejercicio laboral.
En el Real Decreto 664/97, sobre la protección de los trabajadores contra riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo, se establece que se deben tomar las medidas apropiadas para garantizar que los trabajadores reciban una formación suficiente y adecuada e información precisa en relación, entre otros temas, con las disposiciones en materia de higiene.
Partiendo de esta condición, se plantean las siguientes necesidades y/o recomendaciones al objeto de alcanzar este nivel de formación en nuestros profesionales:
Cursos específicos de actualización en vigilancia y control de las infecciones nosocomiales.
Se está proyectando la realización de un curso específico de actualización dirigido a los profesionales dedicados a la vigilancia y control de las infecciones hospitalarias(facultativos y enfermeros) en nuestros hospitales.
1. Los objetivos que se pretende alcanzar con este curso son los siguientes:
Con este curso se pretende no sólo el que cada centro disponga de ,al menos, un profesional formado específicamente en infecciones hospitalarias sino que, al ser conocedores de su propio entorno, represente y constituya un elemento fundamental en la formación del hospital, articulándose estos profesionales con las unidades de formación, las Juntas, las Comisiones...
2. El temario debería tratar los siguientes temas:
3. Creación de una red formativa.
La realización de la anterior actuación formativa no tiene una efectividad completa sin la proyección de cursos dirigidos a todo el personal del hospital .
El temario, para el personal sanitario, contendrá los aspectos antes relacionados pero al menos se intentará alcanzar estos objetivos:
El resultado pretendido se traduciría en:
1. Que todo trabajador o profesional sea consciente de la responsabilidad que tiene de forma individual sobre la incidencia de estas infecciones,
2. Conseguir cambios positivos en hábitos de conducta y, asímismo, un personal motivado y dispuesto a la participación en programas de investigación.
Toda esta metodología de formación en niveles diferentes y escalonados tiene como meta final el crear un tejido formativo en todos los niveles hospitalarios persistiendo de forma activa y permanente, realizando los reciclajes periódicos necesarios, para así poder actualizar el contenido y cambiar de estrategias si fuese necesario.
1. Alvárez-Lerma F, de la Cal MA, Palomar M, Insausti J, Olaechea P, Grupo de Estudio de Vigilancia de Infección Nosocomial en UCI. Evolución de los indicadores de infección adquirida en UCI. ENVIN-UCI (1994-1998). Med Intensiva 1999; 23 (Supl 1):S57.
2. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinski MR. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associate costs of care. Crit Care Med 2001; 29: 1303-1310.
3. Bronzwaer SL, Bucholz U, Kool JL. International surveillance of antimicrobial resistance in Europe: now we also need to monitor antibiotic use. Eurosurveillance 2001; 6(1):1-5.
4. Bueno A, Delgado M, Cueto A, Gálvez R. Vigilancia epidemiológica de la infección hospitalaria. Rev Clin Esp 1987; 181(2):52-9
5. Carlet J. [Structures and policy of nosocomial infection prevention: France is speeding up the process] Rev Prat. 1998 Sep 15;48(14):1530-4.
6. CDC NNIS System. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System report, data summary from October 1986-April 1998, issued June 1998. AJIC Am J Infect Control 1998; 26: 522-533.
7. Diaz Molina C, Martinez de la Concha D, Salcedo Leal I, Masa Calles J, De Irala Estevez J, Fernandez-Crehuet Navajas R. Influencia de la infección nosocomial sobre la mortalidad en una Unidad de Cuidados Intensivos. Gac Sanit. 1998 Jan-Feb;12(1):23-8.
8. Diaz Molina C, Salcedo Leal I, de Irala J, Masa Calles J, Fernandez-Crehuet, Navajas R. Estimación del coste asociado a la profilaxis quirúrgica en un centro hospitalario de tercer nivel. Rev Esp Salud Pública. 1995 May-Aug;69(3-4):349-55.
9. Emori TG, Culver DH, Jarvis WR, White JW, Olson DR, Banerjee S et al. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS): description of surveillance methods. Am J Infect Control 1991; 19: 19-35.
10. Gálvez R, Delgado M, Guillén J. Infección hospitalaria. Universidad de Granada 1993.
11. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 1988;16:128-140.
12. Groot AJ, Geubbels EL, Beaumont MT, Wille JC, de Boer AS. [Hospital infections and risk factors in the intensive care units of 16 Dutch hospitals, results of surveillance of quality assurance indicators] Ned Tijdschr Geneeskd. 2001 Jun 30;145(26):1249-54.
13. Gulacsi L, Kiss ZT, Goldmann DA, Huskins WC. Risk-adjusted infection rates in surgery: a model for outcome measurement in hospitals developing new quality improvement programmes. J Hosp Infect. 2000 Jan;44(1):43-52.
14. Gustafson TL. Practical risk-adjusted quality control charts for infection control. Am J Infect Control. 2000 Dec;28(6):406-14.
15. Haley RW. Cost-benefit analysis infection control programs. In: JV Bennett and PS Brachman (Eds), Hospital Infections (3rd ed). Boston, Little, Brown, 1992, 507-532
16. Knaus WA, Wagner DP, Draper EA, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system; Crit Care Med. 1985; 13: 818-829.
17. Marr JJ, Moffet HL, Kunin CM. Guidelines for impreving the use of antimicrobial agents in hospitals: a statement by the Infectious Society of America. J Infect Dis 1998; 157: 869-876
18. Marty L, Jarlier V. [Surveillance of multiresistant bacteria: justification, role of the laboratory, indicators, and recent French data] Pathol Biol (Paris). 1998 Apr;46(4):217-26.
19. Nathwani D. How do you measure the impact of an antibiotic policy? J Hosp Infect. 1999 Dec;43 Suppl:S265-8.
20. Pottinger JM, Herwaldt LC, Perl TM. Basics of surveillance. An overview. Infect Contr Hosp Epidiomiol 1997; 18: 513-527
21. Raveh D, Levy Y, Schlesinger Y, Greenberg A, Rudensky B, Yinnon AM. Longitudinal surveillance of antibiotic use in the hospital. QJM. 2001 Mar;94(3):141-52.
22. Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP, the National Nosocomial Infections Surveillance System. Nosocomial infections in combined medical-surgical intensive care units in the United States. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 510-515.
23. Sax H, Ruef C, Widmer AF. [Quality standards for hospital hygiene in intermediate and large hospitals in Switzerland: a recommended concept] Schweiz Med Wochenschr. 1999 Feb 20;129(7):276-84.
24. Scheckler WE, Brimhall D, Buck AS, Farr BM, Friedman C, Garibaldi RA et al. Requirements for infrastructure and essential activities of infection control and epidemiology in hospitals: a consensus panel report. Infect Contr Hosp Epidemiol 1998; 19: 114-124
25. Shlaes DM, Gerding DN, John JF, Craig WA, Bornstein DL, Duncan RA et al. Society for healthcare epidemiology of America and Infectious Diseases Society of America Joint Committee on the prevention of antimicrobial resistance: Guidelines for the prevention of antimicrobial resistance in hospitals. Clin Infect Dis 1997; 25: 584-599.
26. Subdirección General de Prestaciones y Evaluación de Tecnología Sanitarias. Dirección General de Aseguramiento y Planificación Sanitaria. Ministerio de Sanidad y Consumo. Informe sobre Infección Hospitalaria. Med Clin 1994; 102: 20-24.
27. Trilla A, Vaqué J, Roselló J, Sallés M, Marco F, Prat A et al. Prevention and control of nosocomial infections in Spain: current problems and future trends. Infect Contr Hosp Epidemiol 1996; 17: 617-622.
28. Verhoef J, Gupta R. Surveillance of resistance against antimicrobial agents: a European perspective. J Hosp Infect. 1999 Dec;43 Suppl:S93-6.
29. Vigilancia epidemiológica en atención especializada. Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Andalucía SVEA 2000; 5(1):1-19.
30. Vincent J-L, Bihari DJ, Suter PM, Bruning HA, White J, Nicolas-Chanoin M-H, et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. JAMA 1995; 274: 639-644.
En el archivo en formato PDF se encuentran todos los anexos de este documento.
