Neutropenia, fiebre persistente y antifungicos
Ensayo randomizado, no ciego, de eficacia y seguridad de Anfotericina B 0.5 mg/Kg/día (AB) versus Fluconazol 400 mg/día (F) en paciente neutropénicos (<500 células/mm3) con fiebre persistente (>38ºC) e inexplicada tras 4 días de tratamiento empírico antibacteriano. Resultados: Se incluyeron 322 pacientes (158/159), sin diferencias en cuanto edad, sexo, enfermedad de base, profilaxis, media de neutrófilos y duración de la neutropenia, antibioterapia previa, GCF, Ciclosporina y alteraciones en la radiografía de tórax. La duración media del tratamiento con F es de 8 días y AB 10 días con una dosis acumulada media de 485±469 mg. La tasa de respuesta en el grupo de F era del 68 % y 67 % en el grupo AB, ausencia de diferencias en cuanto a mortalidad. Reacciones adversas se detectaron en el 13% del grupo F y 81% en el grupo AB.
Comentario: La terapia secuencial con Anfotericina B en pacientes con neutropenia prolongada y fiebre persistente a pesar del tratamiento antibacteriano frente a gérmenes gram positivos y negativos es un hecho de eficacia comprobada y la toxicidad y el costo son hechos relevantes de este tipo de tratamientos. Este ensayo adolece de dos puntos críticos como reconocen los autores y el editorial. El primero que el diseño e inició el ensayo es anterior a la posibilidad de uso empírico de las nuevas formulaciones lipídicas de AB; hoy se dispone de datos que apoyan una similar eficacia y menor toxicidad de estas en pacientes neutropénicos con fiebre persistente. El segundo se refiere al espectro antifungico del F y la presencia de enfermedad invasiva por Aspergillus y Candidas no albicans con sensibilidad reducida al F (C. krusei, C. glabrata) sobre todo en pacientes que reciben profilaxis previa con F. En conclusión el F es una terapia empírica alternativa en pacientes con neutropenia y fiebre persistente, sin antecedentes de profilaxis con F y sin alteraciones pulmonares. Manuel Márquez Solero.
Drew J. Winston, James W et al. A Multicenter, Randomized Trial of Fluconazole versus Amphotericin B for Empiric Antifungal Therapy of Febrile Neutropenic Patients with Cancer. Am J Med 2000; 108:282-289.
Gerald P. Bodey, MD. Management of Persistent fever in the Neutropenic Patient. Am J Med 2000; 108:343-345.
Transmisión heterosexual de la infección VIH
Este estudio se circunscribe a 415 parejas, VIH discordantes, que participan en un amplio ensayo (15.127 personas) prospectivo y randomizado de prevención de enfermedades de transmisión sexual (ETS) y SIDA en una comunidad de Uganda. En este ensayo la única intervención es de conducta y no farmacológica; se realizan revisiones cada 10 meses y un seguimiento medio de 22.5 meses. Resultados: El sexo del caso índice: varón 55 % y hembra 45 %. Durante el seguimiento seroconvierten 90 individuos (22 %) con una tasa media de incidencia de 11,8 por 100 personas año, sin diferencias en cuanto a sexo (12 v/11.6 h por 100 personas años); la circuncisión masculina transmite menos y se infecta menos que los no la tienen; la historia de flujo genital, disuria y SIDA del caso índice se asocia a mayor riesgo de transmisión. Carga viral: 12 % de los infectados tienen menos de 400 copias/ml; existen diferencias significativas entre varones y hembras en cuanto al nivel de carga viral; la transmisión tanto varon-hembra como hembra-varon se correlaciona con el nivel de carga viral, máxima con CV>50000 copias/ml (23 por 100 personas año) y mínimo inferior a 1500 copias/ml. Comentario: Este estudio es el primero que identifica el nivel de carga viral como el principal factor de riesgo en la transmisión heterosexual. Si bien no es el objetivo de este estudio podemos deducir que al igual que el control virológico disminuye la morbi-mortalidad y la transmisión vertical, también debe disminuir la transmisión heterosexual. Confirma anteriores hallazgos de que los niveles de carga viral en mujeres son inferiores a la de los varones. Demuestra que la eficacia de transmisión es similar entre los sexos y que los únicos factores locales relacionados son la circuncisión masculina y la historia de flujo y disuria. Manuel Márquez Solero.
Quinn TC, Wawer MJ, Sewankambo N et al. Viral Load and Heterosexual Transmission of Human Immunodeficiency Virus Type 1. N Engl J Med 2000; 342: 921-929.
Profilaxis antibiótica para la gastrostomía endoscópica percutánea: ¿sí o no?
El objetivo del estudio es valorar la eficacia de amoxicilina-clavulánico (AC) (dosis única de 2,2 g iv 30 minutos antes del procedimiento) en la prevención de infecciones, tanto del estoma como de otra localización, aparecidas en la semana posterior a la realización de la gastrostomía endoscópica percutanea (GEP). El diseño es un ensayo multicéntrico prospectivo doble ciego controlado con placebo (P), incluyendo 97 casos (65 % con enfermedad neoplásica de base, 76 % con comorbilidad importante), de los que se evaluaron los resultados en 84 (41 en el grupo de AC y 43 en el de P). Hubo infección del estoma en 6/41 casos (15 %) del grupo AC y en 19/43 (44 %) del grupo P (p=0,004), infección de cualquier localización en 8/41 (20 %) del grupo AC y en 28/43 (65 %) del grupo P, e infección "de importancia clínica" (necesidad de cirugía y/o antibioterapia sistémica) en 1/41 (2 %) del grupo AC y en 11/43 (26 %) del grupo P (p=0,003). Mediante un análisis por intención de tratamiento los resultados fueron similares. También resultaron similares los efectos adversos en ambos grupos. Como conclusión, se recomienda la administración de profilaxis antibiótica en la GEP para reducir la morbilidad infecciosa asociada a dicha técnica.
Comentario: Este estudio se añade a la polémica actual sobre la recomendación o no de profilaxis antibiótica en la GEP, como así lo demuestran las diferentes cartas al director que han aparecido posteriormente, cuestionando las recomendaciones de este trabajo. A destacar dos cuestiones básicas:1) la influencia de la profilaxis sobre resistencias antimicrobianas (no contemplada en éste ni en la mayoría de los estudios realizados hasta la fecha); 2) el tipo de paciente al que se le realiza la GEP. Este último aspecto parece ser de la mayor importancia, ya que son los pacientes con una enfermedad neoplásica de base los que más se beneficiarían de la profilaxis con antimicrobianos (presentan mayores tasas de infecciones), frente a pacientes con patología neurológica en los que la profilaxis parece ser más cuestionable. La adecuación o no de la profilaxis no está aún aclarada. Juan Corzo Delgado.
Preclik G, Grüne S, Leser HG et al. Prospective, randomised, double blind trial of prophylaxis with single dose of co-amoxiclav before percutaneous endoscopic gastrostomy. Brit Med J 1999; 319: 884-886.
Factores de riesgo asociados a la infección de catéteres venosos centrales no tunelizados
El objetivo del estudio es la identificación de los diferentes factores de riesgo relacionados con la colonización y/o bacteriemia asociadas a catéteres venosos centrales no tunelizados. El diseño es de un estudio prospectivo a lo largo de dos años en un hospital general, incluyendo 118 catéteres (en 114 pacientes) de los que el 62 % se retiró por sospecha de infección y el 38 % por finalización del tratamiento. Se consideraron los criterios de los CDC para definir la colonización del catéter (técnicas de Maki y de Cleri-Liñares), así como de bacteriemia asociada al mismo. La duración media de la cateterización fue de 14 ± 8 días. En un análisis univariante el mayor riesgo de colonización del segmento distal del catéter se asoció al tiempo de cateterización, localización femoral del catéter y gravedad del paciente (pronóstico vital inferior a un mes respecto a pronóstico superior a un año, según criterios clínicos y clasificación de McCabe). Las bacteriemias asociadas al catéter se relacionaron con la duración de la cateterización y gravedad del paciente. En un análisis multivariante la colonización se asoció a duración de la cateterización (OR 1,46; IC95% 1,02-2,11), catéter femoral (3,73; 1,16-11,9) y pronóstico vital (12,7; 1,4-112,7). El desarrollo de bacteriemia se asoció sólo a pronóstico vital inferior a un mes (5,75; 1,17-28,27).
Comentario: El mayor interés del estudio viene dado por realizar un análisis de catéteres centrales no tunelizados de duración no prolongada (la mayoría de los estudios existentes están realizados en cateterizaciones prolongadas tunelizadas -tipo Hickman o "port-a-cath" -), así como por analizar la práctica clínica habitual en un hospital de nuestro entorno (fuera del contexto de estudios multicéntricos, ensayos, ...). Incluye un estudio estadístico adecuado, tanto de tipo descriptivo como analítico, de los potenciales factores de riesgo asociados a colonización y/o bacteriemia. Los resultados reafirman la importancia del tiempo de cateterización, de la localización femoral y de la gravedad del paciente como principales factores de riesgo. Juan Corzo Delgado.
Fortún J, Asensio A, Pérez JA, et al. Factores de riesgo asociados a colonización y bacteriemia en catéteres venosos centrales no tunelizados. Rev Clin Esp 2000; 200:126-132.
Investigando en condiciones difíciles: una pauta más eficiente de melarsoprol en el tratamiento de la enfermedad del sueño
Con el apoyo estadístico del Swiss Tropical Institute, los autores de este trabajo reclutaron 500 pacientes con enfermedad del sueño (ES) en un área endémica de esta parasitosis, la región de Dondo en Angola. Los sujetos fueron aleatoriamente asignados a dos pautas de tratamiento con melarsoprol intravenoso en régimen de hospitalización: A) clásica (26 días) y B) corta (10 días). Los problemas de comunicación originados por las lluvias torrenciales obligaron a prolongar el período de inclusión y los combates entre etnias dificultaron el seguimiento de los pacientes (24 meses), el cual se completó en 160 individuos del grupo A y en 201 del B. No se apreciaron diferencias significativas entre ambos grupos referidas a los siguientes parámetros: 1) erradicación del parásito del LCR a los 26 días; 2) tasa de recaídas a lo largo del seguimiento; 3) mortalidad durante el mismo mes del tratamiento; 4) encefalopatía relacionada con el tratamiento y 5) otros efectos adversos, a excepción del exantema maculopaular que resultó más frecuente con la pauta corta.
Comentario: Dado su superior eficacia y tolerancia, el tratamiento de elección de la ES en la actualidad es la eflornitina, pero por desgracia, su producción fue interrumpida hace tres años por Merrel-Dow debido a la falta de rentabilidad, tal como ha denunciado recientemente Médicos sin Fronteras. Por ello, el derivado arsenical melarsoprol es la principal alternativa disponible para un proceso grave que afecta a 300.000 personas y mata a 150.000 cada año. La duración de la pauta clásica con este fármaco se estableció empíricamente y la prolongada hospitalización que requiere es difícil de sostener en países con escaso presupuesto sanitario. Por lo tanto, trabajos como el presente, que demuestra la misma eficacia y similar tolerancia de un esquema mucho más corto con melarsoprol, resultan de gran trascendencia asistencial. Además, la capacidad mostrada por los autores para investigar con rigor y entusiasmo en difíciles condiciones (guerra, condiciones climáticas adversas, ausencia de infraestructura sanitaria básica...) debería servir de ejemplo a los clínicos que tenemos la suerte de trabajar en los sistemas sanitarios de los países desarrollados y ayudarnos a superar las comparativamente pequeñas dificultades con las que nos encontramos en el curso de nuestros proyectos de investigación. Salvador Pérez Cortés.
C. Burri, S. Nkunku, A. Merole et al. Efficacy of new, concise schedule for melarsoprol in treatment of sleeping sickness caused by Trypanosoma brucei gambiense: a randomised trial. Lancet 2000: 355; 1419-1425.
Gestación en mujeres con infección por el VIH: una neta indicación para las pruebas de resistencia a los antirretrovíricos
Un estudio de cohorte prospectivo ha evaluado la importancia de las resistencias genotípicas frente a la zidovudina (ZDV) en la transmisión vertical del VIH. Se incluyeron en él a 130 mujeres infectadas por el VIH embarazadas, que habían sido tratadas con ZDV durante la gestación, todas las cuales formaban parte de la cohorte Women and Infants Transmission Study, reclutada entre 1989 y 1994 en diversas ciudades de EEUU y en Puerto Rico. Seis semanas antes del parto se les realizó un cultivo del VIH, en cuyos aislamientos se efectuó un análisis genotípico de la transcriptasa inversa, mediante secuenciación. Estas mujeres tenían una media de linfocitos CD4+ de 315/L, y una carga vírica media de 24.800 copias/mL. El 32% de ellas habían sido tratadas con ZDV anteriormente a su embarazo y el 24% tenían virus con mutaciones que confieren resistencia a este fármaco. La presencia de tales mutaciones se relacionó con la terapia previa con ZDV. Se produjo transmisión del VIH en 20% del total, pero ésta fue más frecuente (24,4%) entre las pacientes con VIH mutantes que en las infectadas por virus wild-type (18,8%). Un análisis de regresión logística reveló que el principal determinante de la transmisión perinatal fue la presencia de cualquier mutación de resistencia frente a la ZDV, pues ello confería un riesgo más de cinco veces mayor de que ocurriera aquélla, riesgo muy superior al asociado con la duración de la rotura de membranas y con el número de linfocitos totales, que también resultaron ser factores significativos.
Comentario: Este estudio confirma que la resistencia frente a la ZDV favorece la transmisión vertical del VIH en mujeres tratadas con este fármaco, y apoya las recomendaciones recientemente emitidas por diversos organismos (Plan Nacional del Sida, International AIDS Society, etc.) respecto a la realización de pruebas genotípicas de resistencia frente a los antirretrovíricos en las mujeres VIH+ gestantes con y sin tratamiento previo, pues, incluso en este último caso, pueden ser portadoras de cepas con resistencia primaria. Fernando Lozano de León.
Welles SL, Pitt J, Colgrove R et al. HIV-1 genotypic zidovudine drug resistance and the risk of maternal-infant transmission in the Women and Infants Transmission Study. AIDS 2000; 14:263-271.
Pseudomonas aeruginosa en los pacientes con cáncer: no podemos olvidarla
Los autores revisaron las historias de los pacientes con cáncer y bacteriemia por P. aeruginosa ocurridos en el M. D. Anderson Cancer Center de Texas entre enero de 1991 y diciembre de 1995. Incluyen 245 episodios ocurridos en 240 pacientes. La incidencia fue de 2.8 casos por 1000 ingresos. El 54 % de los pacientes tenía una neoplasia hematológica (la mayoría leucemia aguda) y el resto, una neoplasia sólida. La incidencia en pacientes con leucemia aguda fue de 55 casos por 1000 diagnósticos de esta enfermedad, siendo en el resto de las enfermedades neoplásicas más baja. El 50% de los pacientes no estaba ingresado en el momento de la infección, y la mitad de ellos no lo había estado en las 2 semanas previas, aunque visitaban el hospital regularmente. El 43% de los pacientes había sido sometido a algún procedimiento invasivo en los 10 días previos y uno de cada tras había recibido antibioterapia. La mitad presentaba neutropenia. Solo el 2% presentaron coagulación intravascular diseminada, y el 21% shock séptico. En cuatro pacientes se observó ectima gangrenoso. La tasa de curación global fue del 80%. Los factores asociados (análisis univariado) con mayor mortalidad fueron: leucemia aguda, shock, neumonía, y temperatura no mayor de 37ºC, duración mayor de la bacteriemia antes del inicio de tratamiento, no recuperación de neutropenia durante el tratamiento y haber recibido tratamiento sin actividad antipseudomónica. El 64% recibió monoterapia, sin que el tratamiento combinado mostrara mayor eficacia. Las diferencias más llamativas con respecto a los datos publicados en un análisis similar entre los años 72-81 del mismo hospital fueron: disminución de la incidencia (de 4.7 casos por 1000 ingresos a 2.8, aunque se mantuvo similar en los pacientes con leucemia aguda); incremento de la tasa de curaciones (del 62 al 80%); y aumento del porcentaje de pacientes no hospitalizados (19 vs 50%).
Comentario: Si bien parece cierto que la incidencia ha disminuido en la última década (no en el subgrupo de pacientes con leucemia aguda), las infecciones (en este caso, las bacteriemias) por P. aeruginosa continúan siendo causa importante de morbimortalidad en los pacientes con cáncer. Por ello, creo que es importante considerar con espíritu crítico los resultados de algún ensayo clínico que ha mostrado similar eficacia en el tratamiento de la fiebre de pacientes neutropénicos con cefalosporinas sin actividad frente a este microorganismo (ceftriaxona) comparado con pautas estándar. Aunque la frecuencia no sea elevada (lo que explica el resultado del ensayo clínico con certriaxona), es evidente que el tratamiento inapropiado de esta infección en estos pacientes se asocia con mayor mortalidad. Es de resaltar la elevada frecuencia con que esta infección se presentó como de "adquisición comunitaria", aunque se trate de pacientes muy relacionados con el hospital, en un medio donde el manejo de pacientes a nivel ambulatorio está muy desarrollado. Estas dos consideraciones me llevan a la conclusión de que, aunque puede ser discutible, la sepsis en pacientes con leucemia aguda y neutropenia postquimioterapia deben continuar recibiendo tratamiento empírico con agentes antipseudomona. Se podría discutir si esto se debe o no ampliar a todos los pacientes con cáncer que están en tratamiento para su enfermedad. Dado que en estos pacientes la frecuencia es mucho menor, sería de utilidad disponer de estudios sobre factores que permitan identificar aquellos pacientes de este tipo con mayor riesgo de sufrir infección por P. aeruginosa. Jesús Rodríguez Baño.
Chatzinikolaou I, Abi-Said D, Bodey JP etal. Recent experience with Pseudomonas aeruginosa bacteremia in patients with cancer. Retrospective analysis of 245 episodes. Arch Intern Med 2000; 160: 501-509.
En 1996-97 se aislaron en Brasil los serotipos DEN-1 y DEN-2 del virus del dengue. Aunque DEN-1 era 8 veces mas frecuente que DEN-2, ambos serotipos han sido responsables de la enfermedad desde entonces. El Ministerio de Salud estima que los casos de dengue han pasado de 50.000 en 1994 a más de 500.000 en 1998. En Brasil hay unos altos índices de infestación por Aedes aegypti (el mosquito vector), estando presente en casi todos los estados, lo que favorece la "hiperendemicidad" y la cocirculación de ambos serotipos. La infección primaria del dengue (no la forma hemorrágica) se caracteriza por un comienzo agudo con fiebre alta, cefalea, mialgias, artralgias y sudación profusa. El diagnóstico se realiza por serología, con detección por ELISA de IgM específica o demostrando seroconversión en la fase de convalecencia. El estudio se realizó sobre 40.000 sueros de pacientes con fiebre que habían rellenado un formulario para detectar síntomas compatibles con la enfermedad. De los sueros recogidos, el 43,5% tenían síntomas de dengue y serología positiva, lo que supone más de 17.000 casos. Aunque DEN-2 se aisló en 24 pacientes que habían tenido una infección previa por DEN-1, no se encontró ningún caso de dengue hemorrágico. Las manifestaciones clínicas fueron más severas en adultos que en niños, pero no hubo diferencias entre los pacientes con infección por DEN-1 y DEN-2. El rango de edad mas frecuente fue de 15-44 años y hubo más casos entre las mujeres que entre los hombres (p<0.001), lo que puede indicar una exposición peridoméstica.
Comentario: El riesgo de dengue hemorrágico se incrementa si un nuevo serotipo se introduce. La endemicidad es el factor mas constantemente asociado a la evolución de una epidemia de dengue hemorrágico en una región. Esta forma clínica, de gran gravedad, puede ser una importante causa de morbi-mortalidad en América del Sur en los próximos años. Los viajeros que llegan a esos países deben tener en cuenta, no tanto una posible infección aguda, que suele ser banal, sino que pueden presentar una forma hemorrágica si han sido infectados previamente por otros serotipos (especialmente si han viajado y han sido infectados con anterioridad en países de Africa o Sudeste Asiático). Angel Domínguez Castellano.
Travassos da Rosa AP, Vasconcelos PF, Travassos da Rosa ES et al. Dengue epidemic in Belém, Pará, Brazil, 1996-97. Emerging infectious diseases 2000; 6: 298-301.
Test de Mantoux y quimioprofilaxis: Un intento de aproximación a la realidad
A pesar de lo mucho publicado y del gran interés que suscita, es poco lo que se conoce sobre el beneficio real de la realización del Mantoux y de la administración de quimioprofilaxis en la prevención de la tuberculosis. Esto es especialmente cierto cuando nos referimos a grupos de población con riesgo intermedio o bajo de infección. Más aún, cuando el beneficio se intenta expresar en términos del número de personas que es necesario evaluar mediante Mantoux y del número que es necesario tratar con quimioprofilaxis para evitar un caso de tuberculosis o una muerte por la misma en un período de tiempo determinado. En un esfuerzo de aproximación a este problema se lleva a cabo este arduo trabajo publicado en los Archives of Internal Medicine. Su dificultad y sus limitaciones surgen de dos cuestiones. La primera es la complejidad del modelo probabilístico sobre el que se asienta, esto es, el modelo de Markov. La segunda es la gran dependencia que los resultados tienen de la calidad y el número de los trabajos publicados que se utilizan para la estimación de los parámetros del modelo, además del esfuerzo que hay que realizar para localizarlos en la bibliografía y seleccionar los más adecuados. El estudio confirma el beneficio que se obtiene con la realización de Mantoux y administración de quimioprofilaxis en los pacientes con infección por VIH, usuarios de drogas por vía parenteral, transplantados renales, niños con exposición a adultos de alto riesgo de tuberculosis activa y convertores recientes. Si bien concluye que el beneficio de la realización del Mantoux se encuentra también en todos los demás grupos, incluso en los de más bajo riesgo, se puntualiza que en estos últimos el beneficio esperado es pequeño, y que debe interpretarse teniendo en cuenta que el estudio no considera los efectos secundarios no fatales de la quimioprofilaxis, los cambios en la calidad de vida y los costes. Advierte que en los grupos de bajo riesgo el beneficio obtenido según este estudio debe interpretarse como una estimación cuya exactitud es muy dependiente de los datos disponibles en la literatura. Por poner un ejemplo, mientras que el número de pacientes al que hay que hacer el Mantoux para evitar un caso de tuberculosis en los siguientes diez años en el grupo con infección por VIH oscila entre 40 y 947, en el grupo de pacientes sometidos a diálisis por insuficencia renal terminal oscila entre 143 y 4889, y en la población sin factores de riesgo para infección tuberculosa entre 1669 y 6837. La importancia de este trabajo está en mostrar que, a pesar de sus limitaciones, el esfuerzo por sistematizar de la manera más rigurosa posible la información de que disponemos puede acercarnos a conocer mejor la realidad de un problema de salud en todo su espectro de presentación. Ignacio Moreno Maqueda.
David N. Rose. Benefits of screening for latent Mycobacterium tuberculosis infection. Arch. Intern. Med 2000; 160: 1513-1521.
PCR de enterovirus en líquido cefalorraquídeo y meningitis aséptica en niños: no sólo una cuestión de tranquilidad para el clínico
Estudio retrospectivo llevado a cabo en pacientes pediátricos en el que se analizan las diferencias en número de pruebas complementarias y estancia hospitalaria entre los pacientes con meningitis aséptica que presentaron una prueba positiva de PCR para enterovirus en LCR y los que la tuvieron negativa. Se analizaron 276 pacientes, de los cuales 92 habían tenido un resultado positivo previo al alta, 95 con resultado negativo previo al alta y 89 que habían sido dados de alta antes de conocer el resultado de la prueba. Los pacientes con positividad de la PCR de enterovirus en LCR tuvieron menor estancia hospitalaria, menor número de pruebas complementarias (radiografía de tórax, TAC o resonancia magnética nuclear de cráneo, electroencefalograma) y menor tiempo de antibioterapia intravenosa. El grupo que había sido dado de alta sin esperar el resultado de la PCR estaba formado por pacientes de mayor edad y menor pleocitosis en LCR que los otros dos grupos.
Comentario: La meningitis aséptica es una entidad clínica de la que se derivan una serie de actitudes diagnóstico-terapeúticas que son consecuencia de la ausencia de una prueba diagnóstica de certeza que permita conocer su etiología. Se conoce que la gran mayoría de los casos de meningitis aséptica en los que se llega a un diagnóstico etiológico se encuentra que se debe a enterovirus. La posibilidad de disponer precozmente de una prueba diagnóstica de certeza de meningitis enteroviral permite ahorrar recursos dado que su tratamiento es sintomático y que su curso es habitualmente benigno. En este trabajo se plantean las dudas habituales del diseño retrospectivo en cuanto a que los grupos no son asignados aleatoriamente y por lo tanto las diferencias en estancia y consumo de recursos pueden deberse a otros factores diferentes al resultado de la prueba. Los autores hacen, como es obligado en estos casos, una serie de comentarios al respecto en los que se pone de manifiesto las circunstancias particulares del estudio que hacen pensar que los resultados son en gran medida debidos al uso de la PCR. Sin duda las técnicas de biología molecular tienen mucho que aportar en esta situación de incertidumbre que es la meningitis "aséptica". Otros contextos clínicos en los que cabe esperar que nos brinde ayuda podrá ser la meningitis tuberculosa. Y de ello hay que esperar que no sólo se derive la tranquilidad que nos proporciona a los clínicos un diagnóstico de certeza en situaciones clínicas tan delicadas como es la infección del sitema nervioso central, sino que contribuirá también a reducir los costes de hospitalización de los pacientes. Ignacio Moreno Maqueda.
Ramers C, Billman G, Hartin M et al. Impact of a diagnostic cerebrospinal fluid enterovirus polymerase chain reaction test on patient menagement. JAMA 2000; 283: 2680-2685.
Antimicrobianos emergentes: una pauta de tres días de tafenoquina previene la malaria durante más de dos meses
Este estudio fue llevado a cabo en Lambaréné (Gabon), una región altamente endémica para malaria por P. falciparum. Tras recibir una cura radical con halofantrina para eliminar la eventual parasitemia, 426 estudiantes voluntarios fueron distribuidos aleatoriamente entre 5 grupos, a los cuales se les administró durante 3 días tafenoquina a diferentes dosis (25, 50, 100 y 200 mg) o placebo. 410 sujetos completaron los 77 días de seguimiento previstos en el diseño. En ese momento, se detectaron 14 casos de parasitemia en el grupo placebo, 16 en el de 25 mg, 3 en el de 50 mg, 1 en el de 100 mg y ninguno en el de 200 mg. Como único efecto indeseable, leve pero significativamente diferente, se observó un descenso de 0,4 g/dl de hemoglobina en el grupo que tomó 200 mg del fármaco con respecto al que recibió placebo.
Comentario: una característica esencial de la especie humana es que no se deja avasallar por la Naturaleza de la que ella misma forma parte y así, aunque las enfermedades infecciosas emergentes constituyen una agresión más o menos amenazante según los casos, no es menos cierto que aprendemos a defendernos eficazmente de muchas de ellas, aplicando métodos epidemiológicos de control o desarrollando nuevos antimicrobianos. La malaria ha resurgido en áreas de las que previamente se había eliminado y continúa siendo un problema de enorme transcendencia en amplias zonas del Planeta. En la lucha contra esta enfermedad la quimioprofilaxis tiene un papel relevante en ciertas poblaciones (viajeros, nativas gestantes, habitantes en zonas de paludismo inestable...), pero el arsenal de drogas disponibles es reducido y no exento de efectos indeseables u otros inconvenientes (toma diaria, inactividad frente a parásitos latentes...). La tafenoquina es un nuevo derivado sintético de la primaquina, virtualmente libre de su toxicidad gastrointestinal y dotado de una vida media mucho más prolongada (14 días). Además, es activa frente a las formas latentes hepáticas y frente a las formas hemáticas tanto sexuadas como asexuadas. Por todo ello, los resultados de este estudio y los escasos datos comunicados previamente, convierten a la tafenoquina en una alternativa muy prometedora en la ancestral lucha del hombre contra la malaria. Si estas espectativas se confirman, solo cabe desear que pueda ser adquirida por los países que más la necesitan. Salvador Pérez Cortés.
Bertrand Lell, Jean-François Faucher, Michel Anoumou Missinou et al. Malaria chemoprophylaxis with tafenoquine: a randomised study. Lancet 2000; 355: 2041-2045.
Manejo "decidido" vs "conservador" de los pacientes con sospecha de neumonía asociada a ventilación mecánica
Estudio multicéntrico francés que compara el manejo "decidido" me gusta más que invasivo (grupo D) frente al conservador (grupo C) en los pacientes con sospecha de NAV definidos por la presencia de nuevo infiltrado en la radiografía de tórax más al menos uno de los siguientes: fiebre, secreciones purulentas o leucocitosis. Tras aleatorización a los pacientes del grupo D se les practica broncoscopia con CTO o BAL con exámen directo de la muestra, si es positivo se inicia tratamiento antimicrobiano que se ajusta posteriormente según el resultado del cultivo cuantitativo (CTO positivo: > 3 ufc/ml y BAL positivo: > 4 ufc/ml o más del 5% de las celulas contenían bacterias intracelulares). A los pacientes del grupo I se les realiza: aspirado bronquial con exámen directo de la muestra, si es positivo se indica tratamiento antimicrobiano según las directrices de la ATS y se ajusta posteriormente con el resultado del cultivo cualitativo. Principales resultados: mortalidad a los 14 días Grupo D: 16.2%; grupo C: 25.8% (- 9.6%). Dias libre de antibiótico a los 28 días: grupo D: 11.5; grupo C: 7.5%. Además un análisis multivariante de factores pronósticos de la NAV seleccionó el manejo conservador como la única variable de mal pronóstico.
Comentario: Este artículo dará que hablar. Por primera vez se demuestra de forma evidente que el manejo decidido reduce la mortalidad en los pacientes con sospecha de NAV; y reduce el consumo de antimicrobianos. Ambas son dos noticias excelentes. Entre los peros está que no es un estudio ciego y sobre todo que del aspirado bronquial no se realizó un cultivo cuantitativo, lo que hubiera sido de gran interés. Pero además este estudio proporciona rigor al concepto, habitualmente mal mirado, de que algunos pacientes en ventilación mecánica con fiebre, con infiltrado pulmonar, e incluso con cultivo positivo del aspirado bronquial purulento no necesitan tratamiento antimicrobiano. José Miguel Cisneros Herreros.
Fagon JY, et al. Invasive and noninvasive strategies for management of suspected ventilator-associated pneumonia. Ann Intern Med 2000;132:621-630.
Estudio de contactos: unidos por la tuberculosis
Este estudio parte de la pregunta ¿Por qué en un área donde se cumple de forma escrupulosa un programa de control de la tuberculosis (TBC) sigue habiendo casos nuevos? O lo que es lo mismo ¿Donde fallan los programas de control de la tuberculosis en prevenir la diseminación de las cepas?. Entre 1996 y 1997 fueron diagnosticados en Contra Costa County, un área de la bahía de San Francisco con una tasa anual de TBC de 12,5 casos por 100.000 habitantes, 221 casos de TBC de los cuales 73 (33 %) fueron originados por una misma cepa de M. tuberculosis sensible a todos los fármacos antituberculosos de primera línea. La amplia diseminación de esta cepa no fue debida a microepidemias en hospitales o instituciones sino que obedeció a múltiples contagios individuales fundamentalmente en los 2 años anteriores. Tras realizar un amplio estudio epidemiológico se obtuvieron los siguientes resultados: Treinta y nueve casos (53 %) desarrollaron TBC al no ser elegidos en el estudio de contactos del caso índice. Veinte casos (27 %) fueron contagiados y desarrollaron TBC por retrasos en el diagnóstico del caso índice. Siete casos enfermaron de TBC al no haberse podido realizar adecuadamente su estudio como contacto de un caso índice, bien porque no acudieron reiteradamente a la cita, se negaron a hacerse el estudio o se hizo demasiado tarde. Por último, siete casos no cumplieron adecuadamente la profilaxis antituberculosa indicada y terminaron padeciendo una TBC. Los autores concluyen que en un área donde se ha implementado adecuadamente las medidas de control de la TBC seguirá habiendo nuevos casos si los enfermos contagiosos no son detectados antes y el estudio de contactos no es más exhaustivo.
Comentario: En este estudio hay varias cosas llamativas, por una parte más del 50 % de los casos no fueron elegidos como contactos de su caso origen, lo cual confirma la escasa sensibilidad de los métodos habituales de detección de contactos y la conveniencia, de acuerdo con los autores, de ampliarlos y hacerlos más exhaustivos. Segundo, el retraso en la identificación de los casos de TBC continúa siendo una de las principales causas de diseminación de las cepas por una comunidad. Jesús Canueto Quintero.
Daniel P. Chin; Charles M. Crane; Mukadi Ya Diul et al Spread of Mycobacterium tuberculosis in a Community Implementing Recommended Elements of Tuberculosis Control. JAMA. 2000;283:2968-2974.
Referencias claves en.... Infecciones por Rhodococcus equi1.- Verville TD, Huycke MM, Greenfield RA et al. Rhodococcus equi infections of humans. 12 cases and a review of the literature. Medicine (Baltimore) 1994; 73: 119-132.
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Seleccionadas por Manuel Torres Tortosa
