Nueva valoración de la vacuna antituberculosa
La BCG es un vacuna bien estudiada a lo largo de los años. Desafortunadamente, los distintos ensayos han mostrado resultados diferentes o contradictorios. Lo mas desconcertante ha sido el rango de eficacia, que ha oscilado desde el 0% al 80%. El presente meta-análisis se diseñó para responder a las siguientes cuestiones: 1) ¿Es eficaz la vacuna BCG?; 2) ¿cuanto de eficaz es?; 3) ¿Que factores se asocian a una mejor o peor respuesta?; y 4) ¿Qué efecto tiene la edad sobre la eficacia de la vacuna?. Los investigadores revisaron casi 1300 artículos de 7 idiomas diferentes y seleccionaron 70 ensayos clínicos. El análisis de los ensayos clínicos muestra que la vacunación con BCG reduce significativamente el riesgo de desarrollar una tuberculosis, tanto pulmonar como extrapulmonar. Utilizando un modelo de regresión para valorar la variabilidad de la eficacia de los ensayos clínicos, se encontró que los únicos factores independientemente asociados fueron la latitud geográfica y la validez del estudio, los cuales explicaban más del 66% de la variabilidad de los resultados. La eficacia de la vacuna se incrementaba al aumentar la distancia al ecuador y al elevarse la validez del estudio. La edad no fue, en cambio, un predictor significativo de la eficacia. El uso de diferentes cepas de BCG no se asoció, tampoco, con un mejor o peor resultado de los ensayos, ya que se usaron diferentes cepas en la misma población y se obtuvieron similares niveles de protección.
Comentario: Este trabajo muestra, primero, que la vacuna antituberculosa es eficaz y, segundo, que de todos los factores que se ha especulado que puedan estar asociados a la variabilidad de la respuesta, solo la latitud y la metodología o validez del ensayo tuvieron alguna relevancia estadística. En general, este meta-análisis da confianza y es un argumento a favor de la olvidada vacuna BCG, sobre todo en nuestro país. Ángel Domínguez Castellano.
Brewer TF. Preventing tuberculosis with bacillus Calmette-Guerin vaccine: A meta-analysis of the literature. Clin Infec Dis 2000; 31: S64-S67.
Guía práctica para el tratamiento de la tuberculosis: año 2000
El comité para el control de la tuberculosis de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas y el CDC han propuesto recientemente las 10 recomendaciones esenciales para el tratamiento de la tuberculosis. Esta guía práctica tiene como propósito no solo el tratamiento de la tuberculosis sino el control de la enfermedad en la comunidad. Las recomendaciones, como suele ser habitual, se nominan, con importancia decreciente, de la A-E, y según el grado de evidencia de I-III. Dado el espacio reducido de este comentario, he seleccionado las 5 que me han parecido más interesantes: 1.- Obtener muestra de todos los pacientes con tuberculosis activa o sospecha para confirmación bacteriológica y antibiograma (A-II): Dado que el cultivo es un requisito previo para el estudio de la sensibilidad, es esencial la confirmación microbiológica de la tuberculosis para un correcto control de la misma. 2.- Mantener a los pacientes con tuberculosis bacilífera confirmada o sospechada hasta que dejen de ser contagiosos (A-II): El paciente deja de ser contagioso cuando, tras iniciar una terapia correcta, se compruebe una mejoría clínica y se obtengan 3 esputos negativos en días consecutivos. Puede plantearse el alta precoz para aquellos pacientes cuyos contactos domiciliarios ya hayan sido expuestos (Mantoux positivo) y estén recibiendo quimioprofilaxis, siempre que entre los convivientes no haya niños o inmunodeprimidos. 3.- Solicitar el VIH a todos los pacientes en los 2 primeros meses tras el diagnostico de la tuberculosis (A-III). 4.- Reevaluar a los pacientes con baciloscopia positiva a los 3 meses, para detectar fallo del cumplimiento terapéutico o resistencia (A-III): El mal cumplimiento terapéutico debe sospecharse sobre todo entre los drogadictos, alcohólicos y/o indigentes, en los que debería establecerse un programa de tratamiento directamente observado. 5.- Añadir 2 o más fármacos antituberculosos nuevos si se sospecha un fallo del tratamiento (A-II): Si los nuevos agentes a utilizar son de 2ª línea, se recomienda incorporar 3 o más.
Comentario: A la espera de un segundo consenso nacional sobre el control de la tuberculosis, estas recomendaciones, con la claridad y minuciosidad que caracteriza a los americanos, pueden ser de una gran utilidad. Ángel Domínguez Castellano.
Horsburgh CR, Feldman S, Ridzon R. Practice guidelines for the treatment of tuberculosis. Clin Infec Dis 2000; 31: 633-639.
La "presión de colonización" es clave para estudiar brotes epidémicos nosocomiales por Acinetobacter baumannii multirresistente
En este estudio se describe un brote epidémico causado por Acinetobacter baumannii multirresistente (ABMR) en una UCI quirúrgica. Dicha UCI constaba de 2 habitaciones de 8 camas, 7 habitaciones de 2 camas y 4 habitaciones individuales. Mediante métodos moleculares se identificó a un único clon como el responsable del brote que afectó a 18 pacientes. Se realizaron cultivos de vigilancia a otros pacientes ingresados en la unidad y cultivos ambientales múltiples, que resultaron negativos, por lo que no pudo identificarse un foco ambiental común como inicialmente se había sospechado. Asimismo, se realizó un estudio de casos y controles apareados para investigar los factores asociados con la infección nosocomial por ABMR. Los casos fueron los 18 pacientes afectados, y como controles se escogieron pacientes ingresados en el mismo momento en la misma habitación que el caso (dos por caso). Entre las variables evaluadas se incluyó la media de la prevalencia diaria de pacientes con ABMR en la misma habitación durante el periodo de ingreso. El análisis multivariado (mediante regresión logística condicional) mostró precisamente que el único factor asociado de forma independiente con la infección por ABMR fue la mayor prevalencia media de pacientes con el microoganismo en la misma habitación. Tras la implantación de medidas de aislamiento de contacto de los pacientes y el refuerzo de las medidas higiénicas básicas, el brote se controló. Los autores concluyen que la transmisión cruzada del microorganismo debido a faltas en las medidas habituales de control fue el factor clave en el incremento de casos de infección por ABMR.
Comentario: Aunque algunos datos del estudio son algo sorprendentes (como el hecho de que no se encontraran más pacientes colonizados que los detectados por muestras clínicas ó el que todos los cultivos ambientales fueran negativos, circunstancias raras en brotes producidos por ABMR), los autores evalúan un factor clave a la hora de estudiar los brotes nosocomiales por microorganismos en los que la transmisión cruzada puede potencialmente jugar un papel importante, y que ya había sido utilizado en el estudio de un brote de enterococo resistente a vancomicina (Bonten et al, Arch Intern Med 1998; 158:127-32): la media de la prevalencia diaria de pacientes colonizados por el microoganismo en la misma habitación ó unidad. Con este factor se mide de forma indirecta la "presión de colonización" existente sobre los pacientes. En mi opinión, se trata de un factor a considerar siempre en la investigación epidemiológica de este tipo de brotes nosocomiales. Además, los resultados del estudio refuerzan la idea ya conocida pero no tan demostrada de que la transmisión cruzada es un factor muy importante en los brotes de ABMR. Jesús Rodríguez Baño.
DŽAgata EMC, Thayer V, Schaffner W. An outbreak of Acinetobacter baumannii: the importance of cross-transmission. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 588-591.
Importancia de la densidad de población en el desarrollo de resistencias bacterianas a los antimicrobianos
Estudio intercontinental que analiza la prevalencia de la resistencia bacteriana a los antimicrobianos en los habitantes sanos de tres poblaciones de Canadá, Grecia y Holanda con similar consumo de antimicrobianos pero muy diferente densidad de población. La prevalencia de la resistencia es el cociente del número de muestras de heces con E.coli resistente/número total de muestras realizadas.La selección de la población muestrada fue aleatoria. Los resultados más importantes fueron los siguientes: 1.- La DDD/persona a quinolonas fue similar en las 3 ciudades St. John (Canada), Groningen (Holanda) y Atenas 0.7, 0.2 y 1.1. 2.- La densidad de población (nº habitantes/km2) en las 3 ciudades era diferente 225, 2046 y 8194. 3.- La DDD/km2 de quinolonas es diferente 190, 591 y 9087. 4.- La tasa de E.coli resistente a Ac nalidixico era diferente: 1%; 2% (p<0.05) y 12% (p<0.05).
Comentario: La presión antimicrobiana, definida en dosis definida día, ha sido hasta ahora el factor de riesgo más importante en el desarrollo de resistencias bacterianas a los antimicrobianos. En general a mayor presión antimicrobiana mayores tasas de resistencia, pero esta relación no siempre es así, y existen notables diferencias geográficas en la prevalencia de las resistencias en países con similares tasas de consumo de antimicrobianos. En este estudio se demuestra que la determinación del consumo de antimicrobianos por la densidad de la población es más precisa que la clásica DDD por habitante. La aplicación de este hallazgo al consumo de antimicrobianos en el hospital es interesante, aunque la conclusión es presumible y la aplicación práctica sea directa: hospitales menos apretados y camas más separadas entre sí reducirían en el desarrollo de resistencias bacterianas con igual consumo de antimicrobianos. José Miguel Cisneros Herreros.
N. Bruinsma et al. Importance of population density on the prevalence of antibiotic resistance in the fecal flora of healthy volunters. Abstract 101; 40th ICAAC, Toronto 2000.
La tuberculosis en la era de la reconstitución inmune: ¿esperanzas fundadas?
¿Podemos esperar del tratamiento antirretroviral (TAR) que disminuya la incidencia de tuberculosis (TBC) en pacientes con infección por el VIH? Tras la colaboración entre 28 hospitales y la inclusión inicial de 2160 pacientes con infección por el VIH, quedan aptos para el seguimiento 1360 pacientes (duración media del seguimiento 104 semanas, completan el mismo 997 pacientes). Es un estudio observacional y prospectivo para valorar qué factores se asocian a la aparición de TBC activa en pacientes con infección por el VIH. La cohorte se componía de pacientes sin antecedentes de TBC activa en los dos años previos. Se excluyeron los que la presentaran hasta cuatro semanas tras la inclusión, los que fallecieran en esas cuatro semanas, los que hubieran tomado previamente isoniazida durante seis o más meses o los que estuvieran tomando tuberculostáticos en el momento de la inclusión. Se recogieron diferentes datos epidemiológicos, clínicos y analíticos. Se asoció con la aparición de TBC activa: un bajo recuento de linfocitos CD4+, la positividad en el test de Mantoux y el no haber recibido tratamiento antirretroviral o haberlo recibido con sólo un fármaco. Ajustado por las restantes covariables, el riesgo de TBC activa se reduce por seis en los pacientes con TAR con dos fármacos y por diez en los que tomaron TAR con tres fármacos. El estudio encontró una limitación importante por una baja incidencia de TBC activa durante el período de seguimiento, (0.79 personas-año, 18 casos).
Comentario: Llegamos en este trabajo a una respuesta afirmativa de la pregunta inicial, que debemos tomar con cautela como se explica en la discusión del propio trabajo. Pero ¿por qué habríamos de esperar que el TAR redujera la incidencia de tuberculosis activa? Si bien la respuesta a esta pregunta en el caso de otras infecciones parece más obvia, en el caso de la tuberculosis no lo es tanto. En los últimos años se ha venido considerando que la reinfección es causa de tuberculosis activa en los pacientes con infección por el VIH en una proporción de casos superior a lo que inicialmente se estimaba. No sería descabellado esperar que en los pacientes que mejorasen inmunológicamente, las formas de tuberculosis debidas a reactivación disminuyeran, pero una disminución en las formas debidas a reinfección tendría que ocurrir como consecuencia de un descenso en el grado de exposición de los pacientes a Mycobacterium tuberculosis. Ello podría explicarse en el grupo de pacientes adictos a drogas por vía parenteral, dado que una adecuada adherencia al TAR está íntimamente vinculada al abandono de tal adicción y de ello se debe derivar una importante disminución del riesgo de exposición a M. tuberculosis. Desconocemos si la adherencia correcta al TAR se acompaña de otra serie de cambios en las circunstancias del sujeto que puedan disminuir su probabilidad de exposición. El TAR ofrece al paciente con infección por el VIH la posibilidad de disminuir su riesgo de padecer TBC activa pero, a diferencia de lo que ocurre en otras infecciones, no como consecuencia exclusivamente de un fenómeno de reconstitución inmune. Ignacio Moreno Maqueda.
Giradi E. et al. and the Gruppo Italiano di Studio Tubercolosi e AIDS (GISTA). Impact of combination antirretroviral therapy on the risk of tuberculosis among persons with HIV infection. AIDS 2000; 14: 1985-1991.
Portación nasofaríngea de Streptococcus pneumoniae en niños: un motivo importante para el uso adecuado de antibióticos en la comunidad
En el primer trabajo se estudia la prevalencia de portadores nasofaríngeos de S. pneumoniae en niños en sus dos primeros años de vida. El objetivo fundamental es conocer la prevalencia y factores asociados a portación de S. penumoniae resistente a eritromicina, un fenómeno menos conocido que la resistencia a penicilina. El 31% de 2448 niños fueron portadores de S. pneumoniae. De ellos, el 18% resistentes a eritromicina. El factor con una asociación más evidente con la portación de cepas resistentes a eritromicina fué el uso la misma en el mes previo y, en menor grado, el uso de betalactámicos. El segundo trabajo estudia el efecto del tratamiento de la otitis media aguda en niños menores de seis años sobre el porcentaje de portación nasofaríngea de neumococo. Cuando el tratamiento fué amoxicilina-clavulánico el porcentaje de erradicación a las dos semanas de finalizado el mismo fué superior que cuando se usó azitromicina. En ambos casos la persistencia del estado de portador ocurrió como consecuencia de la presencia de cepas resistentes a dichos antibióticos antes del inicio del tratamiento.
Comentario: El seguimiento de los patrones de resistencia a antibióticos de los aislamientos de S. pneumoniae procedentes de muestras nasofaríngeas de niños, se considera un indicador adecuado de la prevalencia de dichas resistencias en una comunidad. La presión continuada por el uso de antibióticos en grupos de escasa prevalencia de portación nasofaríngea, podría tener escaso impacto en la aparición de resistencias en las infecciones por S. pneumoniae en la comunidad, pero en el caso que nos ocupa se dan ambas circunstancias: elevado porcentaje de portadores y uso continuado de antibióticos. Ello determina que la prevalencia de cepas resistentes aumente en los portadores y desde ellos se extienda al resto de la comunidad. Durante mucho tiempo hemos conocido que era necesario usar con prudencia los antibióticos en la población infantil, con una alta frecuencia de infecciones del tracto respiratorio superior, que en no pocas ocasiones tienen un origen vírico. Los datos anteriormente comentados convierten a esta actitud en una necesidad y este grupo de pacientes pasa a ser un objetivo importante para el uso adecuado de los antibióticos en el ámbito de la comunidad. Ignacio Moreno Maqueda.
Syrogiannopoulos G.A. et al. Antimicrobial use and colonization with erythromycin-resistant Streptococcus pneumoniae in Greece during the first 2 years of life. Clin Infect Dis 2000; 31: 887-893.
Ghaffar F. et al. Effects of amoxicillin/clavulanate or azithromycin on nasopharyngeal carriage of Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae in children with acute otitis media. Clin Infect Dis; 2000; 31: 875-880.
Problemas del sida en el siglo XXI: efectos adversos de la terapia antirretroviral
En este artículo, se repasan los efectos adversos del TARGA, su patogenia, clínica, diagnóstico y manejo. Se centran en la toxicidad mitocondrial (TM), hipersensibilidad y lipodistrofia (LD). De la TM destacan la pancreatitis y la acidosis láctica como sus consecuencias más graves. El diagnóstico de la TM es difícil y para su manejo, además de la suspensión del fármaco, se utilizan otras sustancias con dudosa efectividad. Las reacciones de hipersensibilidad a fármacos son hasta cien veces más frecuentes en los pacientes VIH que en la población general. Hay diversos grados de gravedad y los antirretrovirales implicados con más frecuencia son los no análogos de los nucleósidos, el abacavir y el amprenavir. EL diagnóstico y manejo es sencillo, resolviéndose espontáneamente hasta en la mitad de los casos. Hacen especial hincapié en las precauciones con el abacavir. En cuanto a la LD, insisten en la necesidad de una definición de caso. Basándose en diversos estudios, aportan los datos de prevalencia tras 12-18 meses de TARGA: LD (18-83%), dislipemias en rango de riesgo de enfermedad cardiovascular (70%), diabetes mellitus (8-10%) e intolerancia a la glucosa (15%). Los autores consideran a los inhibidores de la proteasa como el grupo farmacológico más implicado en el desarrollo de este síndrome, aunque otros fármacos como el d4T también parecen intervenir. Refieren diversas hipótesis patogénicas y barajan posibles factores de riesgo. Señalan la importancia de la repercusión de este síndrome sobre la adherencia, además del riesgo que supone para eventos cardiovasculares y pancreatitis. Comentan también otros efectos adversos específicos de algunos fármacos y situaciones especiales como el embarazo (riesgo fetal), hemofilia (sangrado), drogadicción (interacción con metadona) y profilaxis postexposición.
Comentario: La morbimortalidad de la infección por el VIH ha disminuido considerablemente gracias al TARGA, lo que ha hecho que el sida se convierta en una enfermedad crónica. A medida que el tiempo de tratamiento de los pacientes es mayor, también es mayor el número de efectos adversos que se presentan y van apareciendo otros nuevos. Para poder sopesar el riesgo/beneficio a la hora de indicar una pauta terapéutica a un paciente, es fundamental conocer y tener en cuenta la toxicidad del TARGA y aplicarla a cada caso individualizado. En definitiva, el TARGA ha supuesto un gran avance en el control de la infección por el VIH pero nos enfrentamos ahora a nuevas patologías secundarias a la toxicidad que conlleva dicho tratamiento. Rosario Palacios Muñoz
Carr A, Cooper D. Adverse effects of antiretroviral therapy. Lancet 2000; 356: 1423-1430.
Profilaxis de endocarditis infecciosa en pacientes de riesgo, ¿hacemos lo indicado?
Las vigentes recomendaciones internacionales sobre profilaxis de endocarditis infecciosa (EI) se realizaron en 1997 por la Sociedad Americana de Cardiología, agrupando a los pacientes en tres categorías según el riesgo potencial de su cardiopatía: alto, moderado y bajo riesgo. El objetivo de este estudio fue valorar la idoneidad de las recomendaciones realizadas siguiendo estos criterios. Mediante un estudio observacional descriptivo se incluyeron 218 pacientes a los que se les realizó una ecocardiografía transtorácica durante un mes, recogiendo en los 6-9 meses posteriores si se les había recomendado la realización de profilaxis de EI frente a maniobras de riesgo en caso de estar indicado. 108 pacientes presentaban criterios clínicos y/o ecocardiográficos para recomendarles profilaxis (18 eran de alto riesgo y 90 de riesgo moderado), los 110 restantes eran de bajo riesgo y, por tanto, sin indicación de profilaxis. Se recomendó profilaxis antibiótica en el 66% de los pacientes indicados (71/108), incluyendo el 89% de los pacientes de alto riesgo (16/18) y el 61% de los de riesgo medio (55/90), así como al 26% de los pacientes de bajo riesgo (29/110) en los que no había tal indicación. De los pacientes a los que se le indicó, el 87% aseguró haberla realizado correctamente.
Comentario: Se trata de un sencillo e imaginativo estudio que puede entenderse como un interesante "control de calidad" de la práctica clínica habitual. Resulta llamativo que no se sigan las recomendaciones internacionales en un mayor número de pacientes, aún más teniendo en cuenta las implicaciones médico-legales que ello puede conllevar. Este hecho puede estar en relación con desconocimiento de tales normas o cierto grado de desacuerdo con ellas (¿?), aunque ambas situaciones son probablemente poco defendibles. La moraleja final es que sigue siendo necesaria una mayor información, no sólo a los pacientes, sino también a los propios médicos, sobre la necesidad de profilaxis antibiótica de la EI. Juan Corzo Delgado.
Seto TB, Kwiat D, Taira D et al. Physicians' recommendations to patients for use of antibiotic prophylaxis to prevent endocarditis. JAMA 2000; 284: 68-71.
Lavado de manos en infección hospitalaria, para mejorarlo hay que simplificarlo
A pesar de su importancia, la cumplimentación del lavado de manos (LM) por parte del personal sanitario (fundamentalmente enfermeras y médicos) sigue siendo muy baja. El objetivo del estudio fue valorar la eficacia de varios métodos en mejorar dicha cumplimentación: A) un programa educacional impartido en 6 sesiones (reforzar la importancia del LM en infección hospitalaria), B) un "modelo de presión" (informar a los pacientes de la importancia del LM), y C) un nuevo método de LM mediante un derivado alcohólico de fácil aplicación. El diseño es de un estudio prospectivo observacional a lo largo de seis meses en una UCI médica general, una UCI de cirugía cardíaca y una sala médica general. Se evaluó por dos observadores independientes la cumplimentación basal del LM y su modificación tras implantar cada uno de los métodos anteriores. Tras un total de 1575 situaciones potenciales observadas para el LM los métodos A y B modificaron escasamente la cumplimentación del LM por parte del personal sanitario. Mediante la introducción de un desinfectante alcohólico de fácil aplicación (no precisa lavabo ni agua) se consiguió pasar de una cumplimentación del 10-22% al 19-40%, llegando a ser del 23-48% cuando la proporción de dispensadores de desinfectante/cama era de 1/1.
Comentario: La correcta cumplimentación del LM por parte del personal sanitario sigue siendo piedra angular en la prevención de la infección hospitalaria. Diferentes estrategias han fracasado en este sentido, por lo que el hacer esta maniobra fácil y segura sigue siendo un importante objetivo a conseguir. El uso de un antiséptico alcohólico de fácil aplicación fue la única estrategia que consiguió mejorar dicha cumplimentación, sobretodo si simultáneamente se facilita su accesibilidad (proporción 1/1 dispensadores/camas). Si bien no se mencionan los aspectos económicos directos de dicha estrategia (coste del desinfectante), si se demuestra que su uso consigue disminuir las tasas de infección hospitalaria la rentabilidad del mismo quedaría asegurada. Juan Corzo Delgado.
Bischoff WE, Reynolds TM, Curtis N, et al. Handwashing compliance by health care workers. The impact of introducing an accesible, alcohol-based hand antiseptic. Arch Intern Med 2000; 160:1017-1021.
Bacteriemia por Staphylococcus aureus: un problema... ¡de narices!
Se trata de un estudio alemán prospectivo efectuado en dos fases sucesivas y complementarias. En la primera, de 11 meses de duración, se cultivaron los frotis nasales anteriores (FNA) y las muestras del presunto foco séptico de los 219 pacientes que sufrieron bacteriemia por Staphylococcus aureus (BSA) en cualquiera de los 32 hospitales participantes. La segunda fase se llevó a cabo sólo en el centro coordinador y, a lo largo de la misma, se cultivaron los FNA de todos los pacientes que ingresaron durante los 5 años del período de inclusión. En 1640 frotis de 1278 sujetos se aisló S. aureus. Catorce de estos enfermos sufrieron posteriormente BSA (mediana del intervalo FNA/BSA: 6,5 días). Finalmente, las cepas aisladas en los FNA, en los hemocultivos y en los presuntos focos de origen de la bacteriemia fueron estudiadas mediante una técnica que permite, con gran sensibilidad, establecer la homología bacteriana: la electroforesis en gel con campo pulsado. Se comprobó que la cepa del FNA y de la bacteriemia era idéntica en el 82,2 % de los casos de la primera fase y en el 85,7 % de la segunda. Esto permitió a los autores concluir que al menos el 50 % de los pacientes que sufren BSA tienen colonización previa de las fosas nasales por la misma cepa de esta bacteria.
Comentario: La BSA es una infección fundamentalmente nosocomial de notable gravedad en términos de morbididad, mortalidad y coste. Estudios previos han demostrado que la colonización nasal por S. aureus es un factor predisponente para el desarrollo de infección postquirúrgica, peritonitis asociada a diálisis peritoneal y bacteriemia en relación con hemodiálisis. Este es el primer trabajo en el que se comprueba que, en una población hospitalaria no seleccionada y mediante la utilización de una técnica de laboratorio de alta sensibilidad, los portadores nasales de S. aureus están expuestos a sufrir bacteriemia por la misma cepa que previamente los colonizaba a nivel de la nariz. Tanto los autores del estudio como los editorialistas que lo comentan en el mismo número de la revista opinan que la detección de S. aureus en el FNA de los pacientes en el momento de ingresar en el hospital y su eventual eliminación posterior mediante métodos adecuados, podrían jugar un importante papel en la profilaxis de la BSA y sus potencialmente graves consecuencias. Sin embargo, en mi opinión, hay que tener en cuenta que hasta el 80 % de las personas puede ser portadora nasal de estafilococo, por lo que la aplicación de esta estrategia de prevención exigiría un riguroso análisis previo de coste/beneficio y posiblemente debería restringirse a aquellos pacientes con alto riesgo de infección estafilocócica nosocomial. Salvador Pérez Cortés.
Christof von Eiff, Karsten Becker, Konstanze Machka et al. Nasal carriage as a source of Staphylococcus aureus bacteremia. N Eng J Med 2001; 344: 11-16.
Gordon L. Archer and Michael W. Climo. Staphylococcus aureus bacteremia: consider the source. N Eng J Med 2001; 344: 55-56.
Estudio prospectivo realizado en 51 pacientes colonizados con enterococo vancomicin resistente (EVR) que analiza los cambios de densidad de esta bacteria en las heces durante y después del tratamiento con diferentes antimicrobianos, agrupados según su actividad frente a las bacterias anaerobias. Y en segundo lugar determina la relación entre la densidad de la colonización fecal por EVR y la contaminación ambiental mediante la realización de cultivos ambientales (ropas de la cama, de vestir) en un subgrupo de pacientes. En el grupo de antimicrobianos con actividad frente a los anaerobios se ha incluido ceftriaxona porque a pesar de su escasa actividad anaerobicida in vitro, reduce notablemente la flora anaerobia fecal, efecto que se atribuye a la eliminación de la ceftriaxona por la luz intestinal vía biliar. El principal resultado del estudio es que la densidad de EVR se incrementa en los pacientes tratados con antimicrobianos anaerobicidas, mientras que la densidad se reduce en los que reciben antimicrobianos con mínima actividad frente a los anaerobios. En segundo lugar se comprueba que los pacientes con alta densidad de colonización fecal ocasionan con mayor frecuencia contaminación ambiental. Los resultados de este estudio indican que la limitación del uso de antibióticos antianaerobios en pacientes colonizados por EVR reduce el nivel y la duración de la colonización y el riesgo de transmisión de EVR a otros pacientes.
Comentario: Conocemos que las bacterias anaerobias de la flora intestinal son un eficaz mecanismo de resistencia a la colonización por bacterias patógenas. Con la eliminación de la flora anaerobia desaparece este mecanismo protector y proliferan bacterias patógenas, generalmente adquiridas en el hospital, como el EVR, aumentando el riesgo de infección al paciente tratado y el riesgo de transmisión a otros pacientes. En adelante a las normas para el control de la infección nosocomial por EVR (recomendadas por el CDC) hay que añadir la limitación de los antimicrobianos con actividad frente a los anaerobios. El segundo mensaje práctico de estos resultados es, que es útil y necesario limitar el uso de los antimicrobianos con actividad frente a los anaerobios a las situaciones clínicas en las que están indicados. Así pues: "Conservemos los anaerobios, son nuestros mejores aliados". José Miguel Cisneros Herreros.
Donskey CJ, Chowdhry TK, Hecker MT, et al. Effect of antibiotic therapy on the density of vancomycin-resistant enterococci in the stool of colonized patients. N Engl J Med 2000; 343:1925-1932.
Enfermedad de Chagas: una posible causa de cardiopatía en inmigrantes
Trypanosoma cruzi, agente causal de la enfermedad de Chagas, se trasmite por picaduras de insectos y por transfusiones de sangre. La enfermedad cardiaca (tripanosomiasis americana) esta asociada a la infección crónica por este protozoo endémico en Latinoamérica. La emigración de millones de personas obliga a pensar en esta enfermedad. Se estima que más de 17 millones de sudamericanos están infectados y que un 10-30 % desarrollarán una infección crónica años o décadas más tarde. Las alteraciones cardiacas incluyen hipertrofia ventricular, arritmias, aneurismas apicales, síncopes e insuficiencia cardiaca congestiva. La larga historia natural de esta enfermedad incrementa la posibilidad de transmisión vía transfusión o transplacentaria. Recientes estudios de seroprevalencia, entre donantes de sangre, demuestran que allí 1 de cada 7000 esta infectado. Aunque solo se han publicado 4 casos de transmisión por transfusión, el objetivo del estudio era identificar posibles casos adquiridos por esta vía en pacientes sometidos a cirugía cardiaca, dada la gran cantidad de bolsas que reciben estos pacientes. Se examinaron muestras procedentes de 11.000 pacientes sometidos a cirugía cardiaca a los que se les realizaba una serología por ELISA (confirmada por radioinmunoprecipitación). Seis fueron positivos (0.05%). Cuatro tenían serología positiva previa a la cirugía. En los otros 2, que fueron sometidos a un trasplante cardiaco, se detectó la presencia por PCR de Trypanosoma cruzi en la biopsia del corazón enfermo. Cinco de los 6 pacientes eran hispanos y el otro, procedente de Texas, se consideró un caso autóctono. No se detectó, por tanto, ningún caso adquirido por transfusión. Una posible explicación es que la mayoría recibieron concentrados de hematíes, con pocas plaquetas, y la transfusión de plaquetas se considera un factor de riesgo para dicha transmisión. Pero el hallazgo, no esperado, fue que, a pesar de que los 6 pacientes tenían historia y hallazgos clínicos sugestivos de enfermedad de Chagas, no habían sido diagnosticado previamente.
Comentario: No se encontraron evidencias de transmisión de Trypanosoma cruzi por transfusión sanguínea ya que todos los casos se infectaron previamente a la cirugía. Sin embargo, se ha detectado que esta enfermedad esta infravalorada y en países con importante inmigración latinoamericana, como ahora España, debería realizarse una serología a todos los pacientes con patología cardiaca procedentes de estos países. Además, aunque algunos trabajos han demostrado la reactivación de la enfermedad al utilizar fármacos inmunosupresores, lo que puede acortar la supervivencia del órgano trasplantado, recientes indicaciones de la OMS recomiendan tratar a todos los pacientes infectados, independientemente del status y de la duración de la enfermedad. Angel Domínguez Castellano.
D Leiby, Frentas, K Nelson et al. Evidence of Trypanosoma cruzi infection (Chagas' disease) among patients undergoing cardiac surgery. Circulation 2000;102:2978-2982.
Bacteriuria asintomática en mujeres jóvenes; cuestión sexual
Estudio prospectivo realizado en USA sobre 2 grupos de mujeres entre 18 y 40 años (796 en total) y que estudia la aparición de bacteriuria asintomática (BA) junto a los factores relacionados con ello y también la aparición de infección sintomática ulterior. Los hallazgos mas interesantes de este trabajo fueron los siguientes: La frecuencia de BA fue en ambos grupos fue similar (5 % y 6 % respectivamente). Los episodios de BA persistentes fueron muy raros. Los factores que de forma independiente se asociaron con BA fueron relación sexual reciente y el uso de diafragmas con espermicidas. El desarrollo de infección sintomática fue del 8 % y fue mas frecuente en mujeres con BA que sin ella. La presencia de factores de virulencia de las cepas (se determinó la producción de hemolisina y el genotipo papG en cepas de Escherichia coli) no se relacionó con la inducción de infección sintomática.
Comentario: Los resultados de este estudio corroboran que la BA no induce resultados adversos en población sin factores de riesgo (situación bien distinta cuando ocurre en embarazadas, en presencia de instrumentación genitourinaria múltiple, receptor de trasplante renal, neutropenia profunda y quizás en diabetes). Los episodios de BA suelen ser transitorios y la mayoría son asintomáticos aunque son un riesgo de desarrollo de cistitis. Interesantemente gérmenes con mayores determinantes de virulencia no produjeron mayor número de infecciones. Algunos de estos aspectos se señalan en una editorial dedicada al artículo comentado. Manuel Torres Tortosa.
Hooton TM, Scholes D, Stapleton AE et al. A prospective study of asymptomatic bacteriuria in sexually active young women. N Engl J Med 2000; 343: 992-997.
Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria. Important or not?. N Engl J Med 2000; 343: 1037-1039.
Referencias claves en... Complicaciones metabólicas de los análogos de nucleósidos1.- Brinkman K, ter Hofstede HJM, Burger DM, et al. Adverse effects of reverse transcriptase inhibitors: mitochondrial toxicity as common pathway. AIDS 1998, 12: 1735-1744.
2.- Brinkman K, Smeitink JA, Romijn JA, et al. Mitochondrial toxicity induced by nucleoside-analogue reverse-transcriptase inhibitors is a key factor in the pathogenesis of antiretroviral-theraphy-related lypodystrophy. Lancet 1999; 354: 1112-1115.
3.- Carr A, Miller J, Law M, Cooper DA. A syndrome of lipoatrophy, lactic acidaemia and liver dysfunction associated with HIV nucleoside analogue therapy: Combination to protease inhibitor related lipodystrophy syndrome. AIDS 2000, 14: F25-F32.
4.- Lonergan JT, Behling C, Pfander H, et al. Hyperlactatemia and hepatic abnormalities in 10 human immunodeficiency virus-infected patients receiving nucleoside analogue combination regimens. Clin Infect Dis 2000, 31: 162-166.
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Redactadas por Fernando Lozano de León.
