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AVANCES EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS |
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CONTENIDO Volumen 2, numero 3 Mayo - Junio 2001 |
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| La suspensión de
la profilaxis secundaria para Pneumocystis
carinii en pacientes que recuperan los CD4 es segura
Abacavir, otra alternativa para empezar Lucha contra la Gripe: Co menzar por el principio Linezolid en neumonía nosocomial El tratamiento antirretroviral actual disminuye los costes sanitarios del paciente infectado por VIH El tratamiento antirretroviral es coste efecti vo. Algunos tendrán que hablar de otra cosa Abscesos Hepatoesplénicos Crónicos. Una complicación escasamente conocida de la Brucelosis Mas vale prevenir que curar Eficacia del factor estimulante de colonias de granulocitos (FECG) en las infecciones del pie diabético Infecciones asociadas a catéteres venosos periféricos, también son importantes Los detalles tienen importancia Un nuevo y prometedor antifúngico de nombre poco afortunado Novedades sobre la infección y el rechazo, una relación enigmática y controvertida Referencias clave en.Complicaciones infecciosas en receptores de trasplante de órgano sólido y de progrenitores hematopoyéticos |
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La suspensión de la profilaxis secundaria para Pneumocystis carinii en pacientes que recuperan los CD4 es segura
El primero es un estudio de cohorte de 325 pacientes con antecedentes de neumonía por P. carinii, que suspenden la quimioprofilaxis secundaria (QS) tras la recuperación inmunológica (CD4>200/mm3) provocada por el tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA). Los pacientes están incluidos en 8 cohortes prospectivas europeas con un número global de 39849 pacientes, solo aproximadamente la mitad reciben TARGA. Característica de la cohorte: HMX 57%; diagnóstico definitivo de neumonía por P. carinii 83%; media de CD4 al diagnóstico de la neumonía 60 cel/mm3; profilaxis con CTX 66%, pentamidina 19%; media de 11 meses con CD4 >200 previa a la suspensión de la profilaxis y media de 350 cel/ mm3 en el momento de la suspensión; carga viral <500 copias/ml 76%; media de 13 meses de seguimiento tras la suspensión de la QS sin observarse ninguna recidiva. En este estudio la incidencia de neumonia por P. carinii es de 1.2 casos/100 personas/año de seguimiento con un CI > 99%, la incidencia de neumonía bacteriana es de 2.7 por 100 personas/año de seguimiento.
El segundo estudio es una ensayo clínico multicéntrico realizado en España sobre 587 pacientes que llega a conclusiones similares.
Comentario: La suspensión de la QS para P. carinii en la era TARGA ocupa en todas las guías 5 líneas, sugiriendo que pueden ser aplicables las mismas recomendaciones de suspensión que la 1ª, unido a la facilidad de la profilaxis y la protección frente otras infecciones ha mantenido este punto en el terreno de la confusión. Estamos hablando de una entidad con un riesgo de recidiva del 50% y una mortalidad del 10-15%, situación diferente a la profilaxis primaria. Estos estudios son los primeros con suficiente potencia estadística que demuestra que la suspensión es segura en pacientes con respuesta inmunológica (CD4>200 células /mm3) durante al menos un año, sin mayor riesgo de otras infecciones bacterianas. Manuel Márquez Solero.
Ledergerber B, Mocroft A, Reiss P et al. Discontinuation of Secondary Prophylaxis againts Pneumocystis carinii Pnuemonia in Patients with HIV Infection who have a Response to Antiretroviral Therapy. N Engl J Med 2001; 344:168-174
JCL Bernaldo de Quiros, JM Miro, JM Peña et al. A Randomized Trial of the Discontinuation of Primary and Secondary Prophylaxis against Pneumocystis carinii Pneumonia after Highly Active Antiretroviral Therapy in Patients with HIV Infection. N Engl J Med 2001; 344: 159-167.
Abacavir, otra alternativa para empezar
Ensayo clínico randomizado doble ciego que compara indinavir + lamivudina + zidovudina (ILZ) con abacavir + lamivudina + zidovudina (ALZ) a las 48 semanas en pacientes infectados por VIH sin tratamiento previo y con mas de 100 CD4+/mm3. El punto final primario para el análisis fue el número de pacientes con 400 copias/ml de carga viral a las 48 semanas de tratamiento y como secundarios el recuento de CD4+ y los enfermos con 50 copias. Tras ese tiempo, el número de pacientes con 400 copias/ml fue igual en ambos grupos (51 %). En pacientes con mas de 100.000 copias/ml basales, la proporción de pacientes con 50 copias/ml fue superior en el grupo de ILZ (45 % vs. 31 %). El efecto sobre los linfocitos CD4+ también fue similar al igual que la proporción de pacientes que suspendieron el tratamiento por toxicidad. No obstante, un paciente del grupo ALZ falleció por una reacción de hipersensibilidad que ocurrió tras reintroducir el fármaco.
Comentario: Este estudio muestra que ALZ es una alternativa valida para iniciar tratamiento antirretroviral en pacientes con menos de 100.000 copias/ml de carga viral. Es una pauta cómoda comparada con otras y probablemente permita válidas alternativas de rescate cuando se haga insuficiente. En cambio, la existencia de una reacción de hipersensibilidad (descrita con abacavir en un 3-5 % de pacientes y que típicamente aparece dentro de las 6 semanas de iniciar el tratamiento) que puede ser fatal, sobre todo si se vuelve a tomar el fármaco tras suspenderlo (la única muerte achacable a toxicidad farmacológica ocurrió en el grupo ALZ) hace necesario prescribir abacavir a enfermos que comprendan adecuadamente las manifestaciones de esta complicación y que en ningún caso vuelvan a tomar el fármaco sin consultar con el médico que indicó el tratamiento. Manuel Torres Tortosa.
Staszewski S, Keiser P, Montaner J et al. Abacavir Lamivudine Zidovudine vs. Indinavir Lamivudine Zidovudine in antiretroviral naive HIV infected adults: A randomized equivalence trial. JAMA 2001; 285: 1155.
Lucha contra la Gripe: Comenzar por el principio
En este imaginativo estudio se midió la mortalidad global (MG) y la mortalidad por neumonía y gripe (MNG) por meses en Japón y Estados Unidos desde 1948 a 1998. Esos datos se relacionaron con los programas de vacunación para la gripe empleados y se calculó el exceso de MG y de MNG; para ello se tomó como mortalidad mensual basal para cada año la media de la correspondiente a 3 meses inmediatamente consecutivos. Por otro lado, Japón ha sido el único país desarrollado cuya estrategia de prevención de la Gripe en ancianos y personas de riesgo se ha basado en programas de vacunación masiva en niños de edad escolar desde 1962 a 1987. A partir de ahí esta estrategia empezó a abandonarse y fue abolida a partir de 1994. El estudio muestra un significativo aumento de MG y de MNG en Japón a partir de 1988 y fue marcado a partir de 1994. Los autores concluyen que este aumento de mortalidad es debido a la interrupción del programa de vacunación contra la gripe en niños. Se calculó que durante los años de vacunación se previnieron entre 37.000 a 49.000 muertes anuales. Visto de otra manera, para evitar una muerte se vacunaron a 420 niños. Este aumento de mortalidad no se observó en USA donde los programas de vacunación no fueron interrumpidos (aunque con otra estrategia).
Comentario: La población infantil constituye un importante elemento amplificador para la transmisión de la Gripe a ancianos y otras personas con riesgo. Mas en Japón donde es muy frecuente la convivencia de ancianos y niños -abuelos y nietos- en la misma vivienda. La gran paradoja de lo mostrado en este estudio es que fueron las consecuencias de la suspensión del programa de vacunación lo que demostró la eficacia del mismo. El vacunar directamente a personas mayores de 65 años y con determinados factores de riesgo es otra estrategia que ha mostrado su utilidad, pero solo después de conocer esta experiencia japonesa se puede saber cual de los dos abordajes es mejor o si ambos podrían ser complementarios con una balance coste-beneficio válido. Manuel Torres Tortosa.
Reichert TA, Sugaya N, Fedson D et al. The Japanese experience with vaccinating schoolchildren against Influenza. N Engl J Med 2001; 344: 889-896.
Linezolid en neumonía nosocomial
Ensayo clínico con nivel de evidencia I-A, que compara la eficacia y la seguridad de linezolid frente a vancomicina en el tratamiento de la neumonía nosocomial. Los dos brazos se combinan con aztreonam al inicio del tratamiento empírico. Principales características del método. Se realiza en 90 centros en los 5 continentes. Se incluyen pacientes adultos con neumonía nosocomial con y sin ventilación mecánica. Se excluyen pacientes con cáncer y con infección VIH avanzada (<200 CD4). Los criterios utilizados para el diagnóstico microbiológico en las muestras respiratorias no se especifica que sean cuantitativos. La valoración de eficacia clínica y microbiológica se realiza a los 7 y 21 días de finalizar el tratamiento. Principales características de la población incluida (396 pacientes): Elevada proporción de neumonías graves (derrame pleural 30%, infiltrado multilobar 52% y, APACHE II 15 puntos) y asociadas a ventilación mecánica (57%). Se establece el diagnóstico microbiológico realizado en el 43% y 46% de los casos. De los 396 pacientes incluidos con intención de tratar, son evaluados clínicamente 214 (54%) y, microbiológicamente 94 (23%). Principales resultados: Similar eficacia clínica (porcentaje de curación clínica) de linezolid vs vancomicina, en intención de tratar (53% vs 52%), en el subgrupo de evaluación clínica (66% vs 68%) y en el subgrupo de evaluación microbiológica (69% vs 68%). Similar eficacia microbiológica (porcentaje de curación microbiológica), destacando que la erradicación de S.aureus MS y S. aureus MR fue limitada en ambos brazos terapéuticos (65% vs 77%), comparada con S. pneumoniae (100% curación microbiológica). En cuanto a seguridad, linezolid fue tan bien tolerado como vancomicina.
Comentarios: Este estudio demuestra que linezolid es un antimicrobiano tan eficaz y seguro como vancomicina en el tratamiento de la neumonía nosocomial por cocos gram positivos. Lo cual es una excelente noticia porque linezolid permitirá reducir la presión sobre vancomicina, hasta ahora la única opción para el tratamiento empírico de la neumonía nosocomial en áreas y centros con elevado nivel de S. aureus MR. Linezolid tiene la ventaja adicional sobre vancomicina de su excelente biodisponibilidad, del 100 %, que permite su administración oral y por lo tanto el tratamiento secuencial reduciendo la estancia hospitalaria, pero ésta no era objetivo del presente estudio. Limitaciones del estudio: Su extraordinaria atomización, casi 100 centros tocan a 4 pacientes/centro. Los criterios para el diagnóstico microbiológico no son óptimos. El número de pacientes que se excluyen para la evaluación clínica es elevado (46%). Adolece de datos importantes como: la descripción detallada de la etiología, la frecuencia de bacteriemia y, la CMI-90 de linezolid frente a los cocos gram-positivos aislados. Estas limitaciones no empañan la extraordinaria novedad terapéutica que supone linezolid, pero sí hacen necesario un nuevo estudio que de mayor consistencia a los resultados. José Miguel Cisneros Herreros.
Rubinstein E, Cammarata SK, Oliphant TH et al. Linezolid (PNU-100766) versus vancomycin in the treatment of hospitalized patients with nosocomial pneumonia: a randomized, double blind, multicenter study. Clin Infect Dis 2001; 32: 402-412.
El tratamiento antirretroviral actual disminuye los costes sanitarios del paciente infectado por VIH
Este estudio está realizado sobre una amplia muestra de pacientes infectados por VIH (n=2864) representativos de la población infectada por VIH en USA. Mediante encuestas diseñadas previamente y asistidas, realizadas desde el principio de 1996 a final de 1998, se calcularon los gastos sanitarios que produjo la infección por VIH y la evolución de los mismos tras la introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA). El gasto sanitario por paciente descendió desde 1.749 $ mensuales por paciente a 1.503 $. Aunque los gastos por consumo de fármacos aumentaron, los gastos hospitalarios disminuyeron marcadamente y también las gastos ambulatorios. El conjunto total del gasto disminuyó en un 16 %. El estudio aporta otros muchos datos de interés como que el gasto fue superior en enfermedad mas avanzada o cuando los pacientes eran atendidos por médicos con menor experiencia en la infección VIH y diferencias en el gasto según áreas geográficas o grupo social.
Comentario: Los resultados del estudio tienen suficiente trascendencia por si mismos, pero debe tenerse en cuenta que además otro beneficio económico son los días de trabajo ganados por los efectos del TARGA. Estos hallazgos implican también la necesidad -ahora ya por razones económicas- de hacer llegar el TARGA a todos los pacientes infectados por VIH en los países desarrollados (que son los que pueden financiar este tratamiento) sin cobertura sanitaria de calidad al 100 % de la población. Manuel Torres Tortosa.
Bozzette SA, Joyce G, McCaffrey DF et al. Expenditures for the care of HIV-infected patients in the era of highly active antiretroviral therapy. N Engl J Med 2001; 344: 817-823.
El tratamiento antirretroviral es coste efectivo. Algunos tendrán que hablar de otra cosa
Basados en datos derivados de ensayos clínicos (ACTG 320, estudio INCAS, Dupont 006) y del estudio de cohortes de VIH de la John Hopkins Clinic se diseñó un complejo sistema de simulación informatizado que utilizó el recuento de linfocitos CD4+ y el nivel de RNA de VIH-1 plasmático como predictores de la evolución de la enfermedad. El modelo calculó la expectativa de vida, la expectativa de vida ajustada por calidad de vida, los costes médicos directos a lo largo de toda la vida y los costes de cada año de vida ganado que produjo la introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA). Así, la expectativa de vida ajustada por calidad de vida aumentó de 1,53 a 2,91 años de forma global y aumentó significativamente para cada subgrupo según recuentos de CD4+. Los costes médicos directos de por vida aumentaron de 45.460 $ (ningún tratamiento) a 77.300 $ (tratamiento con 3 fármacos). Cada año de vida ganado ajustado por calidad de vida inducido por el TARGA costó entre 13.000 a 23.000 $. Estos costes fueron muy inferiores al compararse con los costes de años de vida ganados con otras terapias claramente aceptadas como la radioterapia para el cáncer de mama precoz (30.000 $), el tratamiento de la hipercolesterolemia (45.000 $) y la diálisis en insuficiencia renal crónica muy avanzada (150.000 $)
Comentario: El TARGA pasó a ser una modalidad terapéutica no discutible cuando demostró una marcada mejoría en la supervivencia y en la calidad de vida de los pacientes afectos. Los hallazgos difundidos en estos 2 estudios demuestran de forma muy convincente que ese beneficio clínico es de tal calibre que resulta rentable y notoriamente mas barato con otros tratamientos habituales en los países desarrollados para enfermedades prevalentes. Mirar con una lupa escrupulosa los costes de la terapia para la infección VIH argumentando supuestas razones de responsabilidad sin aplicar los mismos parámetros para otras formas de terapia en otras enfermedades que afectan a otros pacientes, no deja de ser otra forma de discriminación esta vez algo mas sofisticada. Los resultados de estos 2 estudios (y lo aportado por otros) probablemente hagan cambiar o desaparecer determinados discursos. La revista dedica una editorial al tema donde se expone con crudeza los graves defectos del sistema sanitario norteamericano para el abordaje del tratamiento de la infección por VIH. Obviamente, esos defectos deben estar presentes también en otras patologías porque lo esencial de ellos no depende de la enfermedad sino del sistema. Manuel Torres Tortosa.
Freedrerg KA, Losina E, Weinstein MC et al. The cost effectiveness of combination antiretroviral therapy for HIV disease. N Engl J Med 2001; 344: 824-831.
Steinbrook R. Providing antiretroviral therapy for HIV infection. N Engl J Med 2001; 344: 844-846.
Abscesos Hepatoesplénicos Crónicos. Una complicación escasamente conocida de la Brucelosis
Aunque la afectación hepática y/o esplénica en el curso de la brucelosis es muy frecuente, esta es generalmente asintomática y se traduce en la presencia de hepatomegalia y/o esplenomegalia indoloras, citolisis y/o colestasis disociada que responden rápidamente tras el inicio del tratamiento adecuado. Las modernas técnicas de imagen también han permitido identificar pequeños abscesos hepáticos y/o esplénicos en el curso de brucelosis muy bacteriémicas de inicio reciente, los cuales también muestran en buen pronóstico. Sin embargo, existen otras formas hepatoesplénicas de evolución tórpida cuyo pronostico es mucho mas sombrío. Los autores realizan un estudio retrospectivo descriptivo y multicentrico, abordando los aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos de esta grave complicación de la brucelosis. En el periodo de 25 años encuentran 15 casos de Abscesos Hepatoesplénicos Crónicos (CHEA), entre una muestra de 905 pacientes con brucelosis, (incidencia 1.6%). La edad de los pacientes, 49.5 años y la duración de los síntomas fue en los pacientes con CHEA muy superior a la esperada en los casos de brucelosis no complicada. Siente casos (46.6%), tenían antecedentes de brucelosis remota (2-35 años antes). Un 35% de los casos no refería fiebre y un porcentaje similar no tenía ninguna sintomatología abdominal. La TAC de abdomen mostró en todos los casos lesiones con calcificaciones gruesas en su interior, rodeadas de un halo hipointenso. Los hemocultivos fueron negativos en todos los casos, la seroaglutinación fue positiva solo en el 13.3%, el test de Coombs a Brucella en el 86% y los cultivos de las muestras locales aislaron Brucella spp en solo dos casos (13.3%). De los 7 casos tratados inicialmente solo con Tratamiento médico, hubo fracaso terapéutico o recidiva en 6 (85.7%). De los 4 casos tratados con tratamiento antibiótico y drenaje percutaneo, solo curaron el 50%, frente al 100% de aquellos con tratamiento combinado medico-quirúrgico, fuera este de primera intención (5 casos), o por fracaso del tratamiento conservador previo (6 casos).
Comentario: Vuelve Javier Ariza al recóndito mundo de la brucelosis de la mano de un excelente trabajo tal como nos tenía acostumbrados. Sus hallazgos son muy precisos y coinciden totalmente con nuestra experiencia ( 7 casos en 810 pacientes), aportando una valiosa información sobre una patología poco frecuente (solo 35 casos comunicados en la literatura mundial). Las explicaciones patogénicas, que se vierten en el estudio, las limitaciones diagnósticas de los métodos convencionales y las características de los hallazgos radiológicos son de mucho interés. La limitación fundamental del trabajo es la heterogenidad de los tratamientos empleados, explicable por la extracción multicentrica de la muestra y el amplio periodo en el que se desarrolla el estudio. Juan de Dios Colmenero Castillo.
Ariza J, Pigrau C, Cañas C et al. Current Understanding and Management of Chronic Hepatosplenic Suppurative Brucellosis. Clin Infect Dis 2001; 32:1024-1033.
Mas vale prevenir que curar
Uno de los riesgos laborales de los médicos es la exposición a la tuberculosis. Antes de 1981, casi el 45% de los médicos tenían el Mantoux positivo. Recientes estudios muestran una tasa de positividad de la tuberculina del 13%-25%, que es más baja que la mostrada históricamente pero más alta que en la población general. Estos estudios han tenido siempre la limitación de estar realizados con muestras pequeñas y de forma retrospectiva. El presente trabajo representa un importante esfuerzo, ya que estudian de forma prospectiva, durante 6 años, a casi 1600 médicos de un hospital de tercer nivel (incluidos residentes, estudiantes de últimos años, becarios, etc). En dicho hospital se diagnosticaron durante ese periodo 130 casos de tuberculosis activa. A todos los que habían estado expuestos, se les realizaba un Mantoux postexposición y posteriormente uno anual. Se aceptó como reacción positiva la induración superior a 10 mm. Del total de médicos estudiados, 267 (17%) tuvieron una prueba de tuberculina positiva. El 82% referían tener un Mantoux previo positivo, pero solo habían realizado quimioprofilaxis con isoniacida un 30%. El 60% de los que habían sido vacunados en su infancia con BCG tuvieron la prueba positiva frente a solo el 7% de los no vacunados. En el análisis multivariante, las variables que se relacionaron de forma independiente con el resultado positivo fueron: la edad superior a 35 años, el haber nacido fuera de EEUU, la vacunación previa, y las especialidades de Medicina interna, Anestesia y Psiquiatría. Los autores no encuentran una explicación para estas dos ultimas, al no ser frecuente el contacto con enfermos tuberculosos. De los médicos con Mantoux negativo, solo el 1,6% convirtieron a Mantoux positivo, lo que supone una tasa de 1,03 por 100 personas-año. Las variables asociadas de forma estadísticamente significativa a la conversión fueron la vacunación previa y el haber nacido fuera de EEUU. La asociación encontrada entre el haber nacido en el extranjero (generalmente en zonas de alta prevalencia) y la vacunación previa sugiere que el efecto "booster" puede ser la explicación en la mayoría de los casos. Si se eliminaran estos casos, la tasa de conversión autentica sería solo del 0,26.
Comentario: Este estudio está realizado sobre médicos de una región con incidencia moderada de tuberculosis y, a pesar de ello, tienen una tasa de reacción a tuberculina positiva bastante alta. No obstante, la tasa de conversión fue realmente baja. Por lo que, las características de las variables seleccionadas en el estudio multivariante y éste bajo índice de convertores demuestran que la tasa de infección ocupacional es baja. Los resultados de este estudio apoyan, no obstante, las recomendaciones de los expertos de que el personal sanitario debe ser periódicamente estudiado, buscando la infección tuberculosa. También debería incrementarse los esfuerzos para conseguir el cumplimiento terapéutico de aquellos en los que se demuestre una tuberculosis latente, dado el bajo porcentaje de médicos que realizan quimioprofilaxis. Ángel Domínguez Castellano.
DK. Warren, KM. Foley, LB. Polish, et al.Tuberculin Skin Testing of Physicians at a Midwestern Teaching Hospital: A 6-Year Prospective Study. Clin Infect Dis 2001; 32: 1331-1337.
Eficacia del factor estimulante de colonias de granulocitos (FECG) en las infecciones del pie diabético
El objetivo del estudio fue la evaluación de la eficacia y seguridad del factor estimulante de colonias de granulocitos (FECG) -en este estudio lenograstim- en infecciones graves del pie diabético (PD), considerando como tales a la presencia de úlceras crónicas profundas asociadas a un área de celulitis superior de 2 cm, lesión ósea-articular y datos de toxicidad sistémica. El diseño corresponde a un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado sobre un total de 40 pacientes, 20 en el grupo control y 20 en el grupo tratado con FECG (lenograstim a dosis de 263 g subcutáneos/día durante 21 días). En ambos grupos se empleó como antibioterapia empírica ciprofloxacino y clindamicina, modificándola posteriormente según cultivos y antibiogramas. Los aspectos finales evaluados fueron curación (cierre de la úlcera sin evidencia de lesión ósea), mejoría clínica, fracaso terapéutico y necesidad de amputación. El seguimiento clínico se hizo por un solo investigador ("ciego" en cuanto a grupo terapéutico) durante un total de 6 meses. Al comparar ambos grupos a las 3 y 6 semanas de seguimiento hubo diferencias favorables a los pacientes tratados con FECG en cuanto a mejoría clínica, fracaso terapéutico y necesidad de amputación, aunque sólo esta última alcanzó significación estadística. No hubo efectos secundarios locales ni generales importantes atribuidos al lenograstim.
Comentario: Es evidente que el número de pacientes incluidos es bajo, pero el diseño es adecuado para un "estudio preliminar" y, sobretodo, se siguieron unos criterios estrictos al incluir a los pacientes a fin de que fueran bastante homogéneos dentro del amplio "cajón" que puede resultar el pie diabético. Los resultados se pueden considerar como prometedores y coinciden con otro estudio similar también reciente (Lancet 1997; 350: 855-859). No se mencionan para nada aspectos económicos, que en caso de aceptarse esta modalidad terapéutica de una patología tan prevalente como es el pie diabético podría llegar a ser un factor importante a tener en cuenta (una semana de tratamiento con lenograstim a la dosis señalada supone unas 113.000 pesetas). Es evidente que se precisa de un estudio amplio (posiblemente multicéntrico) que compruebe de forma definitiva estos resultados y aclare la pauta de tratamiento (dosis a emplear y tiempo de tratamiento). Juan Corzo Delgado.
Lalla F, Pellizer G, Strazzabosco M, et al. Randomized prospective controlled trial of recombinant granulocyte colony-stimulating factor as adjuntive therapyfor limb-threatening diabetic foot infection. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45: 1094-1098.
Infecciones asociadas a catéteres venosos periféricos, también son importantes
Estudio multicéntrico realizado en 37 salas quirúrgicas por enfermeras de "equipos de control de infecciones". El objetivo fue evaluar los factores de riesgo asociados a infecciones de catéteres venosos periféricos (CVP) y valorar la eficacia de un sistema de vigilancia en disminuir estas infecciones. Se trata de un estudio observacional en dos fases separadas entre sí por un periodo de dos semanas, para poder valorar (fase segunda) la repercusión sobre el personal implicado en la colocación y cuidado de los catéteres (enfermeras y médicos) de la información recogida en la fase primera (método "feedback"). Se incluyeron 2934 CVP insertados durante al menos 24 horas, a los que se les realizó una vigilancia clínica diaria hasta su retirada. Se identificaron cuatro factores de riesgo asociados a infección de CVP, tanto mediante análisis univariante como multivariante: uso de bombas de infusión (sobretodo si la solución a infundir fue preparada en la sala -tasa de infección asociada a CVP del 11%- frente a soluciones preparadas en Farmacia -tasa del 5%-), tiempo de mantenimiento del CVP (tasa de infección >11% si era superior a 5 días), modalidad de uso del catéter (mantener acceso venoso, administración de fluidos y/o fármacos) y fase del estudio (8,5% de flebitis en la primera fase frente a 5,3% en la segunda). No hubo relación entre la presencia de flebitis y el tipo de apósito empleado (gasas o apósitos plásticos transparentes) ni con el personal que realizó la inserción del CVP (enfermera o médico).
Comentario: Si bien se incluyen un adecuado número de casos, no se consideró la situación clínica de los pacientes y se trata de un estudio no controlado, por lo que en los resultados pueden haber influido otras variables confundentes no detectadas. Se deduce que todas las soluciones para infusión intravenosa deberían realizarse bajo condiciones de asepsia óptimas, preferiblemente en la Farmacia del hospital, ya que así se reduce de forma llamativa la tasa de flebitis asociada a CVP. Aportan la cifra del 5% como tasa "de referencia" para las flebitis asociadas a CVP, si bien este dato no está suficientemente contrastado. Por último, reafirma la idea que un sistema continuado de vigilancia de infección hospitalaria (en este caso flebitis asociada a CVP), con información periódica al personal sanitario implicado (sitema "feedback") es útil para disminuir las tasas de infección hospitalaria (reducción del 38% en la tasa de flebitis asociada a CVP en la segunda fase del estudio respecto a la primera). Juan Corzo Delgado.
Curran ET, Coia JE, Gilmour H, et al. Multi-centre research surveillance project to reduce infection/phlebitis associated with peripheral vascular catheters. J Hosp Infect 2000; 46: 194-202.
Los detalles tienen importancia
En este estudio se describe la investigación realizada en un centro de hemodiálisis en el que se había detectado un brote de bacteriemias producidas por Serratia liquefaciens. Para ello, se observaron los procedimientos de 208 sesiones de hemodiálisis en 48 pacientes, en las que ocurrieron otros 12 episodios de bacteriemia más 8 cuadros febriles. Al comparar estas 20 sesiones con las restantes, se encontró que las primeras se habían llevado a cabo con mayor frecuencia en los turnos de tarde y noche. Además, la mediana de concentración de eritropoyetina alfa administrada fue superior en las 20 sesiones con bacteriemia o fiebre, evidenciándose en el análisis multivariado una asociación con la administración de dosis superiores a 4000 U (OR=4, IC 95% 1.3-12-3). En la revisión de los procedimientos, se comprobó que los viales de eritropoyetina se pinchaban varias veces a pesar de ser de un solo uso, y que se mezclaban los restos de medicación que quedaban en los viales para ser administrados a otros pacientes. El microorganismo causante del brote se cultivó de estas mezclas de eritropoyetina y de los viales vacíos, pero además también del jabón y de una loción para las manos, comprobándose que todos los aislados eran idénticos mediante electroforesis en gel de campo pulsante. El jabón era rellenado en los dispensadores. Las medidas tomadas fueron: dejar de realizar mezclas de eritropoyetina, reemplazar la loción de manos y el jabón, así como evitar rellenar los dispensadores de jabón. Con estas medidas se solucionó el problema.
Comentario: Este trabajo resulta muy interesante desde varias perspectivas. Por una parte, es un magnífico ejemplo de una investigación epidemiológica detallada y eficaz, realizada en este caso por los CDC. La importancia de contar con un organismo público de estas características es señalada en el editorial que acompaña al artículo. Por otra parte, es un ejemplo más que nos recuerda la necesidad de realizar los procedimientos siguiendo las normas básicas de asepsia y las recomendaciones de los fabricantes. En la práctica diaria es frecuente que estas cuestiones se pasen por alto, y por comodidad ó ahorro ó desconocimiento se incumplan estas medidas, convirtiéndose en poco tiempo en rutina. Posiblemente en la mayoría de las situaciones no detectamos estos problemas porque no afectan de forma tan clara a tantos pacientes (los pacientes de hemodiálisis están en especial riesgo para este tipo de infecciones). De ahí la importancia de la vigilancia y la formación continuada en prevención de infecciones, sin pasar por alto detalles que aparentemente carecen de importancia pero que... la tienen, y mucha. Jesús Rodríguez Baño.
Grohskopf La, Roth VR, Feikin DR, et al. Serratia liquefaciens bloodstream infections from contamination of epoetin alfa at a hemodialysis center. N Engl J Med 2001; 344: 1491-1497.
Weinstein RA. Lessons from an epidemic, again. N Engl J Med 2001; 344: 1544-1445.
Un nuevo y prometedor antifúngico de nombre poco afortunado
Estudio multicéntrico, no comparativo para evaluar la eficacia y la seguridad de la caspofungina en adultos con aspergilosis invasora (AI) refractaria (después de 7 días de tratamiento) o con intolerancia al tratamiento con anfotericina B deoxicolato, anfotericinas lipídicas o itraconazol. Se incluyeron 56 pacientes la mayoría hematológicos, el 71% con el diagnóstico de AI definida y el 29% con AI probable. El 84% con AI refractaria al tratamiento estandar y el 16% con intolerancia al mismo. La eficacia se evaluó como respuesta favorable (incluye respuesta parcial y respuesta completa) y como fracaso (incluye establilidad, empeoramiento y exitus). La dosis de caspofungina fue de 70 mg/iv seguidos de 50 mg/iv/día y la duración media fue de 31 días (1-162). La respuesta fue favorable en el 40,7% de los casos que recibieron > 1 dosis y, en el 48.9% de los casos tratados > 7 días. Por subgrupos, la respuesta fue favorable en el 34% de los pacientes con AI refractaria y en el 70% de los pacientes con intolerancia al tratamiento previo. Efectos adversos ocurrieron en el 14% de los casos y fueron leves, solo en un paciente se suspendió el tratamiento por un efecto adverso grave. Se concluye que la caspofungina es eficaz y bien tolerada en el tratamiento de pacientes adultos con AI refractaria o con intolerancia al tratamiento convencional.
Comentarios: Me he permitido incluir en AEI un Abstract de un estudio no comparativo, porque sus resultados son tan importantes que han motivado la aprobación por la FDA de la caspofungina para las indicaciones empleadas en el estudio. Esta decisión resultaría extraña en la era de la evidencia, si no fuese porque con los tratamientos actuales, incluídas las anfotericinas lipídicas, la mortalidad de la AI es del 60-100%. José Miguel Cisneros Herreros.
Maertens JR, Sble CA, Ngai AB et al. Multicenter, nomcomparative study to evaluate safety and efficacy of caspofungi (CAS) in adults with invasive aspergillosis (IA) refractory or intolerant to amphotericin B (AMB), AMB lipid formulations, or azoles. 40th ICAAC, Toronto 2000, 1103 abstract.
Novedades sobre la infección y el rechazo, una relación enigmática y controvertida
Estudio de 553 biopsias miocárdicas consecutivas de 149 receptores de trasplante cardíaco menores de 18 años para valorar la presencia de infecciones virales mediante PCR y determinar su relación con el rechazo, la arteriopatía coronaria del injerto y, la pérdida del mismo. Todas se estudiaron por PCR para adenovirus, citomegalovirus, enterovirus, virus de Epstein-Barr, virus herpes simple y parvovirus. En las biopsias la PCR fue positiva en 48 muestras (8,7%) de 34 pacientes. De ellas 30 fueron PCR positivas para adenovirus, 9 para enterovirus, 5 para parvovirus, 2 para CMV y, una para virus de EB y otra para virus herpes simple. La PCR fue positiva con mayor frecuencia en las biopsias con rechazo de alto grado. Los pacientes con PCR positiva comparados con los pacientes con PCR negativa presentaron a corto plazo (3 meses) mayor frecuencia de pérdida del injerto (26% vs. 0%) y; a largo plazo (5 años) menor supervivencia del injerto (64% vs. 96%) Cada episodio de rechazo aumentó el riesgo de pérdida del injerto en un 57%. Se concluye que la identificación de genoma viral, especialmente de adenovirus, en el miocardio de receptores pediátricos de trasplante cardíaco, es predictiva de acontecimientos clínicos adversos, incluyendo la arteriopatía coronaria y la pérdida del injerto.
Comentarios: 1) Es llamativo que sea adenovirus y no citomegalovirus, el virus más frecuente. Adenovirus tiene a su favor, que es la causa más común de miocarditis, junto a los enterovirus, y en contra que CMV ha sido hasta ahora EL VIRUS de los trasplantes. Es posible que las nuevas técnicas de diagnósitico molecular nos muestren un panorama viral mucho más variado del que conocemos. 2) Creo que la conclusión del estudio es correcta pero incompleta, porque la estrecha relación entre el rechazo y la PCR positiva, junto con la conocida asociación entre el rechazo y la pérdida del injerto, hacen imprescindible incluir el rechazo en la evolución del injerto. 3) La aplicación práctica de este estudio es por ahora nula, y deja la impresión de que el tratamiento actual del rechazo, aumento de la inmunosupresión, puede no ser beneficioso en todos los casos. José Miguel Cisneros Herreros.
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Redactadas por José Miguel Cisneros Herreros.
