AVANCES EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS
CONTENIDO Volumen 2, numero 5 Septiembre - Octubre 2001
Infección por Cryptococcus neoformans en pacientes con trasplante de órgano sólido: Conocer al agresor y sus métodos para actuar rápido El GBV-C ("virus G de la hepatitis"): ¿Un arma biológica contra el VIH? Dosis altas y pautas cortas...¿un nuevo paradigma en la antibioterapia antibacteriana? Una revisión sobre peri carditis tuberculosa Meningitis bacteriana: una aproximación a las causas de fallecimiento y su relación temporal Isoniacida en pacientes con tuberculosis latente y hepatitis C Hemocultivos en pacientes que reciben antibioterapia, ¿son útiles para el diagnóstico? Malnutrición en ancianos, factor de riesgo para infección hospitalaria Tratamiento antimicrobiano de la neumonía neumocócica: ¿Dos mejor que uno? Hemodiálisis: factor de mal pronostico en el trasplante hepático Simplificación del tratamiento antirretrovírico con tres análogos de nucleósidos: una pauta segura en pacientes escogidos ¡Atención!: Los antagonistas del factor de necrosis tumoral parecen aumentar el riesgo de padecer formas agresivas de tuberculosis La infección por Clostridium difficile en neutropénicos es frecuente Virus Sincitial Respiratorio en adultos sanos Repetir la dosis intraoperatoria del antibiótico profiláctico en las intervenciones quirúrgicas de más de 3-4 horas de duración es útil

Infección por Cryptococcus neoformans en pacientes con trasplante de órgano sólido: Conocer al agresor y sus métodos para actuar rápido

La incidencia de infecciones fúngicas invasivas en los pacientes trasplantados sigue siendo considerable. Aunque la profilaxis con azoles y la mejora de las técnicas quirúrgicas han hecho descender las infecciones invasivas por Candida spp, no parece haber sucedido lo mismo con la Criptococosis. Por otra parte, el descenso de las infecciones oportunistas en los pacientes con SIDA, hace que los receptores de trasplantes sean la población de pacientes inmunodeprimidos mas susceptibles a este tipo de infección.. Dado que la patogénesis y el pronóstico de esta infección es escasamente conocida, los autores del presente trabajo llevan a cabo una extensa revisión tratando de definir los aspectos epidemiológicos, clínicos y las variables implicadas en el pronóstico. Para ello, analizan todos los casos de infección por C neoformans en pacientes receptores de trasplantes de órgano sólido publicados hasta 1999. De los 178 casos identificados, 145, 20 y 10 fueron trasplantados de riñón, hígado y corazón respectivamente. La incidencia media fue de 2.8 casos por 100, sin diferencia en función del órgano trasplantado La incidencia entre los que recibieron tacrolimus fue de 4.5% frente a 2.4% de los que recibieron ciclosporina como terapia inmunosupresora. Un 25% de los pacientes habían sufrido un episodio de rechazo en un periodo medio de 7 meses preinfección. El tiempo medio de aparición postrasplante fue de 18 meses. Un 26% de los casos padecieron su infección en los 6 primeros meses postrasplante, y esto ocurrió de una forma significativamente mas frecuente en los pacientes con trasplante hepático. Un 72% de los casos tenían afectación del SNC (98% de ellos con meningitis), 25% pulmonar, 21% del sistema locomotor o partes blandas y 24% infección diseminada. Los pacientes que recibieron tacrolimus tuvieron menos frecuentemente afectación del SNC (p<0.01), aunque mas afectación de partes blandas u osteoarticular p=0.006. Un 74% de los casos tuvieron fiebre. La rentabilidad diagnóstica del hemocultivo fue del 38% y de la antigenemia 91% (título medio,1/256). La mortalidad global fue del 42%, y estuvo asociada a la presencia de afectación del SNC, descenso del nivel de conciencia y creatinina al ingreso > 1.5 mg.

Comentario: La prevalencia cada vez mayor de pacientes portadores de trasplantes de órganos sólidos, y el hecho de que la criptococosis sea generalmente una infección del periodo tardío, obliga a cualquier infectólogo a reconocerla. Este trabajo adolece de las limitaciones propias de su carácter retrospectivo y de analizar casos no propios, pero aún así, aporta entre su texto y su bibliografía toda la información sobre el tema, con algunos hallazgos y comentarios originales que aconsejan, junto a la autoridad de su autora, la lectura del mismo. Juan de Dios Colmenero Castillo.

Husain S, Wagwner MM and Singh N. Emerg Infect Dis 2001; 7: 1024-1033.

El GBV-C ("virus G de la hepatitis"): ¿Un arma biológica contra el VIH?

Un equipo norteamericano y otro alemán han profundizado en la inhibición que el GBV-C parece ejercer sobre la replicación del VIH, según los sugerentes pero limitados datos existentes sobre la cuestión. A tal efecto llevaron a cabo sendos estudios de cohortes agrupando un total de 559 pacientes VIH+ de los cuales 177 tenían viremia de GBV-C (detectada mediante PCR cualitativa) mientras que 112 sujetos mostraban solo evidencia de infección pasada por este agente (anticuerpos frente al antígeno E2 de la envoltura). La mediana de la duración del seguimiento fue de 4 años. En ambas series, la presencia de viremia por GBV-C se asoció a una importante y significativa reducción de la mortalidad, asociación que resultó independiente de los parámetros demográficos, del recuento inicial de LCD4 y de la aplicación o no de tratamiento antirretroviral de alta eficacia (TARGA). La infección pasada por GBV-C también se relacionó con una mayor supervivencia, aunque de forma menos relevante. El trabajo americano incluyó un ensayo "in vitro" en el que apreció que la coinfección por el GBV-C reducía la replicación del VIH en leucocitos mononucleares. En el estudio alemán, se estableció la existencia de una estrecha correlación inversa entre la carga viral del GBV-C (determinada mediante una técnica de DNA ramificado) y la del VIH en los pacientes coinfectados. Asimismo, pudo observarse que la administración de TARGA se asociaba a un aumento de la carga viral del GBV-C.

Comentario: El GBV-C (inapropiadamente llamado también virus G de la hepatitis) es un flavivirus recientemente descubierto cuya prevalencia es elevada en personas con infección por VIH y/o VHC. A corto plazo no parece resultar patógeno para el hombre, pero tanto sus efectos deletéreos a la larga como los grupos celulares en los que se replica "in vivo" son desconocidos en la actualidad. Los trabajos que comentamos confirman que existe una fuerte asociación entre la existencia de infección por el GBV-C y una inhibición de la replicación del VIH con la consiguiente repercusión favorable en la evolución de los pacientes coinfectados. Sin embargo, teniendo en cuenta los múltiples factores ajenos al GBV-C que pueden influir en el curso de la infección por el VIH y el hecho de que no se ha establecido el mecanismo íntimo de dicha inhibición, no es posible asegurar que se trate de una relación causa-efecto y en sentido estricto no puede descartarse que la viremia por GBV-C sea en realidad un epifenómeno asociado a otros factores de evolución favorable. La hipótesis de que el GBV-C puede convertirse en un arma terapeútica contra el VIH resulta pues verosímil y atractiva, pero antes de pasar a utilizarla en la clínica, es necesario saber mucho más sobre las interesantes relaciones que tienen lugar entre estos dos virus y sobre sus repercusiones en el huésped humano. Salvador Pérez Cortés.

Jinhua Xiang, Sabina Wünsch-mann, Daniel J Diekema et al. Effect of coinfection with GB virus C on survival among patients with HIV infection. N Engl J Med 2001; 345: 707-714.

Hans L Tillmann, Hans Heiken, Adriana Knapik-Botor et al. Infection with GB virus C and reduced mortality among HIV-infected patients. N Eng J Med 2001; 345: 715-724.

Valentina Stosor and Steven Wolinsky. GB virus C and mortality from HIV infection. N Engl J Med 2001; 345: 761-762.

Dosis altas y pautas cortas...¿un nuevo paradigma en la antibioterapia antibacteriana?

En este estudio se comparan 2 pautas de Amoxicilina para tratar diversas infecciones respiratorias en una población pediátrica: a) 40 mg/Kg/día durante 10 días frente a b) 90 mg/Kg/día durante 5 días. Ambas estrategias se siguieron de una eficacia clínica similar, pero la pauta b) se asoció a una menor tasa de colonización por neumococos con sensibilidad disminuída a penicilina (24% vs. 32%; RR 0.77, 95% CI: 0.60 - 0.97; p= 0.03) y a trimetoprim-sulfametoxazol (RR 0.77, 95%: 0.58-1.03; p= 0.08) a los 28 días, y a un mejor grado de cumplimiento (82% vs. 74%)

Comentario: Parece obvio que cualquier utilización de antibióticos entraña un potencial generador de resistencias. La buena noticia es que determinadas estrategias podrían ser más ecológicas que otras. Las evidencias sobre la duración y posología de los tratamientos antibacterianos escasean y uno ha ido creyendo percibir que la clave en la lucha contra las bacterias se desarrolla en las primeras horas, en los 2 ó 3 primeros días. Podría ser un buen objetivo, pues, concentrar la "energía antibiótica" en esos primeros momentos, utilizando recursos potentes -que dificulten la aparición de mutaciones de resistencia por exposición a concentraciones subterapéuticas de los antibióticos- y por poco tiempo -cada vez disponemos de más referencias que demuestran que la disminución de la duración del tratamiento antibiótico consigue una eficacia similar-. Si esta actitud tiene además, como parece lógico y como parecen apuntar algunos estudios similares a este que comento, ventajas ecológicas, dispondremos de nuevos argumentos para replantear algunas de nuestras actuales estrategias terapéuticas. La idea, desde luego, no es nueva: Preguntad a los militares cómo se ganaban las batallas más difíciles. Juan Pascuau Liaño.

Schrag SJ, Peña Ch, Fernández J, et al. Effect of Short-Course, High-Dose Amoxicillin Therapy on Resistant Pneumococcal Carriage. JAMA 2001; 286: 49-56.

Una revisión sobre pericarditis tuberculosa

Este artículo es fundamentalmente una extensa revisión bibliográfica sobre tuberculosis pericárdica a propósito de una pequeña serie de 10 casos recogida en un hospital de Houston. Intenta aportar datos que ayuden a clarificar los interrogantes más habituales en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad. Respecto al diagnóstico de la enfermedad loa autores afirman que la presencia de un test de Mantoux positivo en un paciente con pericarditis es un dato a favor de su origen tuberculoso, pero su negatividad no excluye el diagnóstico. El método diagnóstico más eficaz es el estudio del tejido pericárdico cuya rentabilidad es mayor que el análisis del exudado. Hoy en día la pericardiotomía subxifoidea es una técnica quirúrgica con escasa morbimortalidad y es una alternativa a la pericardiocentesis de repetición y además permite la toma de muestras de pericardio. En los pacientes con importante exudado la realización de una biopsia pericárdica abierta es útil tanto para la obtención de tejido como para prevenir la reacumulación de líquido. Respecto al uso de esteroides, que es unos de los temas de debate, parece que acortan el tiempo de duración de los síntomas y disminuyen el acúmulo de líquido aunque sin repercutir en la mortalidad ni la necesidad de pericardiectomía. Ningún estudio ha confirmado que el uso de corticoides disminuya el riesgo de una pericarditis constrictiva. La pericarditis tuberculosa es una relativamente común causa de pericarditis clínicamente relevante en pacientes infectados por el VIH. El efecto del VIH en la respuesta al tratamiento de la pericarditis tuberculosa no ha sido bien estudiado aunque algunos autores sugieren que la eficacia del tratamiento es el mismo aunque el riesgo de recidiva parece aumentar.

Comentario: La tuberculosis es una rara manifestación de enfermedad tuberculosa cuyo diagnóstico y tratamiento óptimo está aun por dilucidar. Las modernas técnicas quirúrgicas permiten obtener tejido percárdico para el análisis a la vez que facilitar el drenaje del líquido acumulado. No hay datos definitivos que avalen el uso de esteroides para evitar el desarrollo de constricción cardiaca pero el planteamiento teórico sigue siendo válido hoy en día. Jesús Canueto Quintero.

Trautnert BW, Darouiche RO. Tuberculous Pericarditis: Optimal diagnosis and management. Clin Infect Dis 2001; 33: 954-960.

Meningitis bacteriana: una aproximación a las causas de fallecimiento y su relación temporal

Este estudio recoge los datos procedentes de 4 hospitales de Estados Unidos entre enero de 1970 y diciembre de 1998. El objetivo fue analizar las causas de muerte de los pacientes ingresados por meningitis bacteriana adquirida en la comunidad y relacionarlas con el momento del fallecimiento. Para ello analizaron las historias clínicas de 294 adultos con dicha enfermedad de los que fallecieron 77. Dividieron las causas de muerte en tres categorías: Categoría I, se incluyeron aquellos pacientes en los que la meningitis resultó la causa subyacente e inmediata de la muerte. Categoría II, aquellos en los que la meningitis fue la causa subyacente pero no inmediata de la muerte y Categoría III, en que los que la meningitis no fue ni la causa subyacente ni la inmediata de la muerte. En las dos primeras categorías la causa del fallecimiento está relacionada directa o indirectamente con la meningitis mientras que en la tercera no lo está. Tres de los 77 fallecimientos no pudieron ser clasificados por la insuficiente información aportada. Cuarenta y cuatro pacientes (59 %), se incluyeron en la categoría I (supervivencia media: 5 días, rango: 2-30 días). Trece (18 %), se incluyeron en la categoría II (media: 10 días rango: 2-18 días). Y 17 (23 %), en la categoría III (media: 32 días, rango: 16-66 días). Según los autores un dintel de 14 días de supervivencia es el que mejor permite discriminar los fallecimientos relacionados con la meningitis (categorías I y II), de los que no (categoría III), sensibilidad: 88 %, especificidad: 100 %.

Comentario: La mortalidad de la meningitis bacteriana no ha disminuido en las últimas décadas a pesar de los avances en antibioterapia , de la mejor comprensión de los mecanismos fisiopatológicos y del descubrimiento del papel que juegan los mediadores de la inflamación en la patogenia de la enfermedad. Algo se nos escapa. Resulta interesante el comprobar que casi la cuarta parte de los fallecimientos por meningitis bacteriana no se relacionan con la meningitis, lástima que no nos refieran las causas de estos fallecimientos. Jesús Canueto Quintero.

DA McMillan, CY Lin, SI Aronin et al. Community-Acquired Bacterial Meningitis in Adults: Categorization of Causes and Timing of Death. Clin Infect Dis 2001; 33: 969-975.

Isoniacida en pacientes con tuberculosis latente y hepatitis C

La elevación de transaminasas puede confundirse con la potencial hepatotoxicidad de la isoniacida entre los usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP), dada la alta prevalencia de infección por el virus de la hepatitis C que tienen estos pacientes. El impacto de la hepatitis C en el nivel de transaminasas de los pacientes que reciben isoniacida no ha sido establecido. Tampoco el porcentaje de estos pacientes que suspenden, por este motivo, dicho tratamiento. En este estudio, se incluyeron a los pacientes que recibieron tratamiento con Isoniacida durante al menos 1 semana por presentar tuberculosis latente (Mantoux positivo, descartadas las formas activas). Todos tenian antes de comenzar el estudio un valor de transaminasas por debajo de 3 veces los valores normales. Se seleccionaron un grupo de 148 UDVP, con un porcentaje de seropositividad frente al VHC del 95% y un 25% estaban coinfectados además por el VIH. El incremento de trasaminasas por encima de 3 veces los valores normales se observó en el 22% de los pacientes. La mayoría estaban asintomáticos. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la hepatotoxicidad y la edad, la raza, el status de la serología VIH o VHB. La suspensión del tratamiento hubo que realizarla solo en el 8% de los casos. Se produjeron 8 exitus durante el estudio, ninguno secundario a la hepatotoxicidad por isoniacida.

Comentario: Los índices de hepatotoxicidad asociada a isoniacida pueden que sean mas altos en estos pacientes pero el porcentaje de suspensión del tratamiento por este motivo no difiere esencialmente de la población general, donde éste oscila entre el 0.1 y el 10%. Los datos de este estudio sugieren que el tratamiento preventivo con isoniacida puede darse con seguridad en pacientes coinfectados por el VHC, siempre que los valores de transaminasas sean monitorizados. Ángel Domínguez Castellano.

Sadaphal P et al. Isoniazid preventive therapy, hepatitis C virus infection, and hepatotoxicity among injection drug users infected with M. tuberculosis. Clin Infect Dis 2001; 33: 1687-1691.

Hemocultivos en pacientes que reciben antibioterapia, ¿son útiles para el diagnóstico?

Está fuera de toda duda la utilidad diagnóstica de los hemocultivos (HC) en pacientes febriles con sospecha de una infección, sin embargo hay escasos estudios sobre la rentabilidad del HC en pacientes que ya están recibiendo antibioterapia. Mediante un estudio retrospectivo los autores evalúan 139 pacientes ingresados con la sospecha de infección de origen comunitario. Se siguieron como criterios de inclusión: sospecha clínica de infección, obtención de dos tandas de HC previos al inicio de la antibioterapia (HC-preAB) y otras dos en las 72 horas siguientes a la misma (HC-postAB). Se excluyeron pacientes con antibioterapia previa al ingreso, infecciones nosocomiales, neutropénicos y pacientes ingresados en unidades intensivas, pediatría, neurología y servicios quirúrgicos. No se consideraron de valor clínico los HC con aislamiento positivo en una sola tanda. En 83 casos los HC-preAB resultaron negativos, en todos ellos los HC-postAB fueron asimismo negativos. En 56 casos los HC-preAB fueron positivos, en este grupo hubo un 48% (27/56) de pacientes con HC-postAB positivos, sólo en un caso (0,79% respecto al total de casos estudiados) se aisló un nuevo patógeno, en los 26 restantes el aislamiento fue coincidente con el obtenido en el HC-preAB. Mediante un análisis multivariante los factores predictores de HC-postAB positivos fueron el diagnóstico de endocarditis infecciosa y el aislamiento de Staphylococcus aureus en los HC-preAB.

Comentario: A pesar de los inconvenientes de un estudio retrospectivo y del no muy alto número de casos incluidos, el tema tratado es de gran interés clínico práctico y hay escasa información sobre el mismo. La conclusión queda fuera de dudas: en infecciones comunitarias los HC tomados precozmente bajo tratamiento antibiótico muy raramente aportan nuevos patógenos a los existentes en los HC obtenidos previos al inicio del tratamiento. Juan Corzo Delgado.

Grace CJ, Lieberman J, Pierce K, Littenberg B. Usefulness of blood culture for hospitalized patients who are receiving antibiotic therapy. Clin Infect Dis 2001;32: 1651-1655.

Malnutrición en ancianos, factor de riesgo para infección hospitalaria

La malnutrición caloricoproteica (MCP) es bien conocida como factor de riesgo para infección hospitalaria (IH) en pacientes quirúrgicos, ya que conlleva un cierto grado de inmunodeficiencia secundaria. Este hecho se asume en pacientes con patología médica, aunque no existe mucha documentación al respecto. El objetivo principal del estudio fue determinar la asociación entre MCP e IH en pacientes mayores de 64 años, como objetivo secundario se evaluó el valor predictivo para IH de diversos parámetros empleados en el diagnóstico de MCP. Se realizó un estudio de incidencia de IH durante 11 meses en un hospital general, incluyendo 240 pacientes (edad media 74 años) ingresados en el área médica (se excluyeron pacientes quirúrgicos y de cuidados intensivos). La valoración nutricional y de IH se realizó según métodos estandarizados. En un análisis univariante la IH se asoció a edad superior a 80 años, bajo peso corporal, hipoalbuminemia, linfocitopenia, incapacidad funcional y factores extrínsecos (sonda vesical, catéter venoso central, ventilación mecánica,...). Mediante un análisis multivariante la IH resultó relacionada con hipoalbuminemia (inferior a 2,8 g/dl), linfocitopenia (inferior a 1,2 x 10⁹/l), incapacidad funcional previa al ingreso y presencia de factores extrínsecos, sin encontrar asociación con la edad más avanzada, ni con el bajo peso corporal.

Comentario: La conclusión básica del estudio es obvia: los parámetros nutricionales relacionados con proteínas plasmáticas y el sistema inmunitario participan de forma independiente en la aparición de IH en pacientes ancianos, no ocurre igual con la edad por sí misma en ausencia de otros factores de riesgo. Estos datos deberían reforzar la importancia de un adecuado diagnóstico nutricional en los pacientes hospitalizados, hecho que con frecuencia se pasa por alto. El siguiente paso sería la indicación de un adecuado soporte nutricional, para con ello incidir favorablemente sobre la tasa de IH. Si, además, se consigue cuantificar la relación coste-eficacia de esta medida, la rentabilidad de la misma quedaría potenciada. Juan Corzo Delgado.

Martí J, Armadans L, Vaqué J, et al. Malnutrición caloricoproteica y linfocitopenia como predictores de infección hospitalaria en ancianos. Med Clin (Barc) 2001; 116:446-450.

Tratamiento antimicrobiano de la neumonía neumocócica: ¿Dos mejor que uno?

Estudio retrospectivo que analiza la eficacia del tratamiento antimicrobiano empírico (administrado en las primeras 24 h de ingreso en el hospital) en la neumonía neumocócica bacteriémica adquirida en la comunidad en pacientes adultos sin inmunodepresión grave. En función de los resultados microbiológicos (NCCLS 2000) el tratamiento empírico fue calificado como monoterapia eficaz (grupo I), doble combinación eficaz (grupo II) o más de dos antimicrobianos combinados eficaces (grupo III). Los resultados de los tres grupos terapéuticos se ajustaron comparando el APACHE II y el índice de gravedad de la neumonía (Fine et al) al ingreso. En total se incluyeron 225 pacientes, 99 del grupo I; 102 del grupo II y 24 del grupo III. Este tenía los mayores índices de gravedad y de mortalidad estimada comparados con los otros dos. La mortalidad del grupo I (18.2%) fue superior que la del grupo II (6.9%) y que la de los grupos II y III (16.7%) juntos. En el análisis multivariante, el tratamiento con monoterapia (grupo I) fue un factor de riesgo independiente de mal pronóstico (odds ratio 6.4; 95% IC 1,9-21,7), incluso cuando el análisis se realizó en el subgrupo de pacientes con neumonía de mayor gravedad. Todos las muertes ocurrieron en pacientes con neumonía del grupo IV o V de Fine.

Comentario: Los resultados de este estudio son provocadores: se mueren 5 veces más los pacientes que reciben un solo antimicrobiano, que los que reciben dos, pero necesitan ser comprobados. Es un estudio retrospectivo y no aleatorio; y en él no se realizaron pruebas para el diagnóstico de coinfección por patógenos atípicos, coinfección que podría explicar (personalmente no lo creo) la mayor eficacia de los tratamientos combinados. Aún así el trabajo abre una vía para intentar reducir la inaceptable mortalidad de la neumonía neumocócica grave, y tiene una aplicación práctica inmediata: la administración de tratamiento empírico combinado en las neumonías del grupo IV y V de Fine. José Miguel Cisneros Herreros.

Waterer GGGW, Somes GW, Wunderink RG. Monotherapy may be suboptimal for severe bacteremic pneumococcal pneumonia. Arch Intern Med 2001; 161: 1837-1842.

Hemodiálisis: factor de mal pronostico en el trasplante hepático

Estudio que analiza la influencia de la hemodiálisis en las complicaciones infecciosas y en la evolución de los receptores de trasplante hepático. Incluye 176 receptores consecutivos de TOH desde 1990 al 2000, la inmunosupresión inicial se realizó con tacrolimus y prednisona. Necesitaron hemodiálisis el 16% de los pacientes. La hemodiálisis pretrasplante fue el único factor de riesgo independiente para la realización de diálisis postrasplante. Después del trasplante, los pacientes que recibieron hemodiálisis tuvieron mayor frecuencia de rechazo (50% vs 20%); la estancia en UCI más prolongada (26 vs 8 días); mayor frecuencia global de infecciones (91% vs 41%), de episodios de infección por paciente (2.4 vs 0.7); de infecciones bacterianas graves (87% vs 31%); y de infecciones por hongos (37% vs 7%) que los pacientes sin diálisis. En el análisis multivariante, la hemodiálisis y la infección por CMV fueron las dos variables seleccionadas como factores de riesgo de infecciones postrasplante. Finalmente la probabilidad de supervivencia (Kaplan-Meier) de los pacientes que recibieron diálisis fue menor que los que no la recibieron.

Comentario: Este estudio: 1) confirma que la hemodiálisis complica notablemente la evolución postrasplante inmediato y reduce la supervivencia de los receptores de trasplante hepático. 2) Es útil para identificar a estos pacientes como de alto riesgo para desarrollar infecciones graves de etiología bacteriana o fúngica. 3) Identifica la diálisis pretrasplante como el principal factor de riesgo para la diálisis postrasplante, y de ello surgen dos posibles soluciones: a) excluir como candidatos a trasplante hepático a los pacientes que han requerido diálisis y b) considerar el trasplante combinado, hepatorrenal, en estos pacientes. José Miguel Cisneros Herreros.

Singh N, Gayowski T, Wagener MM. Posttransplantation dialysis-associated infections: morbidity and impact on outcome in liver transplant recipients. Liver Transpl 2001; 7: 100-105.

Simplificación del tratamiento antirretrovírico con tres análogos de nucleósidos: una pauta segura en pacientes escogidos

La necesidad de mantener indefinidamente el tratamiento antirretrovírico (TAR), junto a la inadecuada posología (numerosas pastillas, varias tomas diarias, etc.) y a la frecuente toxicidad diferida de algunos de los regímenes más utilizados en la actualidad, constituyen factores que favorecen el incumplimiento terapéutico y, por tanto, el desarrollo de resistencias. Una estrategia ("simplificación") para aminorar estos problemas consiste en sustituir ciertos fármacos por otros con menos inconvenientes. Un trabajo multicéntrico, realizado por el equipo CNA30017, ha evaluado la eficacia, seguridad y cumplimiento de una pauta de simplificación de tres análogos de nucleósidos (AN), uno de los cuales era siempre abacavir. Los 211 pacientes incluidos, que recibían desde al menos seis meses antes TAR con dos AN y un inhibidor de la proteasa (IP), y que desde la instauración de aquél siempre habían tenido la carga viral indetectable, fueron aleatorizados a continuar con el mismo régimen o a cambiar el IP por abacavir. Tras 48 semanas de seguimiento, el porcentaje de pacientes que experimentó fracaso terapéutico fue menor en el grupo de abacavir (12%) que en el de IP (23%) y éste tardó en presentarse un tiempo significativamente mayor en los pacientes del primer grupo. En la rama de abacavir hubo también menos retiradas debidas a toxicidad (8% vs.14%) y se redujeron de forma significativa los valores de colesterol y triglicéridos. Además, estos pacientes refirieron tener menos dificultades para tomar el TAR y un mejor cumplimiento del mismo.

Comentario: Estos resultados indican que en pacientes que realizan TAR con dos AN y un IP y que mantienen suprimida la replicación vírica de forma prolongada y persistente, la sustitución del IP por abacavir facilita la toma de la medicación y mejora las anomalías lipídicas, sin menoscabar la eficacia terapéutica. Esta estrategia, segura para tales pacientes "escogidos", no está indicada en aquéllos que tiempo atrás recibieron monoterapia o tratamiento doble con AN, ni en los que previamente hayan fracasado a combinaciones triples. Desafortunadamente, todos estos suponen la mayoría de los pacientes que actualmente controlamos en nuestras consultas. Fernando Lozano de León.

Clumeck N, Goebel F, Rozenbaum W, et al. Simplification with abacavir-based triple nucleoside therapy versus continued protease inhibitor-based highly active antiretroviral therapy in HIV-1-infected patients with undetectable plasma HIV-1 RNA. AIDS 2001; 15: 1517-1526.

¡Atención!: Los antagonistas del factor de necrosis tumoral parecen aumentar el riesgo de padecer formas agresivas de tuberculosis

El AERS es un sistema pasivo de registro de efectos adversos de fármacos dependiente de la FDA norteamericana al que se han reportado un número llamativamente elevado de casos de tuberculosis (TBC) aparecidos entre los sujetos tratados con infliximab (IFX) y estos datos acaban de publicarse. Se han detectado 70 casos de TBC entre los 147.000 enfermos que recibieron IFX, correspondiendo el 57 % a formas extrapulmonares de las cuales el 24 % fueron diseminadas. Ello supuso una incidencia de TBC de 24,4 casos por 105 pacientes tratados en USA, mientras que la tasa previa de TBC en enfermos con artritis reumatoide (AR) en este mismo país era de 6,2 casos por 105 pacientes y año. La TBC apareció tras una mediana de 12 (1-52) semanas tras el inicio del tratamiento con IFX y 12 pacientes fallecieron a pesar de que se les suspendió este fármaco y se les administró terapia antituberculosa completa. En algún caso, las preparaciones histológicas mostraron una inusualmente masiva infiltración linfoide, con escasa o nula formación de granulomas.

Comentario: El infliximab (IFX) es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el factor de necrosis tumoral (FNT-) que viene utilizándose desde hace tres años en el tratamiento de pacientes con AR o enfermedad de Crohn. Existen datos "in vitro" y obtenidos en modelos animales según los cuales el FNT- parece jugar un papel relevante en la respuesta inflamatoria protectora contra la agresión por M. tuberculosis, pero su importancia en este mismo contexto en el ser humano es desconocida. La fuerte asociación temporal puesta de manifiesto en este trabajo entre el tratamiento con IFX y la aparición de formas agresivas de TBC sugiere la existencia de una relación causa-efecto, pues aunque el 78 % de los pacientes recibían simultáneamente otros inmunosupresores las dosis de éstos eran casi siempre inferiores a las que aumentan el riesgo de TBC. Además, el sesgo derivado del carácter pasivo de un sistema como el AERS consiste habitualmente en subestimar la incidencia del efecto adverso bajo estudio. Por lo tanto, los clínicos debemos investigar sistemáticamente la existencia de infección tuberculosa en los pacientes que van a recibir tratamiento con IFX para administrarles la adecuada quimioprofilaxis. Asimismo, es necesario estar atentos ante la posible aparición de formas más o menos típicas de TBC en pacientes que estén recibiendo dicho medicamento. Salvador Pérez Cortés.

J Keane, S Gershon, RP Wise et al. Tuberculosis associated with infliximab, a tumor necrosis factor -neutralizing agent. N Engl J Med 2001; 345: 1098-1104.

La infección por Clostridium difficile en neutropénicos es frecuente

Este interesante estudio está realizado a lo largo de 10 años en una unidad oncológica de un hospital de Bonn (Alemania) y pretende aclarar el impacto clínica de la diarrea asociada a Clostridium difficile (DACD) en pacientes con neutropenia inducida por quimioterapia (NQ). En 875 episodios de NQ ocurrió DACD en 61 (7 %). Desde otra perspectiva, en 371 pacientes con al menos un episodio de NQ, 53 (14,3 %) tuvieron al menos un episodio de DACD. La duración media de la NQ fue de 22 días (rango 6-63) y la media del momento en que la DACD fue detectada el día 10 de NQ. Los pacientes tratados con metronidazol oral respondieron en un 90,9 % y muy pocos se trataron con vancomicina oral. Cuando se utilizó metronidazol iv la respuesta fue inferior, pero esta forma de administración se usó sólo cuando los pacientes no podían utilizar la vía oral y por tanto no fue aleatoria. Cinco pacientes evolucionaron a enterocolitis grave, aunque en 3 de ellos hubo evidencia de implicación de otros patógenos en el cuadro. No pudo demostrarse que la infección por Cl difficile fuera la causa primaria de muerte en ningún paciente.

Comentario: Es conocido que Cl difficile es la primera causa de diarrea de adquisición nosocomial. Este es el primer estudio que calcula la frecuencia de esta importante infección en pacientes neutropénicos, aporta su trascendencia clínica y las opciones terapéuticas. Desde un punto de vista práctico, ahora ya es evidente que la determinación de toxina de Cl difficile en heces debe solicitarse de inmediato en un paciente neutropénico que comienza con diarrea y puede indicarse con criterio metronidazol oral de forma empírica. Nos parece que esto es una magnífica aportación de un estudio clínico. Manuel Torres Tortosa.

Gorschlüter M, Glasmacher A, Hahn C et al. Clostridium difficile infection in patiens with neutropenia. Clin Infect Dis 2001; 33: 786-791.

Virus Sincitial Respiratorio en adultos sanos

Este estudio realizado desde 1975 a 1995 en Rochester (USA) se evaluó la frecuencia de infecciones agudas por virus sincitial respiratorio (VSR) en adultos de 18 a 60 años de edad y sin evidencia de patología previa. La mayoría eran trabajadores en ambientes sanitarios aunque mas de la mitad no lo hacían en salas pediátricas. En 2960 adultos evaluados hubo 211 (7 %) infecciones por VSR. De ellos 177 (84 %) fueron sintomáticas, tres cuartos afectando al tracto respiratorio superior y el 26 % al inferior (traqueobronquitis, bronquitis o sibilancias). Los síntomas mas frecuentes fueron rinorrea/congestión nasal (89 %), tos (85 %; productiva en 52 %) y odinofagia (58 %). Al comparar esta infección con adultos con gripe se asoció con infección por VSR con mayor frecuencia congestión nasal, dolor en senos y oídos y tos productiva y en cambió fiebre y cefalea fueron mas frecuentes en la influenza. La infección por VSR indujo absentismo laboral en el 38 % de los infectados y la enfermedad tuvo una duración media de 9,5 días (en la gripe 6,8).

Comentario: La infección por VSR en las edades extremas de la vida o en pacientes con enfermedades de base ha sido muy estudiada, pero en cambio, escasamente en adultos sanos. Este estudio clarifica bastante el perfil clínico de esta infección en el espectro poblacional mas amplio. Se muestra además que se trata de una infección no grave, aunque frecuente y causa por ello de importante absentismo laboral. Manuel Torres Tortosa.

Breese Hall C, Long CE, Schnabel KC. Respiratory Sincitial virus infections in previously healthy working adults. Clin Infect Dis 2001; 33: 792-796.

Repetir la dosis intraoperatoria del antibiótico profiláctico en las intervenciones quirúrgicas de más de 3-4 horas de duración es útil

El objetivo de este estudio es evaluar si la administración de una segunda dosis de cefazolina en la cirugía cardiaca cuando la intervención es prolongada tiene algún efecto sobre la tasa de infección quirúrgica. Para ello, se analizó una cohorte retrospectiva de 1548 pacientes intervenidos de cirugía cardiaca cuyas intervenciones tuvieron una duración mayor a 240 minutos y a los que se había administrado correctamente la dosis preoperatoria de cefazolina. A pesar de estar recomendado en los protocolos del centro, la segunda dosis intraoperatoria de cefazolina solo se administró en el 30% de estos pacientes. En el análisis multivariado, los factores asociados a un mayor riesgo de infección quirúrgica cuando la intervención duró menos de 400 minutos fueron la edad, la realización de by-pass y la mayor duración de la intervención; sin embargo, en los pacientes cuya intervención duró más de 400 minutos, los factores asociados fueron la realización de by-pass y la repetición de la dosis de cefazolina. Si se hubiera administrado la segunda dosis intraoperatoria de cefazolina a todos los pacientes, se estima que se habría obtenido una reducción del riesgo de infección quirúrgica del 16%. La protección fue mayor si la dosis se administró a los 240 minutos que cuando se hizo posteriormente. Los autores concluyen que sus datos muestran que repetir la dosis de cefazolina es útil en la cirugía cardiaca de larga duración.

Comentario: En todas las guías de profilaxis quirúrgica se recomienda la repetición de la dosis del antibiótico profiláctico cuando la intervención dura más de 3-4 horas. Esta recomendación estaba basada hasta ahora en datos indirectos. Este estudio (un precioso ejemplo de análisis estadístico de una cohorte retrospectiva) demuestra que la repetición de la dosis es útil para disminuir la incidencia de infección quirúrgica. Sin embargo, en la práctica, la repetición de la dosis se realiza con muy poca frecuencia, debido sin duda a que, en el "fragor" de la intervención, se olvida. En este estudio, solo en el 30% de las intervenciones se repitió la dosis de cefazolina, y me temo que en la mayoría de hospitales la cifra sería menor. En la discusión del artículo, los autores comentan que sus resultados no pueden modificar la recomendación de administrar la segunda dosis a las 3 horas, dada la metodología del estudio y animan a comprobar estos resultados en otros tipos de cirugía. Mientras tanto, el reto es cómo conseguir que no se olvide administrar esta segunda dosis... Jesús Rodríguez Baño.

Zanetti G, Giardina R, Platt R. Intraoperative redosing of cefazolin and risk for surgical site infection in cardiac surgery. Emerging Infectious Diseases 2001; 7: 828-831.