AVANCES EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS

 

CONTENIDO Volumen 2, numero 6 Noviembre - Diciembre 2001

Tratamiento médico o medico-quirúrgico de la endocarditis infecciosa. ¿Se deberían operar más pacientes? Profilaxis antibiótica en cirugía y uso de vancomicina: otro punto de vista Larva migrans cutánea en viajeros al trópico Diarrea del viajero por protozoos ¿Un nuevo argumento para tratar la hipercolesterolemia? Sistemas Automáticos de PCR para la detección de Mycobacterium tuberculosis en muestras respiratorias: ¿Ahora si? Sospecha de tuberculosis con baciloscopias de esputo negativas. Un problema frecuente en la práctica clínica Control de la infección hospitalaria por Staphylococcus aureus resistente a meticilina, lavado de manos y mucho más Itraconazol en el tratamiento empírico de pacientes neutropénicos con fiebre, una alternativa a anfotericina B La carga viral del VIH es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de infecciones oportunistas Para empezar ¿Efavirenz ó inhibidor de la proteasa? Conclusiones de la cohorte suiza Nevirapina y Síndrome de Stevens-Johnson ¡Peligro: Hepatitis Grave! ¿Podemos seguir recomendando la asociación Rifampicina-Piracinamida en el tratamiento de la infección tuberculosa latente? Más vale muy pronto y bien...que nunca

Tratamiento médico o medico-quirúrgico de la endocarditis infecciosa. ¿Se deberían operar más pacientes?

Los objetivos de este trabajo fueron evaluar la supervivencia a largo plazo de la endocarditis infecciosa (EI) e investigar los factores de riesgo asociados a la mortalidad, evaluando de manera particular el impacto de la cirugía realizada durante la fase activa de la EI. Para ello, los autores revisaron 252 episodios diagnosticados según los criterios de Duke modificados entre los años 87 y 96. La mediana de seguimiento fue de 33 meses. No había adictos a drogas parenterales. El 23% eran endocarditis protésicas y el 7% asociadas a marcapasos. El 17% de los episodios fueron intervenidos quirúrgicamente durante la fase activa. La mortalidad durante todo el seguimiento fue del 51% (16% durante el ingreso, 29% al año). Mediante análisis multivariado (regresión de Cox), los siguientes factores se asociaron a menor supervivencia: edad, arritmia al ingreso, uremia, hipoalbuminemia, diagnóstico inicial de neumonía y no realización de cirugía en fase activa. Cuando se excluyeron del análisis los pacientes que fallecieron en los primeros 7 días (ya que podrían no haberse intervenido por estar demasiado graves), los resultados fueron similares. Cuando se estratificó a los pacientes por etiología, la supervivencia de los pacientes operados fue significativamente mayor que en los no operados en los episodios causados por Staphylococcus aureus. Los autores concluyen que la cirugía en la fase aguda se asocia con mayor superviviencia a corto y largo plazo, principalmente cuando la EI está causada por S. aureus.

Comentario: Este estudio confirma que la mortalidad de la EI sigue siendo muy elevada, aunque no especifican qué porcentaje de las muertes estaban relacionadas con la EI. En cualquier caso, esta elevada mortalidad hace necesario reflexionar sobre el manejo terapéutico de esta enfermedad. En general, existe acuerdo entre la mayoría de autores de prestigio sobre las indicaciones de la cirugía en la fase aguda de la EI. Sin embargo, muchos clínicos tienen la sensación de que si se operaran más pacientes, la supervivencia sería mayor. En la práctica, la decisión sobre indicar o no la intervención es difícil de tomar en muchos casos, especialmente cuando la indicación es relativa y el riesgo quirúrgico es considerable. Un factor clave a considerar, y que no debemos olvidar, es la experiencia del equipo quirúrgico en este tipo de intervenciones y sus resultados. Todos los pacientes operados en este estudio tenían alguna de las indicaciones clásicas (muchas de las cuales son indicativas de peor pronóstico), y sin embargo, su supervivencia fue mayor que la de los pacientes que solo recibieron tratamiento médico. Como los propios autores indican, estos resultados no sugieren que todos los pacientes con EI deben ser operados. En mi opinión, lo que sugieren es que hay más indicaciones de cirugía de las actualmente admitidas. El reto está en identificarlas. Este estudio apunta en la dirección del Staphylococcus aureus. Jesús Rodríguez Baño.

Bishara J, Leibovici L, Gartman-Israel D, et al. Long term outcome of infective endocarditis: the impact of early surgical intervention. Clin Infect Dis 2001; 33: 1636-1643.

Profilaxis antibiótica en cirugía y uso de vancomicina: otro punto de vista

Estudio de coste-beneficio de la profilaxis antibiótica perioperatoria en cirugía de bypass coronario. Se evalúan la actitud de no profilaxis, cefazolina y vancomicina. El estudio resulta favorable al uso de vancomicina, que permitiría reducir la incidencia de infección de la herida quirúrgica en un 7%, la mortalidad en un 1% y el gasto en 117 dólares por intervención respecto al uso de cefazolina. Las situaciones en las cuales el uso de cefazolina resultaría más efectiva o menos cara que el de vancomicina, quedarían reducidas a aquellos hospitales en los que el porcentaje de Staphylococcus aureus meticilin-resistentes (SAMR) procedentes de infecciones postquirúrgicas no supusieran más del 3% del total de los aislamientos de dicho gérmen. A nivel nacional de los Estados Unidos, donde anualmente se llevan a cabo 366000 intervenciones de by-pass coronario, el uso de vancomicina según los resultados de este estudio evitaría 110 muertes y 3184 infecciones postoperatorias, y supondría un ahorro anual de 43 millones de dólares. Actualmente la aparición de S. aureus y Enterococo resistentes a vancomicina han llevado a que se desaconseje el uso de la misma en el ámbito de la profilaxis perioperatoria. Aunque dicha restricción puede soslayarse cuando el riesgo de SAMR como causante de infección postoperatoria es considerable, no hay una recomendación concreta al respecto. Por otra parte, determinados procedimientos quirúrgicos como el que nos ocupa, van asociados a infección postoperatoria por SAMR o estafilococos coagulasa-negativos, y en estas circunstancias evitar el uso de dicho antibiótico impide una profilaxis de la infección de la herida quirúrgica satisfactoria. Este trabajo lo pone de manifiesto con claridad. En el otro brazo de la balanza habría que colocar el impacto en la aparición de resistencias de una política de profilaxis perioperatoria con vancomicina. Esto por ahora no es conocido, pero serán necesarios datos en este sentido para poder tomar actitudes fundamentadas sobre el uso de vancomina en profilaxis perioperatoria. Ignacio Moreno Maqueda.

Clinical consequences and cost of limiting use of vancomycin for perioperative prophylaxis: example of coronary artery bypass surgery. Emerging Infectious Diseases 2001; 7: 820-827.

Larva migrans cutánea en viajeros al trópico

La larva migrans cutánea es el resultado de la infección por ciertos nematodos y se caracteriza por una erupción serpiginosa típica. Cada vez hay más ciudadanos que viajan al trópico, por lo que se ven mas casos en países desarrollados, pero estos cuadros suelen infradiagnosticarse y tratarse incorrectamente. En el presente estudio se analizan las características clínicas de 44 casos y la respuesta a distintas pautas terapéuticas. La mayoría de las infecciones fueron adquiridas en África (32 %) y Caribe (30 %); el resto lo hicieron en el sudeste asiático y centro y Sudamérica. El 95 % de los pacientes habían visitado alguna playa y la duración media de los síntomas fue de 8 semanas. Las lesiones afectaron sobre todo a pies y nalgas; aunque también a otras muchas localizaciones, incluso hubo casos con lesiones múltiples. No hubo alteraciones analíticas en ningún caso. De los 44 casos, un 9 % no precisó tratamiento alguno, un 63 % recibió un solo ciclo de albendazol a dosis de 400 mg al día durante 3-5 días, con una tasa de curación del 77 %. Solo 5 pacientes recibieron tratamiento tópico con tiabendazol al 10 % durante 10 días, con una tasa de curación del 80%. Otra pauta usada fue el tiabendazol oral.

Comentario: No esta completamente definido en la literatura cual es el tratamiento de elección de la larva migrans cutánea. Casi todos los casos son producidos por nematodos de la especie Ancylostoma. Sería necesario algún estudio comparativo de eficacia entre el tratamiento local y el sistémico. No obstante, lo más utilizado, en todos los artículos revisados sobre este tema, es la pauta oral con albendazol. Ángel Domínguez Castellano.

Blackwell V, Vega-López F. Cutaneous larva migrans: clinical features and manegement of 44 cases presenting in the returning traveller. Br J Dermatol 2001; 145: 434-437.

Diarrea del viajero por protozoos

La mayoría de los casos de diarrea aguda del viajero se resuelven espontáneamente. Los microorganismos mas frecuentemente implicados son E. coli, Campylobacter jejunii, Shigella spp y Salmonella spp. Sin embargo, los protozoos intestinales son la causa más frecuente de diarrea crónica del viajero. Los mas frecuentes son Giardia spp, Criptosporidium parvum, y Entamoeba hystolitica. Recientemente estan aumentando los casos por Cyclospora cayetinensis. Aunque en esta revisión se hace un repaso exhaustivo, parásito por parásito, he aquí algunas de las afirmaciones mas relevantes: El método diagnóstico preferido para la detección de Giardia en heces es el ELISA. El tratamiento de elección sigue siendo metronidazol, pero albendazol es una buena alternativa en caso de fracaso. Los quistes de Criptosporidium parvum pueden adquirirse tras beber agua corriente, pues son resistentes al cloro. Y aunque esta infección, igual que las producidas por isospora o Microsporidia spp, son mas conocidas por afectar a inmunodeprimidos como los infectados por el VIH, hay que saber que no es inusual que afecten a viajeros inmunocompetentes. Su tratamiento es de soporte porque es una infección autolimitada. Hay estudios en marcha que valoran la eficacia de una pauta de paromomicina y azitromicina. En caso de infección por Entamoeba, lo primero es distinguir (no siempre fácilmente) entre Entamoeba dispar, prevalente en Méjico, India y Africa, que no desarrolla anticuerpos y produce una infección asintomática y Entamoeba hystolitica que siempre es patógena. Como en el caso de Giardia, lo más sensible es la detección del antígeno en heces por el método ELISA. Aunque la fase tisular se trata con metronidazol, los quistes solo se eliminan con paromomicina, por lo que es necesario el tratamiento secuencial si se quieren evitar recidivas, Los casos producidos por Cyclospora cayetinensis, proceden en su mayoría de Perú y Nepal. Aunque suele ser autolimitada, produce a veces diarrea prolongada que requiere tratamiento con TMP-SMZ durante 10 días. Otros parásitos como Balantidium coli, Endolimax nana y otras especies de Entamoeba, aunque pueden ser identificados en las heces, no requieren ningún tipo de tratamiento en inmunocompetentes.

Comentario: Contrariamente a la creencia popular solo un pequeño porcentaje de diarreas agudas son debidas a parásitos (menos del 12 %), pero en cambio son la causa más frecuente de diarrea crónica. En esta magnifica revisión se presenta la clínica, epidemiología, últimos métodos diagnósticos y tratamiento más eficaces de los protozoos más frecuentemente implicados en la diarrea crónica del viajero. Ángel Domínguez Castellano.

Okhuysen PC. Traveler´s diarrhea due to intestinal protozoa. Clin Infect Dis 2001; 33: 110-114.

¿Un nuevo argumento para tratar la hipercolesterolemia?

Conocida la decisiva importancia que la respuesta inflamatoria tiene en el curso clínico de la sepsis y ante el descubrimiento del efecto modulador de las Estatinas en estos procesos inflamatorios, este cuidadoso estudio retrospectivo analizó el impacto clínico de estos fármacos en una serie de 388 episodios de infecciones bacteriémicas. Así, el grupo de pacientes que seguía tratamiento con una estatina (n=35) tuvo una mortalidad global del 6% y atribuible del 3%, frente al 28 y 20% de los pacientes que no las tomaban (n=353) (p= 0,002 y 0,010 respectivamente). Este efecto se mantuvo en el "Análisis de variables múltiples", mostrando una OR de 7,6 (con un intervalo de confianza del 95% entre 1,01 y 57,5). La mortalidad fue inferior tanto en las bacteriemias estafilocócicas (0/15 frente a 22/130) como por gramnegativos (1/19 frente a 48/223), y tanto en las adquiridas en la comunidad (1/15 frente a 30/206) como en las nosocomiales (0/20 frente a 40/147). Por el contrario, los inhibidores de la ECA se asociaron a un incremento de la mortalidad (OR 2,14, con un intervalo de confianza del 95% entre 1,08 y 4,26).

Comentario: Se puede objetar que la muestra es pequeña, que proviene de un único hospital, que el rango exigible del índice de probabilidad se aproxima mucho a 1...Admito que comencé la lectura del artículo con cierto escepticismo. Pero, finalmente, la potencia que en este estudio ha exhibido, de manera independiente, esta variable del uso de Estatinas como factor protector de la mortalidad en la sepsis, me ha parecido bastante impresionante. Falta el sustento de una hipótesis que explique suficientemente este efecto y, por supuesto, su confirmación en otros estudios. Pero si bien es cierto que el uso de estos fármacos para esta indicación constituiría una heterodoxia en este momento, también va a ser cierto que a partir de ahora no seré yo quien le suspenda una estatina a mis pacientes con infecciones graves. Más aún: estoy pensando si no debería decidirme ya a tratar con estatinas la discreta hipercolesterolemia de mi madre. Juan Pasquau Liaño

Liappis AP, Kan VL, Rochester CG, y Simon GL. The effect of statins on mortality in patients with bacteremia. Clin Infect Dis 2001: 33.

Sistemas Automáticos de PCR para la detección de Mycobacterium tuberculosis en muestras respiratorias: ¿Ahora si?

El diagnostico de la tuberculosis (TBC) pulmonar sigue teniendo importantes limitaciones debido a la baja sensibilidad de las tinciones rápidas y a la gran lentitud en la obtención de resultados con los cultivos. La dinámica social actual exige respuestas rápidas y coste-eficaces a los problemas. La carencia de métodos rápidos de diagnóstico de la TBC pulmonar da lugar a un incremento de personas expuestas al foco de infección, aislamentos y tratamientos ocasionalmente innecesarios ante sospechas de TBC no confirmadas. Las nuevas técnicas de biología molecular están contribuyendo a dar respuesta a alguno de estos problemas. Los autores del presente trabajo realizan un estudio comparativo en el que se pretende valorar la rentabilidad diagnóstica de la PCR, frente a las técnicas microbiológicas convencionales, en muestras respiratorias de pacientes con sospecha de TBC pulmonar. Así como analizar su potencial aplicabilidad a cualquier laboratorio clínico convencional. Para ello, estudian mediante PCR (Cobas Amplicor PCR), tinciones rápidas y cultivo, 5.343 muestras de esputo o LVA correspondientes a 2.373 pacientes con sospecha de TBC pulmonar en 6 Laboratorios de distintos países Europeos, siguiendo protocolos de actuación razonablemente homogéneos. Del total de la muestra, 83 casos fueron eliminados por aislarse micobacterias diferentes a M tuberculosis-bovis complex y 245 por presencia de inhibidores en la muestra. En todos los casos de micobacterias no tuberculosas la PCR fue negativa. Referidas a las 5.077 muestras finalmente analizables, la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de la PCR fueron; 85.2, 99.7, 96.4 y 98.8% respectivamente. 55 casos fueron falsos negativos en la PCR y 40 en los cultivos. Así pues, el rendimiento fue muy similar entre la PCR y los cultivos convencionales. Sin embargo la sensibilidad de las tinciones de esputo solo fue del 55.5%, y la PCR fue positiva en el 71.7% de los casos de TBC con microscopía del esputo negativa. El rendimiento de la PCR no varió significativamente entre los 6 centros participantes en el estudio.

Comentario: A pesar del sesgo que supone haber incluido como casos, un pequeño porcentaje de pacientes sin confirmación microbiológica, este interesante trabajo demuestra que las técnicas de PCR comerciales de segunda generación, presentan un alto rendimiento diagnóstico en muestras respiratorias cuando se manejan adecuadamente, y permiten detectar un porcentaje considerable de casos con microscopía negativa. Dado que su reproductibilidad parece buena en laboratorios con experiencia en biología molecular, la aplicación de la técnica en un numero de laboratorios seleccionados, y en casos concretos de alta sospecha diagnóstica con tinciones negativas, podría ser coste-eficaz, ya que permite dar resultados en 24 horas, lograría identificar precozmente casos sospechados pero no confirmados, evitar aislamientos y tratamientos innecesarios y tratar precozmente a un segmento de pacientes que de otra manera no lo sería. Juan de Dios Colmenero Castillo.

M Bogard, Vincelette J, Antinozzi R, et al. Multicenter Study of a Comercial, Automated PCR for the rapid detection of M tuberculosis in Respiratory Specimens in Routine Clinical Practice Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001; 20: 724-731.

Sospecha de tuberculosis con baciloscopias de esputo negativas. Un problema frecuente en la práctica clínica

Este artículo, realizado en el San Francisco General Hospital entre 1993 y 1998, incluyó a 47 pacientes con sospecha de tuberculosis que tenían, al menos, dos baciloscopias de esputo negativas y en cuyos cultivos creció M. tuberculosis. Estos pacientes constituyeron el grupo de casos. El grupo control lo formaron 141 pacientes (tres por cada enfermo del grupo de casos) con sospecha de tuberculosis cuyas baciloscopias y cultivo de esputo en medios adecuados para el crecimiento de micobacterias resultaron negativos. Los objetivos del presente estudio son dos: 1.- Identificar las características clínicas, radiológicas y demográficas que pudieran identificar al subgrupo de pacientes con tuberculosis pulmonar con baciloscopias de esputo negativas. 2.- Crear una regla de predicción que permita identificar qué pacientes con sospecha de tuberculosis y baciloscopias de esputo negativas deberían recibir tratamiento antituberculoso empírico sin esperar al resultados de los cultivos. El único factor que de forma independiente se relacionó con un riesgo aumentado de padecer tuberculosis pulmonar con baciloscopias negativas fue la presencia de un test de Mantoux positivo. A la inversa, los factores que se relacionaron con un riesgo disminuido fueron: 1.- Un patrón radiológico pulmonar no típico de tuberculosis y 2.- La presencia de tos productiva. Una interacción entre presencia de adenopatías mediastínicas e infección por el VIH también se relacionó con crecimiento de M. tuberculosis en los cultivos de esputo. Un resultado positivo en su regla de predicción identificaría a un grupo de pacientes con un riesgo de padecer tuberculosis 30 veces superior, y que, por tanto, podrían recibir tratamiento empírico a pesar de las baciloscopias de esputo negativas. Los autores concluyen que a falta de una posterior validación, la regla de predicción propuesta por ellos podría ser útil para identificar a un subgrupo de pacientes que se beneficiarían de iniciar terapia antituberculosa empírica incluso antes de que creciera M. tuberculosis en los cultivos de esputo.

Comentario: La cuestión de iniciar o no tratamiento tuberculostático ante una sospecha de tuberculosis con baciloscopias negativas es un problema diario en la práctica clínica. El método propuesto por los autores para resolver la cuestión mediante una regla de predicción, es sencillo y fácilmente aplicable. Por lo que su utilidad es indiscutible para los que manejan este tipo de pacientes. Falta validarlo, como bien comentan ellos. Jesús Canueto Quintero.

Kanaya AM, Glidden DV, Chambers HF et al. Identifiying Pulmonary tuberculosis in patients with negative sputum smear results. Chest 2001;120: 349-355.

Control de la infección hospitalaria por Staphylococcus aureus resistente a meticilina, lavado de manos y mucho más

Es ampliamente conocida la importancia de la higiene personal (principalmente lavado de manos) en el control de la infección hospitalaria por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), en cambio habitualmente se considera poco la higiene ambiental. Se trata de un estudio observacional descriptivo sobre un brote de SARM en una sala quirúrgica a lo largo de 21 meses. Las medidas estandarizadas de control de infección no consiguieron abortar el brote, sí se logró este objetivo mediante la implantación de un protocolo especial de limpieza ambiental exhaustiva. Previo a la intervención hubo 69 pacientes con colonización y/o infección por una única cepa de SARM, que a su vez se identificó en el 11% de las muestras ambientales analizadas (principalmente el polvo depositado sobre el mobiliario de la sala y en muestras obtenidas del material médico empleado en las curas). Mediante antibiotipia, fagotipia y estudio del DNA (electroforesis de campos pulsados) se comprobó que los aislados de pacientes y de muestras ambientales pertenecían a la misma cepa de SARM. Tras la intervención (implantación del protocolo especial de limpieza) sólo se identificaron tres pacientes a lo largo de 6 meses con cultivos positivos de SARM, no hubo ningún aislamiento en muestras ambientales.

Comentario: El estudio describe como un brote prolongado de infección hospitalaria por SARM debido a una única cepa no pudo ser controlado hasta la erradicación del microorganismo del "medio ambiente" hospitalario. Las medidas habituales de control de infección, bien utilizadas y supervisadas, no lograron dicho objetivo. El control del brote mediante la intervención descrita significó una relación positiva de coste/beneficio, ya que se estimó un importante ahorro económico comparando el gasto secundario en los 6 meses previos a la intervención frente al gasto originado por el programa de intervención. La enseñanza principal es que el adecuado control de la infección por SARM requiere un conjunto de medidas dirigidas a distintos frentes, dentro de ellas la higiene de las salas hospitalarias debe ser un importante aspecto a considerar, no sólo por estética, sino también por evidentes razones clínicas y epidemiológicas. Juan Corzo Delgado.

Rampling A, Wiseman S, Davis L, et al. Evidence that hospital hygiene is important in the control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Journal of Hospital Infection 2001; 49: 102-116.

Itraconazol en el tratamiento empírico de pacientes neutropénicos con fiebre, una alternativa a anfotericina B

En pacientes neutropénicos con fiebre persistente a pesar de antibioterapia, se recomienda iniciar tratamiento empírico antifúngico. El objetivo del estudio fue comparar la eficacia y seguridad de itraconazol (IT) (200 mg iv/12 horas durante 48 horas, seguidos de 200 mg iv/24 horas hasta 14 días, pudiendo pasar a 400 mg/día oral a partir del día 7), frente al tratamiento convencional con anfotericina B desoxicolato (AB) (0,7-1 mg/kg/día hasta 28 días), como terapia empírica antifúngica en pacientes neutropénicos oncohematológicos. El diseño es de un estudio multicéntrico abierto, aleatorizado y controlado. Se incluyeron 384 pacientes adultos con neutrófilos por debajo de 0,5 x 10⁹ y fiebre de al menos tres días tras iniciar tratamiento antibiótico. Mediante un análisis por intención de tratamiento (360 pacientes evaluados), los resultados fueron similares en cuanto a duración del tratamiento antifúngico (mediana de 8,7 días para IT y 7 días para AB), resolución de la fiebre (7 días para IT y 6 para AB) y eficacia terapéutica (resolución de la fiebre y de la neutropenia) (47% para IT y 38% para AB). En el grupo de IT hubo un 5% de efectos secundarios (principalmente rash, nauseas-vómitos e hipertransaminasemia), frente a un 54% en el grupo de AB (nefrotoxicidad). En 137 pacientes que se midieron concentraciones plasmáticas de itraconazol, estas fueron terapéuticas tanto con tratamiento intravenoso como oral.

Comentario: El estudio aporta evidencia sobre la utilidad clínica de IT en un escenario clínico donde no hay un tratamiento bien definido: toxicidad de AB convencional, alto precio (y teórica toxicidad) de formulaciones lipídicas de AB y falta de eficacia de otros azólicos (resistencia frente a fluconazol de Aspergillus spp y de algunas especies de Candida spp). De interés resulta la escasa toxicidad de IT, especialmente nefrotoxicidad, en estos pacientes expuestos a tratamientos concomitantes potencialmente nefrotóxicos (ciclosporina, aminoglucósidos, quimioterapia,...). Si bien el diseño no es el idóneo, y no se evaluó la eficacia en caso de infección fúngica demostrada, de confirmarse estos resultados el papel de IT en este escenario podría quedar bien definido. Juan Corzo Delgado.

Boogaerts M, Winston DJ, Bow EJ, et al. Itravenous and oral itraconazole versus amphotericine B deoxycholate as empirical therapy for persistent fever in neutropenic patients with cancer who are receiving broad-spectrum antibacterial therapy. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2001; 135: 412-422.

La carga viral del VIH es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de infecciones oportunistas

Se trata de un estudio de los CDC en el que se analizan los factores de riesgo para el desarrollo de Infecciones oportunistas (IO) en pacientes infectados por el VIH. De cada paciente se recogieron diversas variables entre las que se incluyeron cada 6 meses los valores de carga viral y linfocitos CD4+ mas bajos, mas altos y mas recientes, y el tratamiento antirretroviral en ese tiempo. De datos de 10.885 personas, que supusieron un total de 163.774 personas/mes de las que se recogieron 47.709 medidas de carga viral. Durante el período de observación se identificaron el desarrollo de 1409 nuevas IO. Los factores de riesgo independientes relacionados con el desarrollo de IO fueron las cifras de linfocitos CD4+, que constituyó el factor de riesgo mas fuerte, la carga viral y el diagnóstico previo de Sida, mientras que el tratamiento antiretroviral constituyó fue identificado como el único factor protectivo independiente. El riesgo relativo (RR) para el desarrollo de IO según las cifras de linfocitos CD4+ y respecto a pacientes con mas de 500 linfocitos CD4+/mL fue de 13.3, 4.4, 2.3, y 1.8 para cifras de linfocitos CD4+ de <50 cel/mL, 50-199 cel/mL, 200-349 cel/mL y 350-500 cel/mL respectivamente. El RR para IO según la y respecto apacientes con carga viral indetectable fue 3.5, 2.7, 1.9, y 1.6 para cifras de carga viral de mas de 150.000, 55.000-149.999, 20.000-54.999 y 7.000-19.999 copias/mL respectivamente. La carga viral también resulto un factor de riesgo independiente de desarrollo de IO en pacientes con cifras de linfocitos CD4+ superiores a 200/mL. En este grupo de pacientes el RR fue respecto a pacientes con carga viral indetectable fue 3.6, 2.6, 1.3 y 1.9 para cifras de carga viral de mas de 150.000, 55.000-149.999, 20.000-54.999 y 7.000-19.999 copias/mL respectivamente.

Comentarios: Los hallazgos de este estudio confirman las observaciones realizadas por otros autores demostrando como las cifras de linfocitos CD4+ constituyen el factor de riesgo mas importante para IO en pacientes infectados por el VIH. Lo mas interesante del estudio es que demuestra que también la carga viral constituye un factor de riesgo independiente. Esta observación, fue realizada previamente por investigadores de los ACTG considerando la carga viral basal de los pacientes. Sin embargo el estudio objeto de este comentario permite extender esta observación a la carga viral de cada momento del curso evolutivo de los pacientes. Estos resultados sugieren que la carga viral debería ser considerada como parámetro a evaluar en los casos en los que se vaya a considerar la retirada de profilaxis frente a IO en pacientes infectados por el VIH con restauración inmunológica. Antonio Rivero Román.

JE Kaplan, DL Hanson, JL Jones. Viral load as an indepentent risk factor for oportunistic infections in HIV-infected adults and adolescent. AIDS 2001; 15: 1831-1836.

Para empezar ¿Efavirenz ó inhibidor de la proteasa? Conclusiones de la cohorte suiza

Se trata de un comparativo de la eficacia de inhibidores de la proteasa (IP) y efavirenz en pacientes naives incluidos en un estudio prospectivo de cohortes realizado en Suiza (Cohorte Suiza). Se analizan 272 pacientes naives que iniciaron TARGA, 89 con regímenes que incluían Efavirenz y 183 con regímenes que incluían IP. Aunque la mediana de linfocitos CD4+ no ofreció diferencias significativas entre ambos grupos (IP: 165 cel/mL y Efavirenz: 216 cel/mL), el porcentaje de pacientes con menos de 50 linfocitos CD4+ /mL y menos de 100 lifocitos CD4+/mL fue significativamente superior en el grupo que recibió IP. También fue superior en el grupo de IP el porcentaje de pacientes diagnosticado previamente de SIDA. No hubo diferencias entre los grupos respecto a la carga viral basal de los pacientes (IP 4,3 log y Efavirenz 4,04 log), practicas de riesgo para el VIH, ni en las parejas de análogos que recibieron los pacientes. En el estudio la probabilidad de alcanzar carga viral inferior a 400 copias/ml ó 50 copias/ml fue superior en los regímenes que contenían Efavirenz que en los que contenían IP, y el tiempo en alcanzar carga viral indetectable fue inferior para Efavirenz. En cambio el incremento de linfocitos CD4+ fue similar en ambos grupos.

Comentarios: Los datos del estudio sugieren que efavirenz es superior a los IP como terapia inicial de la infección por el VIH. Sin embargo es obligado hacer una serie de consideraciones al estudio. En primer lugar las poblaciones estudiadas no son homogéneas, en el grupo de IP se incluyeron una proporción de pacientes gravemente inmunodeprimidos y sintomáticos superior a la del grupo de efavirenz. Por otro lado si bien es cierto que los estudios de cohortes incluyen a una población que suele ser mas representativa de la práctica clínica habitual que la incluida en ensayos clínicos, tiene la limitación de que la elección del tratamiento antirretroviral se realiza sin criterios prefijados. Así es posible que pacientes mas inmunodeprimidos fueran asignados a regímenes que contenían IP. Por último la población de pacientes que recibieron IP fue tambien muy heterogénea (Nelfinavir 69%, indinavir 9%, indinavir mas ritonavir 14%, saquinavir mas ritonavir 5% y otros 3%). Todo ello obliga a interpretar los resultados con cautela. Antonio Rivero Román.

AC Friedl, B Ledergerber, M Flepp et al. Response to first protease inhibitor and efavirenz containing antiretroviral combination therapy. The Swis HIV Cohort Study. AIDS 2001; 15:1793-1800.

Nevirapina y Síndrome de Stevens-Johnson

El Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y la necrosis epidérmica tóxica (NET) son variantes de una grave enfermedad cutánea relacionada con la administración de diversos fármacos. La diferencia fundamental entre ambas estriba en la extensión de las lesiones, que es mayor en NET. Los autores realizan un estudio prospectivo caso-control para evaluar los factores asociados al desarrollo de esta enfermedad. Los casos de SSJ-NET fueron detectados activamente mediante el contacto regular con un gran número de centros hospitalarios que cubrían a una población de 120 millones de habitantes. Fueron incluidos todos aquellos casos que requirieron ingreso hospitalario. Los controles fueron recogidos entre personas ingresados en el mismo hospital que el caso. Entre mayo de 1997 y Noviembre de 1999 se recogieron 246 casos de SSJ-NET con diagnóstico probable o de certeza. De estos 18 (7,3%) eran pacientes infectados por el VIH. De ellos fallecieron 2 pacientes a causa de SSJ-NET. Nevirapina fue el único antiretroviral asociado a SSJ-NET. 15 de los 18 pacientes recibían un régimen de tratamiento que incluía Nevirapina. La reacción cutánea comenzó una media de 12 días después de la introducción de nevirapina. Los 3 pacientes restantes recibían respectivamente diclofenac en un caso; Fluconazol mas mintezol en otro y amoxicilina clavulánico, alopurinol, efavirenz, cotrimoxazol, D4T y abacavir en el tercero. De los 15 pacientes expuestos a nevirapina 14 recibían otros antiretrovirales 7 zidovudina, 6 didanosina, 5 lamivudina, 5 estavudina, 3 abacavir, 2 ritonavir, 2 nelfinavir, 1 indinavir y 1 saquinavir.

Comentarios: Para los autores, es preocupante la existencia en la práctica clínica de una tendencia a mantener el tratamiento que recibe un paciente infectado por el VIH en caso de erupciones cutáneas leves ó moderadas, y retirar la droga sospechosa solo en casos de signos ó síntomas de enfermedad grave. Los autores recomiendan que en caso de cualquier tipo de erupción durante el primer mes de tratamiento con nevirapina, dado el riesgo de reacción cutánea grave, la prolongada vida media del fármaco y la existencia de opciones terapéuticas alternativas con menor riesgo de desarrollo de reacción cutánea, se retire de forma definitiva el fármaco. Antonio Rivero Román.

JP Fagot, M Mackenhaupt, JN Bouwes-Bavinck et al. Nevirapine and the risk of Stevens-Johnson syndrome or toxic epidermal necrolysis. AIDS 2001; 15: 1843-1848.

¡Peligro: Hepatitis Grave! ¿Podemos seguir recomendando la asociación Rifampicina-Piracinamida en el tratamiento de la infección tuberculosa latente?

Entre febrero y agosto del 2001 fueron comunicados a los CDC 21 casos de hepatitis grave relacionadas con la administración de rifampicina más isoniacida (RP) como tratamiento de la infección tuberculosa latente (ILT). Los casos fueron seleccionados por el siguiente criterio, existencia de hallazgos clínicos y bioquímicos de hepatitis que motivara ingreso hospitalario ó causara la muerte del paciente. Ninguno de los 21 pacientes presentaba infección por el VIH. De los 21 pacientes 5 murieron por fallo hepático y 16 se recuperaron. El regimen RP ha demostrado ser una asociación bien tolerada en pacientes infectados por el VIH en diversos ensayos clínicos. Sin embargo dichos ensayos no incluían pacientes sin infección por el VIH. La comunicación de este alto número de efectos adversos hepáticos graves en personas sin infección por el VIH ha provocado la reconsideración de las recomendaciones que sobre el tratamiento de la ILT habían previamente elaborado los CDC.

Comentarios: En la actualidad las recomendaciones de empleo de RP en ILT pueden resumirse en: 1.- El régimen RP debe utilizarse con precaución en pacientes con medicación hepatotóxica concomitante o alcoholismo y debe ser evitado en pacientes con hepatopatía subyacente o antecedente de hepatotoxicidad por isoniacida. 2.- En personas no infectadas por el VIH el régimen de 9 meses con isoniacida debe ser electivo en el tratamiento de la ILT, siendo la alternativa a éste rifampicina durante 4 meses. En estos pacientes solo se considerará el empleo de RP en aquellos casos en los que se estime improbable la cumplimentación de un tratamiento prolongado y siempre y cuando se le vigile estrechamente. 3.- En pacientes infectados por el VIH los datos disponibles no sugieren la existencia de un mayor riesgo de hepatitis grave respecto a otras pautas de tratamiento de ILT, pese a ello parece prudente ser cautos y preferir el uso de 9 meses de isoniacida en los casos en los que la cumplimentación del tratamiento sea probable. 4.- En los casos en los que se emplee RP se deberá realizar controles clínicos y bioquímicos cada dos semanas hasta el final del tratamiento, no se debe dispensar al paciente tratamiento para mas de 2 semanas y se le debe informar de la necesidad de interrumpir el tratamiento y consultar con su médico en caso de aparición de síntomas ó signos sugestivos de hepatitis (vómitos, dolor abdominal, ictericia,.). 5.- Elevaciones asintomáticas de transaminasas no requieren la interrupción del tratamiento, a menos que su valor exceda en 5 veces los valores basales ó se acompañen de síntomas. Antonio Rivero Román.

CDC. Fatal and severe liver injuries associated with rifampin and pyrazinamide for latent tuberculosis infection, and revisions in American Thoracic Society/CDC Recomendations. United States, 2001. MMWR 2001; 50: 733-735.

Más vale muy pronto y bien...que nunca

El objetivo del estudio era conocer si una intervención muy temprana, en el mismo Servicio de Urgencias en el que se establece el diagnóstico de Sepsis grave o Shock séptico, y dirigida a conseguir unos objetivos hemodinámicos que intenten garantizar un buen balance entre la demanda y la oferta de oxígeno a los tejidos (se incorporó la monitorización de la saturación de oxígeno en la sangre venosa central), podría mejorar el pronóstico de estos cuadros. El estudio, conducido de forma aleatorizada, parcialmente ciega, y muy bien controlada, reclutó a 263 pacientes que se distribuyeron en dos grupos. Uno se consideró el grupo control, y se manejó con un tratamiento estándar. Al otro se le aplicó una estrategia de intervención precoz, con objetivos preestablecidos, que incluyó la monitorización de la saturación de oxígeno en la sangre venosa central y un protocolo para mantenerla por encima del 70 % como principal y casi única novedad con respecto al tratamiento del grupo control. La intervención analizada produjo una disminución de la mortalidad (30.5% vs 46.5%; p=0.009), fundamentalmente a expensas de la prevención del colapso cardiovascular, y se correlacionó con una mejora de los parámetros hemodinámicos y metabólicos en el período post-intervención (saturación de oxígeno venosa central, lactato en sangre, déficit de bases y pH, con p<0.02) y del índice APACHE II, con p<0.001.

Comentario: Conociendo la dimensión e importancia del problema, parecería evidente que uno de los principales objetivos de la investigación clínica debiera de ser la reducción de la mortalidad de la sepsis. Desde hace tiempo se viene sabiendo que la lucha contra las alteraciones hemodinámicas que se derivan del proceso inflamatorio implicado en la sepsis tiene un valor crucial. Y en este estudio se muestra la importancia que tiene que estas intervenciones se realicen de manera muy precoz. Es verdad que estas intervenciones son relativamente sofisticadas, y la elaboración de una estrategia global que las incluya a todas, ciertamente compleja. Pero son asequibles y conllevan una eficacia potencial significativa. Creo, por tanto, que los clínicos que nos dedicamos a las enfermedades infecciosas debiéramos de propiciar que nuestros Servicios de Urgencias estuviesen permanentemente preparados para hacer frente a este problema. Juan Pasquau Liaño.

Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Eng J Med 2001; 345: 1368-1377.