Bacteriemia en pacientes con Sida: Un asunto ahora mejor definido
Estudio prospectivo observacional realizado en 4 hospitales de la provincia de Cádiz a lo largo de mas de 9 años, en el que se estudian todos los episodios de bacteriemia o fungemia diagnosticados en pacientes con criterios de Sida, analizandose en este trabajo los factores que influyeron en el pronóstico de los enfermos. De un total de 1390 ingresos de pacientes con Sida, se diagnosticaron 274 episodios (17,1 %) de bacteriemia o fungemia en 238 pacientes. El origen de la bacteriemia fue comunitario en el 71,2 % y nosocomial en el 28,8 %. Se identificaron un total de 298 microorganismos (19 episodios fueron polimicrobianos). Los gérmenes mas frecuentemente aislados fueron Staphylococcus coagulasa negativo (20,8 %), Staphylococcus aureus (20,1 %), Streptococcus pneumoniae (10,4 %), Salmonella no tifoidea (9,7 %), Pseudomonas aeruginosa (7 %) y fungemias (7,7 %). La mortalidad relacionada con la bacteriemia (MRB) fue de un 21,3 %. La MRB fue inferior cuando el foco de origen fue digestivo o por catéter y superior si era desconocido o respiratorio. De igual manera, el mejor pronóstico fue el de las bacteriemias producidas por Salmonella no tifoidea y peor en las fungemias (Candida spp y Cryptococcus spp). Las variables que se relacionaron con MRB de forma independiente fueron hipotensión arterial, fungemia, tratamiento antibiótico inadecuado y foco de origen desconocido. La MRB de las pacientes con Sida y bacteriemia que tuvieron alguna de estas variables fue de un 46,7 % y la de los enfermos sin ninguna de ellas de un 4,9 % (P<0,001). La bacteriemia con foco de origen desconocido con mayor frecuencia estuvo producida por gérmenes Gram negativos u hongos, adquisición comunitaria y tratamiento inadecuado y los enfermos tuvieron significativamente menos un catéter iv previo.
Comentario: Resulta un tanto sorprendente que una circunstancia de tanta trascendencia clínica en cualquier infección como es la invasión del torrente sanguíneo, haya sido tan poco y débilmente estudiada en pacientes infectados por el VIH, dado que lo conocido hasta ahora se ha realizado en series pequeñas o en grupos de pacientes con grados muy diversos de inmunodepresión. A pesar del hipotético sesgo de ser nosotros el primer firmante del trabajo, nos parece que esta amplia serie recopilada exclusivamente en pacientes con sistema inmune muy deteriorado y hasta el final de la época previa al tratamiento antirretroviral de gran actividad, ha permitido definir un perfil pronóstico fácilmente identificable en los primeros días de hospitalización y ayudar, por tanto, al manejo clínico de enfermos con Sida con una grave complicación como es la presencia de bacteriemia o fungemia. Manuel Torres Tortosa.
M Torres Tortosa, J Canueto, A Bascuñana et al. Prognostic evaluation of Bacteremia and Fungemia in patients with Acquired Immunodeficiency Syndrome. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21: 262-268.
Enfermedad de Chagas y corazón
La enfermedad de Chagas está causada por un protozoo, el Trypanosoma cruzi, y se transmite a través de la picadura de reduvidos sobre todo de Sudamérica.En la fase crónica, el diagnostico se basa en el xenodiagnóstico (utilizando larvas de reduvido) y en la Serología. El método mas sensible y especifico (cerca del 100%) es la inmunofluorescencia (IFI) contra el antígeno del retículo endoplásmico del parásito (Ag grp78). La afectación cardiaca es la complicación mas grave de la enfermedad y la mayor fuente de incógnitas. La fisiopatología y significación clínica de la denervación simpática y parasimpática no esta completamente estudiada y parece ser producida por fenómenos de autoinmunidad. La aparente ausencia de parásitos en el corazón permite suponer que la patogénesis de la afectación cardiaca es autoinmune. T. cruzy puede inducir anticuerpos IgG y estímulo de células T (hipersensibilidad retardada) a través de autoantígenos a partir de la miosina. Estos fenómenos comienzan en la fase aguda, aunque los resultados de esta autoinmunidad se manifiestan en la fase crónica, muchos años después del inicio de la infección.
Comentario: Esta enfermedad ha empezado a ser frecuente en países no endémicos, a partir de los movimientos migratorios actuales, donde el parásito puede ser trasmitido de forma vertical y a través de transfusiones sanguíneas y trasplante de órganos. En España atenderemos cada vez mas casos de afectación cardiaca o esofágica crónicas en pacientes infectados muchos años antes. Es conveniente saber que otra fuente de controversia es la necesidad o no de tratamiento tripanosomicida en la fase crónica, dada los escasos porcentajes de éxito. Ángel Domínguez Castellano.
1) DM Engman, JS Leon. Pathogenesis of Chagas heart disease: role of autoinmunity. Acta Trop 2002; 81: 123-132.
2) A Prata. Clinical and epidemiological aspects of Chagas disease. Lancet Infect Dis 2001; 1: 92-100.
Enfermedad meningocócica y viajeros
La enfermedad invasiva meningocócica, tanto endémica como epidémica, es una importante causa de morbi-mortalidad mundial. La enfermedad es endémica en muchos países y los viajeros internacionales tienen riesgo de adquirirla durante el viaje y/o actuar como futuros reservorios. La mayoría de los pacientes adquieren la enfermedad de portadores sanos. El riesgo de enfermedad invasiva depende de factores de virulencia del germen y del huésped (edad, existencia de anesplenia anatómica o funcional e inmunodeficiencia). Se manifiesta como meningitis en el 85% de los casos y el resto como septicemia. Menos común es la presentación como neumonía, pericarditis o artritis. En el tercer mundo se producen mas de 300.000 casos al año, con más de 35.000 muertes. La mayoría de estos casos son epidemias "explosivas" en el llamado "cinturón de la meningitis" en el Africa subsahariana, donde siguen predominando los serotipos A y C. En la mayoría de países europeos es el B el serotipo predominante, mientras que el Y se ha visto en USA, Israel y Suecia y recientemente ha habido varias epidemias por el serotipo W135 entre peregrinos de Arabia Saudí.
Comentario: El riesgo en viajeros es bajo y se incrementa cuando la estancia es prolongada y aumenta el contacto con la población autóctona (cooperantes y misioneros sobre todo). La vacuna recomendable para África será, por tanto, la bivalente A y C, sobre todo en la estación seca (Diciembre-Junio) y especialmente en menores de 30 años, si se dan las circunstancias antes mencionadas, incluyendo las propias del huésped (anesplenia, inmunodeficiencia, etilismo...). La vacuna tetravalente (con todos los serotipos, salvo el B que no es inmugénico en humanos) está todavía en desarrollo y será una buena opción futura ya que cubre cuatro de los serotipos mas frecuentes en la actualidad. Ángel Domínguez Castellano.
Memish ZA. Meningococcal disease and Travel. Clin Infect Dis 2002; 34: 84-90.
¿Cuál es la relación entre el trasplante renal y el virus C de la hepatitis?
Mientras que la historia natural de la infección por el virus C de la hepatitis (VHC) está bien definida en pacientes inmunocompetentes, en los receptores de trasplante no es así. Durante años se ha afirmado que la infección por VHC no modificaba el pronóstico de los receptores de trasplante renal (TR). Por el contrario en los receptores de trasplante hepático la hepatitis por el VHC, es una demoledora causa de pérdida precoz del injerto por ahora con limitadas posibilidades terapeúticas. Estos dos nuevos artículos vienen a aclarar la influencia del VHC en el pronóstico del receptor de TR. 1) Estudio de seguimiento durante 20 años de una cohorte de 927 receptores de TR para conocer la influencia de la infección por los virus B y C de la hepatitis en la supervivencia del injerto y del paciente. Comprueban que la supervivencia es menor en los receptores con infección por el virus B, en los receptores con coinfección por los virus B y C y también en los receptores con infección por el VHC cuando se adquirió después del trasplante, comparados con los receptores no infectados o infectados por el VHC antes del trasplante. La principal limitación de este estudio es que no utilizan PCR para el diagnóstico de la infección por el VHC, técnica imprescindible en los receptores de trasplante con mayor tasa de falsos negativos de la determinación de Ac anti-VHC. 2) Estudio retrospectivo que compara la evolución histológica y clínica de 28 receptores de TR con infección por VHC con 28 controles inmunocompetentes con infección por el VHC. Las biopsias hepáticas secuenciales distan 7 años entre sí. Resultados: la progresión histológica evaluada por el grado de actividad de la hepatitis, de la fibrosis y, de cirrosis fue mayor en los receptores de TR comparados con los controles. La mortalidad secundaria a hepatopatía fue también mayor en los casos que en los controles (10% vs. 0%).
Comentarios: Estos dos estudios demuestran que la infección por el VHC en los receptores de TR tiene un comportamiento más agresivo que en la población inmunocompetente, reduciendo la supervivencia del injerto y del paciente a largo plazo. Las consecuencias inmediatas de estos resultados son: a) La confirmación de la contraindicación absoluta para la donación de riñones de donantes seropositivos para el VHC. Salvo en pacientes seropositivos para el VHC y previo consentimiento informado. b) La urgencia de investigar la eficacia y la seguridad del tratamiento combinado con interferon y ribavirina en estos pacientes, hasta ahora evitado por el riesgo cierto de rechazo secundario al interferon. c) La necesidad de utilizar pautas de inmunosupresión sin esteroides en los receptores de TR con infección por el VHC. José Miguel Cisneros Herreros.
1) Breitenfeldt MK, Rasenack J, Berthold H et al. Impact of hepatitis B and C on graft loss and mortality of patients after kidney transplantation. Clin Transplant 2002; 16: 130-136.
2) Zylberberg H, Nalpas B, Carnot F et al. Severe evolution of chronic hepatitis C in renal transplantation: a case control study. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 129-133.
Tratamiento antirretroviral: ¿Será realmente mejor asociar tres clases de drogas en vez de sólo dos?
Estudio experimental comparativo de dos tipos de tratamiento antirretroviral (TAR) en pacientes VIH para evaluar la supresión de la carga viral usando una técnica ultrasensible modificada (límite inferior: 5 copias/ml), con seguimiento de 144 semanas. 7 pacientes naive recibieron abacavir, 2 IRTAN, indinavir y nevirapina. El grupo control fueron 30 pacientes, con tratamientos convencionales, que no habían presentado fallos virológicos durate los tres años previos. En la semana 48, 100% del grupo con tratamiento de 5 drogas estaba con < 5 copias/ml mientras que ello solo ocurrió en el 58,3% del grupo con TAR convencional (p < 0.05). En la semana 144, tales porcentajes fueron 14% frente a 60% (p < 0,05). En el grupo control, unos CD4 bajos al inicio predijeron cargas virales mas elevadas.
Comentario: Si bien el estudio tiene evidentes limitaciones (muestra pequeña, grupo control no naive), es interesante observar como pueden lograrse reducciones mantenidas (tres años) y muy intensas en la CV usando tres clases de drogas en vez de sólo dos. La replicacion viral persistente facilita la aparición de mutaciones de resistencia causantes de fallos terapéuticos. Este hecho puede ocurrir incluso con viremias mantenidas <50 copias/ml. Dado que el VIH se esconde en los santuarios y que la concetración de VIH en los mismos se correlaciona con la plasmática, una mayor reduccion de la carga viral VIH en plasma podría asociarse con menor concentración de virus en los santuarios, facilitando el camino hacia la erradicación viral. Este estudio evidencia que el uso de tres clases de drogas se acerca a la casi completa erradicación de la viremia. Aunque otras investigaciones son necesarias, este estudio llama nuestra atención hacia el posible beneficio de utilizar mas tipos de drogas para poder conseguir una supresión persistente de la viremia. Sin embargo, los inconvenientes prácticos de esta política terapéutica son obvios: mayor toxicidad y costo, posible peor adherencia y agotamiento prematuro del arsenal terapéutico. En cualquier caso, este estudio demuestra que la combinacion de mas clases de drogas consigue viremias mas bajas y ello suscita la especulacion de si es la forma de conseguir mayor durabilidad en el control del VIH retrasando el desarrollo de resistencias. Jesús María Gómez Mateos.
VanPraag R, Wit F, Jurriaans S et al. Improved long-term suppression of HIV-1 replication with a triple-class multidrug regimen compared with standard of care antiretroviral therapy. AIDS 2002;16:719-725.
Imipenem, quinolonas y ceftazidima son factores de riesgo para la adquisición de Stenotrophomonas maltophilia
Este estudio multicéntrico de casos y controles, realizado en 6 hospitales andaluces, tenía como objetivos conocer la incidencia de infección y colonización por Stenotrophomonas maltophilia en pacientes hospitalizados y los factores de riesgo para la adquisición de este microorganismo. La incidencia media fue de 5.7 casos por 10.000 ingresos (con un rango en los distintos centros entre 3.4 y 12.1). Se incluyeron 129 casos (pacientes hospitalizados en los que se aisló el microorganismo de una muestra clínica) y 250 controles (pacientes del mismo servicio con una muestra similar negativa para el microorganismo). La mitad de los casos fueron considerados como infectados (la neumonía fue el tipo de infección más frecuente), y la otra mitad como solo colonizados. El perfil de sensibilidad a antibióticos de S. maltophilia fue el esperado. En los análisis multivariantes, los factores de riesgo identificados fueron el uso previo de imipenem, quinolonas y ceftazidima, y la ventilación mecánica.
Comentario: S. maltophilia es un bacilo gram negativo considerado como poco virulento, que afecta a pacientes debilitados, y cuya trascendencia se debe principalmente a que es intrínsecamente resistente a la mayoría de antimicrobianos. La sobreutilización de antibióticos de muy amplio espectro en los hospitales, debido a la creciente frecuencia de infecciones por microorganismos multirresistentes, puede estar creando la situación ideal para su emergencia como un patógeno nosocomial a considerar, sobre todo teniendo en cuenta que la transmisión cruzada no parece ser un mecanismo de transmisión importante para este microorganismo. Este estudio confirma que nuestros hospitales tienen una endemia relativamente baja de pacientes colonizados ó infectados por S. maltophilia, y que los factores de riesgo fundamentales son el uso previo de determinados antibióticos de amplio espectro: imipenem, quinolonas y ceftazidima. Por tanto, el uso prudente de estos antibióticos puede ayudar a evitar que S. maltophilia se convierta en un problema de magnitud en el futuro. Jesús Rodríguez Baño.
Toro MD, Rodriguez-Bano J, Herrero M et al. Clinical epidemiology of Stenotrophomonas maltophilia colonization and infection: A multicenter study. Medicine (Baltimore) 2002; 81: 228-239.
Estudios de factores de riesgo para microorganismos multirresistentes: la importancia de elegir bien los controles
En este trabajo, los autores evalúan la influencia del tipo de controles elegidos en los resultados de los estudios que se realizan para investigar los factores de riesgo de adquisición hospitalaria de microorganismos resistentes a antibióticos. Para ello, escogen tres microorganismos: Pseudomonas aeruginosa resistente a imipenem, enterococo resistente a vancomicina y Escherichia coli resistente a ampicilina/sulbactam. Para cada uno de ellos realizan dos estudios de casos y controles diferentes (estudios "a" y "b"). Los casos son los mismos para ambos estudios (pacientes con adquisición nosocomial del microorganismo resistente). Los controles de los estudios "a" son pacientes con adquisición nosocomial del microorganismo sensible al antibiótico en cuestión, mientras que los controles de los estudios "b" son pacientes elegidos aleatoriamente entre los pacientes del mismo servicio que los casos. Los resultados muestran que resultados de los estudios "a" sobreestiman la importancia del antibiótico en cuestión como factor de riesgo y pueden identificar falsamente a otros antibióticos como factores riesgo.
Comentario: Este es un nuevo trabajo de estos autores en la línea de reflexionar sobre la forma de elegir los controles en los estudios que pretenden investigar los factores de riesgo para microorganismos resistentes a determinados antibióticos, alguno de los cuales ya ha sido comentado en esta revista (ver Avances en Enfermedades Infecciosas, vol 3, num.1, pag 6). Su conclusión es que la magnitud del riesgo asociado al uso previo del antibiótico al que el microorganismo es resistente se sobreestima si elegimos como controles a pacientes que tienen el microorganismo sensible, ya que el uso del antibiótico previene que los pacientes puedan tener un cultivo positivo para el microorganismo sensible. Por tanto, en general son más adecuados los controles aleatorios, salvo en determinadas circunstancias. El tema es más complejo, como señala Paterson en un excelente editorial que acompaña al artículo (y cuya lectura recomiendo a todos los aficionados a la metodología). Por ejemplo, la adquisición de un microorganismo resistente puede deberse, además de al desarrollo de resistencias debida al uso del antibiótico, a la transmisión horizontal. Las técnicas moleculares pueden ayudar a discriminar ambos mecanismos de adquisición, lo que haría que los estudios de casos y controles fueran aún más precisos. Jesús Rodríguez Baño.
Harris AD, Samore MH, Lipsitch M et al. Control-group selection importance in studies of antimicrobial resistance: examples applied to Pseudomonas aeruginosa, Enterococci, and Escherichia coli. Clin Infect Dis 2002; 34: 1558-1563.
Paterson DL. Looking for risk factors for the acquisition of antibiotic resistance: a 21st-century approach. Clin Infect Dis 2002; 34: 1564-1567.
Candidemia que no responde al tratamiento antifúngico. ¿Es imprescindible cambiar de fármaco?
La aparición de candidemia durante el tratamiento o la profilaxis antifúngica sistémica (breakthrough candidemia), está siendo comunicada con frecuencia creciente. Aunque han sido identificados algunos de los factores relacionados con este problema, la información disponible al respecto es limitada, y los trabajos dirigidos a proporcionarla adolecen de algunas limitaciones metodológicas. Los autores del trabajo tratan de clarificar este problema estudiando los factores relacionados con la breakthrough candidemia (BKC) en una cohorte de 270 pacientes. BKC fue definida como aquel episodio de candidemia que ocurre en un paciente que había recibido al menos tres dias de fluconazol o anfotericina B a dosis terapeuticas. Todas las cepas aisladas fueron identificadas y testada su sensibilidad a los antifúngicos siguiendo los criterios del NCCLS. Se consideró "exposición fuerte" a antibióticos, al uso previo de 2 ó mas antibióticos por un tiempo > a 14 días. De los 270 casos estudiados, 29 (10,7%) tuvieron BKC; 20 pacientes recibiendo anfo B y 9 fluconazol. La dosis y duración media del tratamiento con anfo B fue de 50 mg/d durante 12,5 días y de fluconazol 300 mg/d durante 9 días. Tras el oportuno estudio multivariante, BKC se asoció de forma significativa a: la neutropenia profunda (<100 neutrófilos) OR 9,14 95% IC 3,3-25,2, el uso previo de esteroides OR 3,2, 95% IC 1,3-7,7 y a una fuerte exposición previa a antibióticos OR 2,9 95% IC 1,1-7,6, y casi significativamente a la existencia de cancer como patología de base. No se encontró por contrario asociación ni con la especie de Candida ni con su sensibilidad a los antifúngicos, ni con ninguna otra variable clinica, epidemiológica o analítica. La mortalidad de los pacientes con BKC fue del 62% frente al 53% de los pacientes sin BKC.
Comentario: Este trabajo ilustra una vez mas que el fracaso terapéutico no siempre es consecuencia de una mala opción terapeutica sino que puede ser debida a las condiciones clínicas del paciente, que dificultan o impiden una buena respuesta a un tratamiento por lo demás activo. Lamentablemente los autores no analizan en el trabajo el efecto de la retirada o recambio de catéteres, (factor de reconocida importancia), sobre la persistencia de la candidemia, ni dan una razón convincente de por qué no lo han intentado. A pesar de esta seria limitación el trabajo aporta información hasta ahora no conocida. Juan de Dios Colmenero Castillo.
M Nucci, AL Colombo. Risk factors for breakthrough candidemia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21: 209-211.
Pronostico de la Osteomielitis Vertebral Piógena
La creciente población de pacientes con enfermedades debilitantes, e inmunodeprimidos sometidos a terapias agresivas, y el incremento de la instrumentación raquídea ha hecho aumentar en los últimos años la incidencia de Osteomielitis Vertebral piógena. (OVP). Aunque existen algunas series amplias de OVP, la mayoría de los trabajos al respecto han dedicado poca atención al análisis del pronóstico a largo plazo de este tipo de infecciones. Los autores del presente trabajo analizan retrospectivamente su experiencia sobre el pronóstico de la OVP en un grupo de hospitales de Cleveland durante el periodo comprendido entre 1950 y 1994. Con unos criterios de inclusión correctos, analizan 255 episodios de OVP en 253 pacientes. En 162 episodios el diagnóstico de PVO fue definido, en 83 posible y en 10 probable. Las características clínicas y microbiológicas de la serie son superponibles a la de otras amplias series de la literatura al respecto. La OV fue nosocomial en el 33% de los casos y en el 51% hubo una infección previa documentada como presunta fuente de bacteriemia. Solamente el 28% de los casos fueron diagnosticados dentro del primer mes del inicio de los síntomas. La demora diagnóstica media fue de 1,8 meses y en solo el 24% de los casos el diagnostico de OV fue planteado inicialmente. Un 25% de los casos tuvieron debilidad motora o parálisis y el 9% inestabilidad raquídea.. La mortalidad cruda fue del 11%, el porcentaje de recidivas del 14% y un 31% de los casos presentaron secuelas severas. En el análisis multivariante, la existencia de recidivas se relacionó con la presencia de absceso paravertebral, fístulas crónicas y recurrencia de la bacteriemia, y la mortalidad o existencia de secuelas graves, con una mayor demora diagnóstica, la adquisición nosocomial y la presencia de déficit neurológicos motores al ingreso.
Comentario: Por su importante tamaño muestral, este es un trabajo de obligada lectura para el conocimiento en profundidad de la osteomielitis vertebral. Sin embargo, respecto a la validez externa de los resultados comunicados, adolece de varios sesgos graves por ejemplo: no estudia la posible diferencia atribuible al agente etiológico (el pronóstico de S aureus parece mas grave que el de otros gérmenes), ni el nivel raquídeo afecto (la afectación del segmento cervical parece asociarse a un peor pronóstico), ni a la época en que se produjo el diagnóstico (los pacientes diagnosticados en los años 50 podrían haber tenido un peor pronóstico). Juan de Dios Colmenero Castillo.
McHenri MC, Easley KA and Locker G. Vertebral Osteomyelitis : Long-Term Outcome for 253 patients. Clin Infect Dis 2002; 34: 1342-1350.
Presencia de Legionella pneumophila en las redes de agua hospitalarias: cuando se busca se encuentra
Estudio observacional realizado en 20 hospitales catalanes de diferentes características con el objetivo de evaluar la presencia y distribución clonal de Legionella spp en las redes del suministro de agua de los mismos. Se realizaron 186 cultivos en puntos periféricos de las redes de suministro (duchas, grifos y codos de tuberías) y 10 cultivos en torres de refrigeración, aislándose Legionella pneumophila en el 37% de las muestras. En el 85% de los hospitales se encontró al menos un cultivo positivo. En 11 hospitales se encontró que más del 30% de los puntos evaluados de la red de agua estaban colonizados por L. pneumophila. En 8 hospitales se encontró L. pneumophila serogrupo 1 y en 11 centros se encontraron serogrupos diferentes del 1. Los aislados fueron genotipados mediante electroforesis en gel de campos pulsados, encontrándose 25 subtipos de DNA con la siguiente distribución: un mismo subtipo de DNA en 10 centros, 2 subtipos en 6 centros y 3 subtipos en un centro.
Comentario: Interesante estudio epidemiológico en el que se confirma la presencia de L. pneumophila en la mayor parte de los hospitales evaluados, presentando cada centro un subtipo dominante, dentro de una amplia diversidad genética de los aislados. El trabajo queda pendiente de comprobar una adecuada correlación clínica entre los cultivos positivos y la presencia de legionelosis en los centros evaluados, lo cual es probable que esté pendiente de ser comunicado. Si bien, se comenta que sólo dos centros disponían de la capacidad de realizar pruebas diagnósticas para la detección de antígeno urinario de L. pneumophila. De los resultados se deriva directamente el interés de realizar cultivos periódicos de la red de agua de los hospitales, incluyendo un suficiente número de muestras y una amplia variedad de localizaciones a estudiar. Es conocida la relación entre cultivos positivos y riesgo de legionelosis nosocomial, incluso este riesgo se relaciona con la cuantía de la colonización (mayor riesgo a mayor cantidad de unidades formadoras de colonias por ml de agua cultivada). Este aspecto se comenta ampliamente en un editorial que acompaña a este original. Juan Corzo Delgado.
Sabriá M, García-Núñez M, Pedro-Botet ML et al. Presence and chromosomal subtyping of Legionella species in potable water systems in 20 hospitals of Catalonia, Spain. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22: 673-676.
Stout JE, Yu VL. Legionella in the hospital water supply: a plea for decision making based on evidence-based medicine. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22: 670-672.
Ancianos portadores de Staphylococcus aureus resistente a meticilina: es importante tenerlos en consideración
La continua y ascendente emergencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) hace que se sigan valorando diferentes aspectos relacionados con este problema sanitario de primera magnitud. En este sentido se sitúa este estudio transversal realizado con el objetivo primario de evaluar la prevalencia de colonización nasal por SARM a los 21 días del ingreso hospitalario, siendo el objetivo secundario la valoración de los factores de riesgo asociados a dicho estado de portador. Se excluyeron todos los pacientes con infección documentada por SARM. Se incluyeron un total de 342 pacientes, todos ellos con edad igual o superior a 65 años, el 35% resultó tener colonización nasal por S. aureus y el 15,7% eran portadores nasales de SARM (prevalencia de colonización nasal por SARM de 158/1000). Mediante análisis multivariante los factores de riesgo independientes asociados a colonización por SARM fueron únicamente el tratamiento previo con ciprofloxacino (OR 17) y con ampicilina (OR 4,1). Al alta hospitalaria un 27% de los pacientes colonizados por SARM fueron transferidos a otros centros hospitalarios (18%) o a centros de larga estancia/ residencias de pacientes crónicos (9%).
Comentario: Asumiendo las limitaciones propias de un estudio de prevalencia, el estudio reafirma la importancia de considerar el estado de portador de SARM en un importante grupo de edad, tanto cuantitativa, como cualitativamente, que está presente en nuestros hospitales. Si bien no se estudia el estado de portador no nasal (la prevalencia real puede estar infravalorada) y no se distingue entre colonización al ingreso y colonización adquirida en el hospital, las cifras aportadas son suficientemente llamativas para incidir en la importancia de este problema de primer orden. Este aspecto se refuerza con el dato de que se "exporta" casi una tercera parte de los portadores a otros centros sanitarios. En definitiva, una nueva llamada de atención para ser cada vez más juiciosos en el uso de antibióticos (únicos factores de riesgo asociados en el análisis multivariante), y en la importancia de considerar el estado de portador nasal de SARM no sólo al ingreso, sino también al alta del hospital. Juan Corzo Delgado.
Hori S, Sunley R, Tami A et al. The Nottingham Staphylococcus aureus population study: prevalence of MRSA among the elderly in a university hospital. J Hosp Infect 2002; 50: 25-29.
Estudio observacional donde se comparan la incidencia de la enfermedad tuberculosa (TBC) en dos cohortes de pacientes sudafricanos, una formada por aquellos pacientes que participan en diferentes ensayos en fase III con tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) (264) y otra de pacientes sin acceso al TARGA (770). Resultados: Los pacientes sin antiretrovirales son más jóvenes, menos inmunodeprimidos y con menos progresión de la enfermedad VIH, con una media de seguimiento de 13,2 meses, la situación virológica solo es conocida de los pacientes en ensayos clínicos y la media de seguimiento de los mismos es de 16.8 meses. Durante el periodo de seguimiento se diagnosticaron 9 casos en los pacientes tratados y 82 en los no tratados. El análisis estadístico pone de manifiesto que el tratamiento TARGA ofrece una protección independiente sobre el riesgo de desarrollo de TBC en pacientes con CD4<350, los autores valoran la reducción de riesgo asociado al uso de TARGA en el 81%.
Comentario: Este estudio abunda en la misma hipótesis de otros, el TARGA en sí mismo es un factor de protección frente al desarrollo de enfermedades oportunistas, independiente de otras variables. El hecho de ser una población con una alta prevalencia de TBC, les permite tener pacientes en todos los estratos de CD4 y una cohorte de no tratados cuyo único factor de selección es no haber aceptado participar en ensayos de tratamiento, no se ha valorado Mantoux ni profilaxis anti-TBC. Otro dato que considero importante es que este beneficio desaparece en aquellos pacientes con más de 350 CD4, teniendo en cuenta que TBC es probablemente la infección oportunista que precisa menos inmunosupresión para comportarse como oportunista, nos permite sospechar que mientras no dispongamos de tratamientos curativos o con tan variopintos efectos adversos, este punto puede ser el corte para recomendar el inicio del tratamiento antirretroviral en áreas de alta prevalencia de TBC. Manuel Márquez Solero.
Motasim B, Douglas W et al. Effect of highly active antiretroviral therapy on incidence of tuberculosis in South Africa: a cohort study. Lancet 2002; 359: 2059-2064.
Endocarditis por Streptococcus agalactiae
El estudio está realizado en 3 hospitales catalanes y uno asturiano y se describen 30 casos de endocarditis infecciosa (EI) por Streptococcus agalactiae diagnosticados entre 1975 a 1998 y se revisan 115 casos mas descritos previamente desde 1962. Los 30 casos propios representaron el 1,7 % de 1771 episodios de EI diagnosticados durante el mismo periodo. Venticinco afectaron a válvula nativa (mitral con mayor frecuencia), sólo 2 casos tuvieron localización derecha (tricúspide), se realizo cirugía en 12 y 14 pacientes murieron, incluyendo los 5 casos de EI de válvula protésica. En EI de válvula nativa la mortalidad disminuyó en los últimos 6 años del estudio. La mitad de los pacientes tenían enfermedades subyacentes sistémicas. En el análisis conjunto con los casos previos, la única variable identificada con mayor mortalidad fue la EI de válvula protésica. La menor mortalidad detectada en la última parte del estudio es achacado por los autores a un mas fácil acceso al tratamiento quirúrgico, aunque no demostrado inequívocamente.
Comentario: Interesante estudio sobre todo porque recoge y amplia casi todo lo publicado de casos de EI por estreptococo de grupo B. Es bastante probable, por otro lado, que la evolución clínica de estos casos sea bastante parecida a la de otros producidos por gérmenes con elevado potencial patogénico y supurativo (S aureus, Streptococcus pyogenes). Casi todos los casos fueron tratados con penicilina, pero se comenta que dado lo frecuente de cepas tolerantes, se asocie con gentamicina durante las primeras 2 semanas. Vegetaciones grandes y destrucción valvular es común lo que explica lo frecuente de emboísmos sistémicos. Manuel Torres Tortosa.
Sambola a, Miró JM, Tornos MP et al. Streptococcus agalactiae Infective Endocarditis: Analysis of 30 cases and review of the literature, 1962-1998. Clin Infect Dis 2002; 34: 1576-1584.
¿Afecta el virus de la hepatitis C a la progresión de la infección por el VIH?
Estudio prospectivo observacional de pacientes sin criterios de SIDA que ingresan en una cohorte entre Enero de 1995 y Enero de 2001 y tiene un mínimo de seguimiento, se valora evolución a SIDA, supervivencia, progresión de CD4 inferiores a 200 cel/m3 y elevación de CD4 en pacientes con tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) efectivo. Resultados: se incluyen 1995 pacientes, 44.6% estaban coinfectados VIH-VHC, media de seguimiento de los coinfectados 2.19 (1-3.5) años y 2 (1-3) a. los no infectados por el VHC. No existe diferencias estadísticas en la progresión a SIDA 26.4%(VIH-VHC) 24.4% (VIH) e independientemente de TARGA, control de la replicación VIH o CD4; el riesgo de fallecimiento era similar en ambos grupos (17.5%/15.5%) excepto en el subgrupo de pacientes con CD4 basales entre 50-200 cel/m3 donde los coinfectados tiene mayor riesgo asociados a otras variables distintas al VHC, la mortalidad en el grupo con buena respuesta a TARGA es de 2.9%; no existen diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a la progresión a CD4 < 200 cel/m3, respuesta virológica e inmunológica al TARGA.
Comentario: El efecto de la infección VIH sobre la historia natural clínica y anatomopatológica de la infección por el VHC está clara sobre todo en aquellos pacientes con inmunosupresión severa, la coinfección acelera la progresión a enfermedad hepática terminal. Donde hay datos contradictorios es en el efecto de la coinfección sobre la progresión clínica-inmunológica de la infección VIH, respuesta virologica-inmunológica al TARGA. Este estudio, a diferencia de la cohorte Suiza, no encuentra que la coinfección VIH-VHC afecte a la progresión de la infección VIH ni su respuesta al tratamiento TARGA. En esta cohorte la mortalidad bruta es alrededor del 16% y la del subgrupo de pacientes con buen control virológico de 2.9%. No se ha valorado infección activa por VHC, toxicidad ni causas de fallecimiento. Manuel Márquez Solero.
MS Sulkowski, RD Moore et al. Hepatitis C and Progression of HIV Disease. JAMA 2002; 288: 199-206.
SJ Rossi, PA Volberding, TL Wrigh. Does Hepatitis C Virus Infection Increase the Risk of HIV Disease Progression?. JAMA 2002; 288: 241-243.
