Prevalencia de portadores nasales de Staphylococcus aureus resistente a meticilina en ancianos no hospitalizados
Estudio de prevalencia de portadores nasales de S.aureus resistente a meticilina (SARM) en mayores de 64 años residentes en domicilios familiares, con el objetivo secundario de analizar los factores de riesgo asociados. Se excluyeron los residentes en residencias o centros de cuidados crónicos. Sobre un total de 962 casos incluidos se detectó una prevalencia del 26,7% de portadores nasales de S.aureus sensible a meticilina (SASM) y del 0,83% (8 casos) de portadores de SARM. En el correspondiente estudio de factores de riesgo no se encontró ningún factor asociado a los portadores de SASM. En los portadores de SARM los factores de riesgo asociados en el estudio univariante fueron edad mayor de 75 años, uso de antibióticos en los 6 meses previos, presencia de úlceras o heridas no cicatrizadas, ingreso hospitalario en los 6 meses previos y diabetes. Mediante regresión logística sólo permanecieron asociados al estado de portador de SARM la diabetes (odds ratio de 6,7) y el haber sido hospitalizado en los 6 meses previos (OR de 13). Todos los aislados de SARM pertenecieron a un mismo clon, que a su vez era el responsable de una endemia mantenida en los hospitales de la ciudad donde se realizó el estudio.
Comentario: Si bien la prevalencia de SARM detectada es baja, en determinados pacientes cabría sospecharla (diabéticos, hospitalizados recientemente) con las implicaciones que ello conlleva de cara a un posible tratamiento empírico antiestafilocócico y medidas de aislamiento ante una nueva hospitalización, al menos hasta aclarar si realmente es o no portador de SARM. Estas consideraciones habría que tenerlas en cuenta especialmente en casos de altas prevalencias o brotes epidémicos de SARM en pacientes hospitalizados de la misma zona. En definitiva, el conocimiento de un dato microbiológico relativamente sencillo (prevalencia de SARM en la comunidad y factores a los que se asocia) podría, a su vez, permitir la implantación de medidas simples y de bajo coste, pero de gran utilidad frente al problema de los portadores nasales de SARM. Juan Corzo Delgado.
Grundmann H, Tami A, Hori S et al. Nottingham Staphylococcus aureus population study: prevalence of MRSA among elderly people in the community. Brit Med J 2002; 324: 1365-1366.
Asociación entre fluorquinolonas y lesiones del tendón de Aquiles, poco frecuente pero predecible
A partir de una amplia base de datos sobre uso de fármacos en el Reino Unido se diseñó un estudio de casos y controles con el objetivo de evaluar la asociación entre las lesiones del tendón de Aquiles (TA) y el uso de fluorquinolonas (FQ) en pacientes mayores de 18 años. Se excluyeron como casos la existencia reciente de una lesión del TA, las lesiones traumáticas, los pacientes con neoplasias y sida y los adictos a drogas y alcohol. Sobre un total de 46776 pacientes que habían estado en tratamiento con FQ a lo largo de seis años hubo 704 tendinitis (1,5%) y 38 roturas ( 0,08%) del TA. Los factores asociados fueron edad, morbilidad (número de visitas al médico), obesidad, gota y uso de corticoides. No hubo relación con el sexo, patología de base (motivo de la indicación de FQ) ni presencia de patología músculo-esquelética. El riesgo relativo estimado para la lesión tendinosa se limitó al periodo comprendido dentro del primer mes de finalizar el tratamiento con FQ, siendo de 3,2 casos por 1000 pacientes/año. Para menores de 60 años el RR fue del 0,9 y para mayores de esa edad fue del 3,2. En edades superiores a 60 años que realizaban tratamiento con corticoides el riesgo se incrementó a 6,2.
Comentario: La amplia casuística analizada refuerza el valor del estudio, realizado de forma retrospectiva. La conclusión es evidente: la aparición de lesiones tendinosas asociadas al uso de FQ es poco frecuente y se concentra en pacientes con edades superiores a 60 años, incrementándose el riesgo sustancialmente con el uso simultáneo de corticoides. En este subgrupo de pacientes habrá que ser especialmente cautos en el momento de decidir antibioterapia con FQ. Juan Corzo Delgado.
Van der Linden PD, Sturkenboon MCJM, Herings RMC et al. BMJ 2002; 324: 1306-1307.
La infección asintomática por Citomegalovirus ¿inocente o culpable?
Durante mucho tiempo se pensó que el papel patogénico del Citomegalovirus (CMV) se limitaba al desarrollo de síntomas producidos por la invasión tisular (enfermedad CMV). Al desarrollar fármacos capaces de controlar esta enfermedad se dejo de pesar en el CMV como un virus "culpable". El desarrollo de técnicas fiables de diagnóstico ha permitido comprobar cómo el virus puede replicar de forma asintomática en pacientes de riesgo. La confianza en los tratamientos permitió abandonar la profilaxis universal para dar sólo profilaxis cuando se detectaba replicación (terapia anticipada), convencidos de la inocencia de esta situación. Los autores del estudio que presentamos estudian una amplia cohorte de 1750 trasplantes alogénicos de progenitores hematopoyéticos. Estos realizaron terapia anticipada con ganciclovir cuando la antigenemia semanal era positiva. El estudio demuestra un incremento de mortalidad en los pacientes CMV seronegativos que reciben un injerto CMV seropositivo (D+/R-) e hipotetizan que puede deberse a la presencia de infecciones abortivas asintomáticas.
Comentario: (i) Este estudio es una buena muestra de que se puede hacer investigación de calidad siguiendo cohortes de pacientes, algo que puede estar al alcance de nuestros medios. (ii) Los autores nos proporcionan nuevos argumentos para suponer que la replicación asintomática de CMV no es un fenómeno inocente, a pesar de que seamos capaces de frenarla con terapia anticipada. En ciertas situaciones de riesgo puede ser necesaria la profilaxis universal para controlar los efectos indirectos de la replicación viral. Este es un argumento importante en un momento en que vamos a dispones de profilaxis cómodas por vía oral (valganciclovir). (iii) Los autores no controlan otros herpesvirus linfotropos distintos al CMV (HHV-6, -7, -8, VEB). Sabemos que todos ellos pueden co-replicar con CMV y se discute si pueden ser responsables del síndrome CMV o de los efectos indirectos. Es posible que el mal pronóstico del el subgrupo D+/R- se deba a una alta tasa de replicación de otros herpesvirus linfotropos. Julián de la Torre Cisneros.
Nichols WG, Corey L, Gooley T, et al. High Risk of Death Due to Bacterial and Fungal Infection Among Cytomagalovirus (CMV)-Seronegative Recipients of Stem Cell Transplants from Serpositive Donors: Evidence for Indirect Effects of Primary CMV Infection. J Infect Dis 2002; 185: 273-282.
Las bacterias grampositivas son también los "cocos" de nuestros hospitales. Una nueva aportación de SAEI
Existen numerosos estudios que analizan las características de la bacteriemia en trasplantados hepáticos. En general coinciden en destacar un incremento de las bacteriemias por gérmenes Gram positivos y una alta mortalidad de Staphylococcus aureus meticilin resistente (SAMR). Pero no sabemos si esto también es cierto en nuestro medio. Este estudio muestra los resultados de la cohorte GAEI de trasplante hepático. Nuestros resultados confirman un predominio de las bacteriemias por Gram positivos, sobre todos en el primer mes post-trasplante en que representan del 70,7 % del total. Continua siendo muy importante el foco abdominal (33,6 %), aunque emergen otros focos como los catéteres intravasculares (22,7 %). Su importancia puede ser mayor si pensamos que muchas bacteriemias de foco desconocido surgen a partir de catéteres infectados. La mortalidad de la bacteriemia fue alta (21 %) y el único factor de riesgo independiente de mortalidad fue la bacteriemia por Staphylococcus aureus (tanto SAMR como S aureus meticilin sensible).
Comentario: Este estudio confirma la sospecha de que las características de la bacteriemia, descritas por autores anglosajones, son superponibles a las de nuestros pacientes. El incremento de bacteriemias por Gram positivos, la frecuente relación con catéteres infectados y la alta mortalidad de Staphylococcus aureus obligan a una cuidadosa aplicación de las normas de control editadas por las Sociedades Internacionales. En especial parece obligado recomendar el control de portadores de Staphylococcus aureus y la protocolización de los cuidados de catéteres. Julián de la Torre Cisneros.
Torre-Cisneros J, Herrero C, Cañas E et al. High Mortality Related with Staphylococcus aureus Bacteremia After Liver Transplantation. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21: 385-388.
La lesión cutánea crónica del ambiente acuoso
Estudio multicéntrico realizado en Francia por el centro nacional de referencia para micobacterias en el que se describen los hechos clínicos, el tratamiento, la evolución y la susceptibilidad antimicrobiana de 63 casos de infecciones humanas por Mycobacterium marinum diagnosticados por cultivo a lo largo de 3 años (1996-1998). El 83 % de los casos habían tenido contacto con contenedores de pescado. El periodo medio de incubación fue de 16 días (0-292). Hubo una lesión cutánea en todos los pacientes y los caracteres mas frecuentes fueron: aspecto nodular (67 %), miembros superiores (95 %) y mas de una lesión (67 %). Hubo afectación de estructuras profundas (artritis, tenosinovitis, osteitis) en 18 casos. Todos los pacientes recibieron antibióticos con pautas muy heterogéneas. Los fármacos usados con mayor frecuencia fueron rifamicinas, claritromicina y tetraciclinas. Se empleo cirugía de excisión y desbridamiento en 30 enfermos. Curaron 55 enfermos y en 8 (13 %) el tratamiento empleado fue insuficiente; ello se asoció con infección de estructuras profundas. Las concentraciones mínimas inhibitorias de rifampicina y rifabutina fueron las mas bajas de todos los antibióticos evaluados.
Comentario: Esta es la serie mas amplia de infecciones por M marinum descrita hasta este momento y ofrece una perspectiva útil de esta rara pero emergente infección. El estudio es retrospectivo y tiene pues las limitaciones propias de ello. El mejor tratamiento para la infección por M marinum no es conocido y tampoco este trabajo consigue definirlo por las razones ya mencionadas. Pero parece que la mejor opción hoy es un tratamiento antibiótico combinado basado en rifampicina durante un periodo de tiempo prolongado. La cirugía es una opción adyuvante, sobre todo si hay afectación de estructuras profundas. Por si acaso los autores leen AEI y dado que trabajan en un centro nacional de referencia, me permito recomendarles los siguiente: que diseñen un estudio multicéntrico, ahora prospectivo, para definir mejor cual es el tratamiento óptimo de la infección por M marinum. Manuel Torres Tortosa.
Aubry A, Chosidow O, Caumes E et al. Sixty-three cases of Mycobacterium marinum infection. Clinical features, treatment and antibiotic susceptibility of causative isolates. Arch Intern Med 2002; 162: 1746-1752.
Resistencias bacterianas: ¿quién es el enemigo?
En este estudio se analizan los cambios que se producen en la flora intestinal (Escherichia coli y Enterococcus spp) en pacientes que ingresan en un Servicio de Cirugía Cardíaca y reciben, como único tratamiento antibiótico durante toda su estancia, una dosis preoperatoria profiláctica de Cefazolina. Se investiga a un grupo de 118 pacientes al ingreso y a otro de 108, de características similares, al alta. Y tras una estancia media de 10 ± 5 días encuentran que se incrementa la prevalencia de Escherichia coli resistente a Amoxicilina (de 28 a 41%, p < 0.05), a Cefazolina (2 a 12%, p < 0.05) y oxitetraciclina (de 27 a 35%, p < 0.05). El incremento en la prevalencia de la resistencia de Escherichia coli fue más manifiesto en las estancias cortas ( 7 días), sugiriendo que es éste un efecto transitorio y a corto plazo. Con Enterococcus spp no se apreciaron variaciones significativas, pero se apreció una tendencia hacia la sustitución de E. faecalis por E. faecium y hacia un incremento de las resitencias a Vancomicina (4 a 9%) y Dalfopristin-Quinopristin (12 a 18%).
Comentario: Que los clínicos utilizamos mucho y mal los antibióticos es un hecho real. Pero un cambio sustancial en nuestras prácticas ni parece probable, ni está demostrado que vaya a modificar de forma notable el problema global de las resitencias bacterianas, ni puede decirse que esté exento de riesgos clínicos. Como se podría derivar de este estudio, incluso el uso adecuado y recortado de los antibióticos, como el de la profilaxis quirúrgica, podría tener un considerable potencial generador de resistencias...y es que, en esta batalla, los principales enemigos no son los antibióticos y su "presión selectiva", ni los médicos y sus "malas prescripciones", sino las propias bacterias, que están extraordinariamente dotadas para adaptarse con rapidez a cada nuevo ambiente hostil que podamos crearles. Sin olvidar nunca la importancia de la optimización de nuestras prácticas y la responsabilidad que en ello tenemos, quizás también debiéramos encarar este pulso biológico desde otras perspectivas y prestar más atención al desarrollo de nuevos antibióticos, y a las posibilidades de la biología molecular y de la propia competencia ecológica microbiana en la lucha antibacteriana. Juan Pasquau Liaño
Jonkers D, Swennen J, London N et al. Influence of Cefazolin prophylaxis and hospitalization on the prevalence of antibiotic-resistant bacteria in the faecal flora. J Antimicrob Chemoth 2002; 49: 567-571.
Variables impredecibles modifican los modelos epidemiológicos
Estudio retrospectivo entre 1991 y 2001 que utiliza datos demográficos de 3090 varones homosexuales, a los que, tras visitar una clínica para enfermedades de transmisión sexual (ETS) en Amsterdam, se les ofreció participar en estudios transversales de prevalencia realizados anualmente en dicho centro, cada otoño y primavera. A todos ellos se les hizo screening para infección por VIH, gonococo, sífilis y C trachomatis. Las muestras de sueros seropositivos fueron reevaluadas con técnicas de detección menos sensibles para el VIH, y en caso de ser negativas, se midió presencia de antirretrovirales. Los "no reactivos" , sin detección de antirretrovirales, son considerados como recientemente infectados por el VIH. (menos de 170 días). De los 3090 participantes, 2636 fueron VIH negativos y 454 VIH positivos. De 422 muestras seropositivas 58 fueron clasificados como " no reactivas" con esta técnica. En 21 de ellos se detectó presencia de antirretrovirales y fueron catalogados como infectados de largo tiempo de evolución y los restantes 37 varones se consideraron como recientemente infectados (el 83,8 % de ellos desconocía su situación de seropositividad). La prevalencia total de Infección VIH fue del 14,7 % y la incidencia de 3.0 infecciones/ 100 personas/año (IC 95 % 1,8-4,6). Se apreció una incidencia creciente en el tiempo (P=0,024), incremento más marcado entre varones con más de 34 años (P<0,01) no observado entre los más jóvenes. De entre los 37 varones con positividad al VIH reciente, 26 (70,3%), tuvieron una ETS concurrente.
Comentario: Las principales aportaciones de este estudio son: 1) Utilización novedosa de técnicas de laboratorio para la detección de infección reciente por VIH. 2) Demostración estadística de la actual alerta comunicada por la OMS, de una mayor incidencia de ETS a nivel mundial. En este caso, dentro del colectivo de varones homosexuales. 3) Incidencia creciente de transmisión VIH, paralela al aumento de ETS. Estas conclusiones nos conducen a aceptar el fracaso en la prevención de la transmisión del VIH, y a comprobar cómo los comportamientos de riesgo pueden superar los esperados beneficios de la utilización de tratamiento antirretroviral de gran actividad y de las campañas informativas, modificando así los predecibles modelos matemáticos de perfiles epidemiológicos. Bárbara Valera Bestard.
NHTM Dukers, J Spaargaren, RB Geskus et al. HIV incidence on the increase among homosexual men attending an Amsterdam sexually transmitted disease clinic: using a novel approach for detecting recent infections. AIDS 2002; 6: F19-F24.
¿Es evitable la reacción e hipersensibilidad a Abacavir?
Mallal et al. realizan el tipaje de HLA en 581 pacientes infectados por el VIH, 381 no expuestos a abacavir y 200 expuestos al fármaco, de estos últimos 18 con reacciones de hipersensibilidad a abacavir (RHA) confirmada y 167 tolerantes a abacavir (TA) sin RHA (en 15 pacientes la información disponible no permitía asegurar o descartar la existencia de RHA). El análisis de las poblaciones se completó con un grupo de control de 3212 donantes de médula ósea seronegativos para el VIH. Se investigó la presencia del haplotipo ancestral HLA-B*5701. Los haplotipos ancestralesson grupos de genes que se heredan en grupo. Con el haplotipo ancestral HLA-B*5701 se heredan los genes HLAB5701, HLA C4A6, HLA DR7 y HLA DQ3. El hallazgo mas importante del estudio es la fuerte asociación entre la presencia haplotipo ancestral HLA-B*5701, HLADR7 y HLADQ3, y el desarrollo de RHA. HLA-B*5701 estuvo presente en el 78% de los pacientes con RSA y en el 2% de TA (odds ratio 117, p<0.0001). La combinación HLADR7 y HLADQ3 fue hallada en 72% de RHA y 3% TA (odds ratio 73, p<0.0001). La combinación HLA-B*5701, HLADR7 y HLADQ3 fue hallada en 72% de RHA y ningún TA (odds ratio 822, p<0.0001). La presencia de haplotipo HLA-B*5701, HLADR7 y HLADQ3 tuvo un valor predictivo positivo del 100% y un valor predictivo negativo del 97%, y su asociación con el desarrollo de RHA tiene una odds ratio similar a la asociación HLA-B27 y espondilitis anquilosante.
Hetherington et al. en un estudio retrospectivo caso-control que incluyo a 200 personas tratadas con abacavir, 85 con RHA y 115 que habian tolerado abacavir durante al menos 6 meses, estudiaron la presencia de diversos marcadores de RHA. Entre aquellos que resultaron mas frecuentes en los pacientes con RHA que en los controles se encontraban HLA-B57 (46% vs 4%, odds ratio 23.6, p<0.00019) factor de necrosis tumoral (FNT) -238A (43% vs 7%, odds ratio 10.0, p<0.00019). El mejor marcador predictivo de RHA fue el HLA-B27. La asociación entre HLA-B27 y RHA fue particularmente aparente entre sujetos de raza blanca. En el estudio el valor predictivo positivo no pudo ser calculado, en cambio la sensibilidad del HLA-B*5701 para identificar pacientes con RHA fue del 55% entre sujetos de raza blanca. Sin embargo ninguno de los 9 pacientes de raza negra con RHA y solo uno de los 10 hispanos fueron HLA-B5701 positivos. La adición del marcador HLA-DR7 redujo la sensibilidad al 33% sin mejorar la especificidad. La población del estudio incluyo a un 27% de sujetos de razas distinta a la blanca.
Comentarios: Diversas observaciones sugieren la existencia de una susceptibilidad genética para padecer RHA. Primero solo un subconjunto de sujetos expuestos a abacavir desarrollan una RHA, típicamente dentro en las 6 primeras semanas de tratamiento, y aquellos que no la desarrollan mantienen un bajo riesgo de desarrollar la enfermedad a pesar de mantener el tratamiento. Segundo un metanálisis de 25 estudios clínicos que incluyó a 5248 pacientes mostró la importancia del origen étnico en el desarrollo de RHA con una significativa reducción del riesgo en sujetos de raza negra. Tercero existen evidencias de predisposición familiar a RHA. Los dos artículos y la editorial objeto del comentario muestran datos de gran relevancia en la búsqueda de marcadors predictivos de RHA. En el primero de ellos, de confirmarse los resultados, podrían tener importantes implicaciones en el manejo de los pacientes infectados por el VIH ya que apoyarían la incorporación del análisis de HLA en el manejo de aquellos pacientes en los que se plantee iniciar tratamiento con abacavir. La posibilidad de disponer de un test que sea fuertemente predictivo de RHA proporcionaría una significativa reducción de los efectos tóxicos asociados al uso de abacavir y permitiría un uso seguro del fármaco. Sin embargo existen aspectos que deben ser tenidos en cuenta. Primero, la representatividad de la población estudiada es muy cuestionable ya que el estudio se ha realizado en una cohorte relativamente pequeña de pacientes, en su mayoría de raza blanca (89%) y varones. Segundo, el test no puede ser considerado como screening de RHA ya que en 4 de los 18 casos de RHA no resultó positivo. Tercero, el test tendría un un coste de unos 500 $ por paciente lo que supondría, entre 10.000 y 50.000 $ por cada caso e RHA evitada. En definitiva los resultados del trabajo son muy prometedores y pueden tener una positiva repercusión en el manejo clínico del los pacientes. Sin embargo los autores están de acuerdo en la necesidad de nuevos estudios que confirmen estos hallazgos.
El segundo estudio muestra nuevas evidencias sobre la relación entre marcadores genéticos y RHA pero. también refleja la variabilidad de la presencia de dichos marcadores entre los distintos grupos étnicos. La diferente frecuencia de los marcadores de RHA entre sujetos de raza blanca ambos estudios sugiere que pueden existir diferencias entre subgrupos de pacientes de la misma raza. La reducida sensibilidad obtenida en el estudio indica la necesidad de continuar las investigaciones que permitan identificar marcadores predictivos mas sensibles y universales que los hasta ahora identificados. Ni el tipaje HLA hasta ahora disponible ni ningún marcador cuya sensibilidad no sea cercana al 100 debe ser usado para diagnosticar una sospecha de RHA dado el riesgo de reacciones graves con la reintroducción del fármaco. A tenor de los datos disponibles en la actualidad la recomendación de la determinación de HLA-B57 como prueba de screning para RHA es todavía prematura. La vigilancia clínica e los pacientes debe continuar siendo la herramienta fundamental para el reconocimiento de RHA con independencia de la ausencia ó presencia de marcadores genéticos. Antonio Rivero Román.
Mallal S, Nolan D, Witt C et al. Association between presence of HLA-B*5701, HLA-DR7, and HLA-DQ3 and hypersensitivity to HIV-1 reverse-transcriptase inhibitor abacavir. Lancet 2002; 359: 727-732.
Hetherington S, Hughes AR, Mosteller M et al. Genetic variations in HLA-B region and hypersensitivity reactions to abacavir. Lancet 2002; 359: 1121-1122.
Telenti A, Aubert V, Spertini F. Individualising HIV treatment. Pharmacogenetics and immunogenetics. Lancet. 2002; 359:722-723.
Nuevos datos sobre el tratamiento combinado con peginterferón más ribavirina en la hepatitis crónica por VHC
En este trabajo se evalúa, en un estudio comparativo y aleatorio, la eficacia de peginterferón alfa-2a, semanal, más ribavirina o placebo con la de interferón alfa-2b, 3 veces en semana, más ribavirina, durante 48 semanas en pacientes con hepatitis crónica por el VHC sin tratamiento previo. Se excluyen, entre otros, los pacientes con coinfección por el VIH. Al finalizar el seguimiento, realizado durante 24 semanas tras el tratamiento, la respuesta virológica sostenida (ARN-VHC indetectable) fue más frecuente en el grupo de peginterferón alfa-2a más ribavirina (56%) que con peginterferón más placebo (29%, P<0,001) o con interferón alfa-2b más ribavirina (44%, P<0,001). Igualmente, en los pacientes con genotipo 1 o con ARN-VHC inicial >2x106 copias/ml la pauta de peginterferón alfa-2a más ribavirina fue significativamente más eficaz que interferón alfa-2b más ribavirina (46% vs. 36% y 53% vs. 41%, respectivamente). El genotipo diferente al 1, la edad 40 años y el peso 70 Kg, fueron factores predictores de forma independiente de la respuesta virológica sostenida entre los tratados con peginterferón alfa-2a más ribavirina. En los que recibieron este tratamiento, 61 de los 63 pacientes que no alcanzaron una respuesta precoz (a las 12 semanas de tratamiento) tampoco alcanzaron respuesta virológica sostenida. En el apartado de seguridad, una proporción significativamente inferior de pacientes en el brazo de peginterferón alfa-2a más ribavirina tuvieron síntomas semejantes a gripe o depresión comparados con aquellos tratados con interferón alfa-2b más ribavirina. No obstante, la necesidad de suspender el tratamiento durante el ensayo clínico, fue igual en los tres grupos de tratamiento.
Comentario: Este trabajo confirma los datos previos que permiten afirmar que el tratamiento con el que se obtienen las tasas más elevadas de respuesta en la infección crónica por el VHC es la asociación de peginterferón más ribavirina. Otro aspecto que merece subrayarse es la confirmación de que en los pacientes que no presentan una respuesta virológica precoz, la respuesta virológica sostenida será muy improbable. Este dato, derivado de ensayos clínicos con monoterapia con peginterferón alfa-2a, publicados en esta misma revista en el 2000, se confirma en el tratamiento combinado con ribavirina. Ello permitiría considerar la suspensión del tratamiento en este subgrupo de pacientes con los consiguientes ahorros en molestias y efectos secundarios para el paciente y de consumo de recursos para el sistema sanitario. Jerónimo Pachón Díaz.
Fried MW, Shiffman ML, Reddy KR, et al. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection. N Eng J Med 2002; 347: 975-982.
Pneumocystis jiroveci. Un nuevo nombre para un conocido patógeno
Este artículo revisa la evidencia disponible para la nueva denominación de la especie de Pneumocystis causante de neumonía en seres humanos, de Pneumocystis carinii a Pneumocystis jiroveci Frenkel 1999. Análisis genéticos han permitido comprobar que la única especie encontrada en muestras procedentes en seres humanos es P. jiroveci. Además, P. jiroveci no ha sido identificado en muestras procedentes de otros mamíferos, en lo que parece una especificidad de diferentes especies de Pneumocystis para diferentes huéspedes. P. carinii se referiría en la actualidad a especies de Pneumocystis exclusivamente encontradas en ratas. Una propuesta procedente del International Workshops on Opportunistic Protists celebrado en 2001 en Cincinnati, Ohio, USA, plantea que en adelante se use la denominación de P. jiroveci para el agente de la neumocistosis en seres humanos. Para evitar problemas en la literatura científica, se podría seguir utilizando el acrónimo PCP (en la literatura anglosajona) para la neumonía por P. jiroveci, de forma que PCP se referiría a Pneumocystis pneumonia. El artículo revisa también la evidencia existente para comprender mejor la relación entre el patógeno y el huésped. Se debate la posibilidad de que P. jiroveci sea un parásito obligado o si puede haber formas libres infecciosas en el ambiente. Igualmente, la detección de variantes genéticas lleva a la discusión de si la enfermedad en inmunodeprimidos es fruto de la reactivación de una infección latente prolongada o está causada por reinfecciones. Jerónimo Pachón Díaz.
Comentario: P. carinii, ahora P. jiroveci, es el agente principal entre los oportunistas en las neumonías de pacientes con infección por el VIH, así como es un patógeno en la neumonías en otros inmunodeprimidos. Su nueva denominación es un homenaje a Otto Jirovec, parasitólogo checo que describió este patógeno en humanos. El cambio de denominación de la especie productora de enfermedad en humanos, como consecuencia de los avances en el conocimiento del ADN del género Pneumocystis, se une a la evidencia disponible desde 1988 de que este patógeno es un hongo, en vez de un parásito. En la literatura española, se puede mantener el acrónimo NPC para la neumonía por P. jiroveci, de forma que NPC se referiría a neumonía por Pneumocystis. Jerónimo Pachón Díaz.
Stringer JR, Beard CB, Miller RF, Wakefield AE. A new name (Pneumocystis jiroveci) for Pneumocystis from humans. Emerg Infect Dis 2002; 8: 891-896.
El avance de Staphylococcus aureus resistente a meticilina
Estudio multicéntrico realizado en 31 laboratorios de microbiología de hospitales españoles -los cuales abarcaban como área de influencia la cuarta parte de la población española- integrados en la Red Europea de Vigilancia de Resistencia a Antibióticos (EARSS). En una base de datos diseñada para ello, se incluyó información de todos los aislamientos de Staphylococcus aureus obtenidos en sangre durante el año 2000 tanto la correspondiente a la susceptibilidad antimicrobiana como algunos datos de los pacientes. Se aisló S aureus en hemocultivos en 903 pacientes. La incidencia fue de 1,45/1000 ingresos. El 28,1 % de las cepas fue resistente a oxacilina (O), el 26,6 % a ciprofloxacino (C), el 23,8 % a eritromicina (E) y 16,6 % a gentamicina (G). El 80 % de las cepas de S aureus resistentes a meticilina (SAMR) fueron multirresistentes, siendo el patrón mas frecuente el OECG (11,3 %). La resistencia a O fue mayor en unidades de cuidados intensivos que en otras ((44,5 % vs. 27,4 %; p<0,001) y mas frecuente en hospitales de mas de 500 camas que en los mas pequeños (36,4 % vs. 18,8 %; p<0,001). No se aislaron cepas con sensibilidad disminuida a vancomicina. Los aislamientos de pacientes con menos de 20 años tuvieron menor resistencia a O que los mayores. Al comparar datos de la EARSS, España fue el 5º país europeo en prevalencia de SAMR (Grecia 50,3 %; Italia 43,6 %; Reino Unido 39,5 %; Irlanda 39,2 %). Por el contrario esa prevalencia fue en Dinamarca de 0,2 %, en Holanda de 0,5 %, en Suecia de 0,6 % y en Finlandia del 0,8 %.
Comentario: SAMR es una de las principales amenazas bacterianas en todo el mundo por varios motivos, entre otros, porque conserva igual capacidad patogénica que las cepas meticilin sensibles (MS), el efecto bactericida de los glucopéptidos en cepas MR es mas lento que el de los betalactámicos para las MS y por el aumento de su incidencia en todo el mundo. Era un patógeno nosocomial clásico pero ya empiezan a describirse infecciones por SAMR de origen comunitario en pacientes sin factores de riesgo -incluso en niños- y estado de portador en ancianos no hospitalizados (ver otro Comentario en este número de AEI). Aunque se señalan las importantes diferencias de prevalencia de SAMR en países del norte y del sur de Europa, el estudio no analiza el porqué de estas diferencias, lo cual sería de importancia capital para vislumbrar la solución del problema. Con seguridad, estas soluciones requieran no sólo el establecimiento de redes informativas de vigilancia y alerta, sino también medidas político administrativas con repercusiones en la organización asistencial. El favorable dato de no encontrar cepas con sensibilidad disminuida a la vancomicina -uno de los mejores representantes de la llamada era postantibiótica- será sólo cuestión de tiempo, probablemente de poco tiempo. Manuel Torres Tortosa.
Oteo J, Cruchaga S, Campos J et al. Resistencia a antibióticos en Staphylococcus aureus aislados de sangre en 31 hospitales españoles de la Red Europea de Vigilancia de Resistencia a Antibióticos (2000). Med Clin (Barc) 2002; 119: 361-365.
Demostración de la eficacia de la dexametasona en el tratamiento de la meningitis bacteriana del adulto
Estudio multicéntrico, aleatorizado y doble ciego que compara dexametasona con placebo en el tratamiento de la meningitis bacteriana del adulto. Dexametasona 10 mg iv. 15-20 minutos antes o durante la primera dosis de antimicrobiano y cada 6 h. durante 4 días. La eficacia se evaluó mediante la escala de Glasgow a las 8 semanas, considerando como resultado favorable el grado 5 y desfavorable del 1-4. Resultados: En los 301 pacientes incluidos, sin diferencias en las características basales de ambos grupos, el tratamiento con dexametasona se asoció con reducción del resultado desfavorable (RR 0,59, IC95% 0.37-0.94). En los pacientes con meningitis neumocócica el resultado desfavorable fue tambien menos frecuente en el grupo con dexametasona (26% vs. 52%; RR 0.5, IC95% 0.3-0.8). No hubo diferencias de sangrado digestivo entre grupos.
Comentario: La eficacia de la dexametasona en la meningitis bacteriana había sido probada a nivel experimental y en niños con meningitis por H. influenzae, reduciendo las secuelas. Este estudio extiende el beneficio a los pacientes adultos, especialmente con meningitis neumocócica. La importancia de este estudio radica en que convierte el tratamiento con dexametasona en la meningitis bacteriana del adulto en un estándar de buena práctica clínica precisando la dosis, el tiempo de administración y la duración. Con razón fue premiado en el congreso. José Miguel Cisneros Herreros.
Gans J et al. Abstract: L-1596; 42nd ICAAC, San Diego 2002.
Más sobre el tratamiento de la aspergilosis invasora: ahora anfotericinas lipídicas frente a la formulación tradicional
Estudio multicéntrico, aleatorizado y doble ciego que compara anfotericina deoxicolato (Ad) (1-1.5 mg/kg/día) vs. la anfotericina de dispersión coloidal (Ac) (6 mg/kg/día) en el tratamiento primario de la aspergilosis invasora (AI) en 174 pacientes. Se realizó entre enero de 1993 y Febrero de 1997. Se incluyeron solo AI con diagnóstico probado o probable. El tratamiento se mantuvo durante 6 semanas o hasta 2 semanas después de la desaparición de todos los síntomas y signos, incluida la neutropenia. Resultados: las características de los pacientes eran las habituales de los pacientes con AI, y ambos grupos eran similares.. La respuesta terapéutica, incluyendo la respuesta completa y parcial, fue similar: 12.5% Ad vs. 15.1% Ac. La Ad tuvo mayor nefrotoxicidad (49% vs. 25%), mientras que la Ac se asoció con mayor frecuencia de fiebre (27% vs. 16%) y escalofríos (53% vs. 30%) durante la infusión.
Comentario: Era sorprendente que en la AI con una mortalidad por encima del 50%, no hubiese estudios terapéuticos comparativos. Así comenzaba mi comentario reciente sobre el artículo del voriconazol en la AI, y ¡en una semana aparecen dos estudios comparativos! aunque de calidad dispar. La principal conclusión de este estudio, que tiene dos limitaciones metodológicas importantes (un período de reclutamiento muy largo, y que no alcanza el tamaño muestral estimado para demostrar equivalencia en la eficacia) es que la Ac es tan mala como la Ad en el tratamiento de la AI. Estos resultados son inferiores a los del estudio de Herbrecht R et al. (NEJM 2002; 347:408-15) en el que la respuesta terapéutica (completa y parcial) era del 31.6% para Ad y del 52.8% para voriconazol. Y refuerzan el título del anterior comentario: "Voriconazol es desde ahora el tratamiento de elección de la aspergilosis invasora". Afortunadamente la época del tratamiento científico de la AI ha comenzado. José Miguel Cisneros Herreros.
Bowden R, Chandrasekar P, White MH et al. Clin Infect Dis 2002; 35: 359-366.
Importancia económica y pronóstica de la infección por Enterococo resistente a vancomicina
Estudio de casos y controles para valorar el impacto económico y la mortalidad de la infección por Enterococo resistente a vancomicina. Los casos fueron 233 pacientes en los que el origen de la infección fué: herida cutánea (42%), tracto urinario (31%), intraabdominal (17%) y bacteriemia primaria (9%). Los controles fueron 647 pacientes pareados con los casos de acuerdo a su localización hospitalaria, fecha de hospitalización y duración de a estancia hospitalaria en el momento de la inclusión. El estudio desarrolla un importante esfuerzo metodológico para el control de las posible variables de confusión que pudieran influenciar las diferencias observadas en lo referente a mortalidad, ingreso en UCI, necesidad de cirugía, derivación a centros de estancia prolongada, tiempo de estancia hospitalaria y coste económico. Los resultados muestran que la infección por Enterococo resistente a vancomicina tuvo mortalidad atribuible del 6%, prolongación de la estancia hospitalaria de 6.2 días, riesgo atribuible de ingreso en UCI del 11%, riesgo atribuible de traslado a centro de estancia prolongada del 16% y un incremento medio del coste económico por paciente de 12766 dólares USA.
Comentario: La aparición de organismos multirresistentes es un problema de importancia capital por la limitaciones existentes en su tratamiento. La demostración de que determinan un impacto pronóstico y económico no siempre es fácil, debido al importante conjunto de patologías asociadas que rodean a los pacientes en los que se diagnostican. Por otra parte viene siendo en los últimos años motivo de intenso debate cuáles son las causas fundamentales de su aparición y cuáles las medidas óptimas para limitarla. La respuesta probablemente haya que individualizarla a cada organismo concreto. La aparición de cepas multirresistentes a antibióticos de determinados microrganismos es un fenómeno complejo, que aparece en varios pasos sucesivos, donde la aparición de resistencia durante el tratamiento del paciente no es un fenómeno común (a diferencia de la tuberculosis), y en el que la colonización, la transmisión de material genético y la presión selectiva producida por los antibióticos se interrelacionan de un modo complejo. En tanto se amplían los conocimientos que nos permitan explicar estos fenómenos, la aparición de nuevos tratamientos es el único medio de mejorar el pronóstico de estos pacientes. Ignacio Moreno Maqueda.
Carmeli Y, Eliopoulos G, Mozaffari E et al. Health and Economic Outcomes of Vancomycin-Resistant Enterococci. Arch Inter Med 2002; 162: 2223-2228.
