Publicado por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
(http://saei.org/)
Depósito Legal: SE-99-2000. ISSN: 1576-3129.
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La mupirocina no reduce el riesgo de infección nosocomial por Staphylococcus aureus en pacientes no quirúrgicos
Estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, realizado en 4 hospitales holandeses, cuyo objetivo es determinar si la búsqueda activa de portadores nasales de S. aureus y su tratamiento con mupirocina podría disminuir el riesgo de infección nosocomial por este microorganismo. Esta estrategia se ha demostrado útil en pacientes quirúrgicos y en pacientes sometidos a diálisis (peritoneal y hemodiálisis). Sin embargo, no se conoce si podría ser útil en pacientes generales no quirúrgicos. Se investigó la presencia de S. aureus en todos los adultos que ingresaron en áreas no quirúrgicas. Los positivos fueron aleatorizados a recibir mupirocina 2% o placebo, cada 12 horas, durante 5 días. 25,55 % de los pacientes estudiados eran portadores nasales de S. aureus. De ellos pudieron incluirse finalmente en el estudio 1458 individuos: 716 en mupirocina y 742 en placebo. Las características demográficas, de comorbilidad y terapéuticas fueron similares en ambos grupos. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en cuanto a incidencia global de infección nosocomial (2,6% en mupirocina vs. 2,8% en placebo), de bacteriemia (0,9% vs. 1,2), de neumonía (0,6% vs. 0,1%) ni de mortalidad (3,0% vs. 2,8%), tanto en el análisis por intención de tratar como en el análisis por protocolo. 82,4% de las cepas bacteriemias estaban relacionadas clonalmente con las aisladas en exudado nasal al ingreso. Ninguna cepa era resistente a mupirocina.
Comentario: Estudio con diseño y ejecución impecables. Concluye que el uso sistemático de mupirocina en pacientes no quirúrgicos portadores nasales de S. aureus no modifica la incidencia de infección nosocomial por dicho microorganismo. Una posible limitación es la baja incidencia de bacteriemia hallada, en parte por el bajo número de pacientes de UCI. Se discute si mupirocina extranasal (p. ej.- en sitios de entrada de catéteres vasculares) o su uso en recolonizaciones podría haber sido efectiva; se proponen nuevos estudios. Mientras tanto, guardemos la mupirocina para manejar brotes hospitalarios por S. aureus resistentes a meticilina y, quizás, para tratar a los portadores nasales en ambientes quirúrgicos o en diálisis. Jesús M. Gómez Mateos.
Wertheim H, Vos MC, Ott A, et al. Mupirocin prophylaxis against nosocomial Staphylococcus aureus infections in nonsurgical patients. Ann Intern Med 2004;140: 419-425.
Escherichia coli BLEE comunitario Virgen Macarena
La resistencia actual de E.coli a ciprofloxacino, cercana al 30%, contraindica el uso de las fluorquinolonas en el tratamiento empírico de la pielonefritis aguda comunitaria y convierten a amoxicilina-clavulánico y a ceftriaxona/cefotaxima en los antimicrobianos de elección. La aparición de cepas de E.coli comunitario productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) constituye una amenaza para la eficacia de estos antimicrobianos. En este estudio se analiza la magnitud del E.coli-BLEE comunitario, mediante un diseño de casos y controles para los factores de riesgo; de REP-PCR para conocer la relación clonal de los aislamientos y, con técnicas de isoelectroenfoque y PCR para caracterizar las BLEE. Resultados: Se aisló E.coli-BLEE en 49 pacientes, y en el 78% de ellos produjo infección, mayormente urinaria. A destacar que el 55% habían estado ingresados en el año previo, que el 22% tenía un catéter vesical permanente y que el 41% había sido tratados con fluorquinolonas previamente. Durante el período de estudio el 15% de las bacteriemias comunitarias por E.coli fueron BLEE. No se demostró relación clonal entre los aislados, aunque no se puede afirmar con seguridad que no la hubiera pues no se realizó estudio de plásmidos. Se identificaron 3 tipos de BLEE (CTX-M-9 (64%); SHV (18%) y TEM (18%). Los factores de riesgo independientes para la adquisición de E.coli-BLEE fueron la diabetes, los varones añosos, las ITU recurrentes, el ingreso previo en el hospital y la toma previa de fluorquinolonas.
Comentario: El primero es para felicitar al Dr. Rodríguez-Baño y colaboradores por su excelente trabajo. El análisis de sus datos lleva a tres conclusiones principales. 1) El E.coli-BLEE comunitario es una realidad. 2) La optimización del uso de los antimicrobianos tiene otra razón más de ser: "el tratamiento con fluorquinolonas aumenta el riesgo de E.coli-BLEE comunitario". Y 3) El tratamiento de elección de la pielonefritis aguda GRAVE comunitaria en nuestro medio ya no es amoxicilina-clavulánicio o ceftriaxona/cefotaxima sino las carbapenemas. José Miguel Cisneros Herreros.
Rodríguez-Baño J, Navarro MD, Romero L et al. Epidemiology and clinical features of infections caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli in nonhospitalized patients. J Clin Microbiol 2004;42:1089-1094.
Meningitis eosinofílica tropical
Este interesante caso clínico, publicado en el último número del Lancet, trata de un paciente de 20 años que había visitado Tailandia recientemente. Refería un cuadro de inicio brusco caracterizado por fiebre, diarrea, artralgias, cefalea y dolor torácico de características neuríticas, con hiperestesia entre la 2ª-5ª dermatoma torácica. No había lesiones cutáneas. En la analítica destacaba un porcentaje de eosinófilos del 8,5% y el LCR tenía un nivel de glucosa normal y pleocitosis con predominio mononuclear (46% eran eosinófilos). La RNM de medula espinal mostró hallazgos sugestivos de mielitis. El paciente fue diagnosticado de meningitis eosinofílica con mielitis torácica. La serología mostró una "seroconversión" para IgG específica frente a Gnathostoma spinigerum. Tras un tratamiento con albendazol (800 mg/día) y prednisolona (50 mg/día) durante 3 semanas curó sin secuelas ni recidivas.
Comentario: La meningitis eosinofílica puede tener varias causas: entre ellas tuberculosis, sífilis o linfoma; pero hay que descartar siempre la etiología parasitaria, especialmente en los pacientes que proceden de áreas tropicales. Los helmintos más implicados son: Gnathostoma spinigerum , Toxocara canis y Paragonimus westermanii. En la Gnatostomatosis, los gatos y los perros son los reservorios del gusano adulto. El hombre adquiere la enfermedad a través de alimentos poco cocinados infestados con huevos. Una vez ingerido, el parásito emigra a través de terminales nerviosas, llegando hasta la médula y finalmente al cerebro. Sin tratamiento puede producir déficit neurológicos estables, hemorragia subaracnoidea y muerte. La Gnatostomatosis se considera actualmente una de las muchas enfermedades infecciosas reemergentes, cuya incidencia está aumentando en viajeros a zonas tropicales, especialmente del sudeste asiático. Debe sospecharse ante un cuadro de fiebre, cefalea, radiculitis y eosinofilia. Ángel Domínguez Castellano.
L. Elzi, M Decker, M Battegay et al. Chest pain after travel to the tropics. Lancet, 2004; 363: 1198.
Marcapasos infectados: ¿es imprescindible quitarlos todos?
Estudio prospectivo donde los autores analizan el resultado de una determinada decisión terapéutica con respecto a un tipo de infección de marcapaso ó desfibrilador (MP ó DAI). Durante 8 años los autores recogen 77 casos de infección sistémica por MP/DAI que catalogan en 1) Definidos (n=54): 1.a. hemocultivos positivos y ecografía transesofágica (ETE) positiva (evidencia de vegetaciones), 1.b. hemocultivos positivos e infección comprobada de la zona del generador (aún con ETE negativa), 1.c. hemocultivos negativos, pero ETE positiva y cultivo del cable positivo 2) Probables (n=23): 2.a. hemocultivos negativos y ETE positiva, 2.b. hemocultivos positivos, ETE negativa, no evidencia de infección en zona del generador y tampoco de otro foco alternativo. Los autores deciden la explantación del sistema completo (tracción ó cirugía) en todas las situaciones salvo en la 2.b. (n=19), en que deciden tratar tan solo con antimicrobianos 44.7 ± 28 días) no observando en un tiempo de seguimiento prolongado (3.4 ± 2.1 años) ninguna muerte atribuible ni recurrencia.
Comentario: El artículo es sorprendente porque va en contra de la mayoría de los precedentes publicados, si bien los autores advierten que el subgrupo por ellos contemplado no siempre se ha considerado una infección de MP/DAI siquiera "probable" por otros. No obstante, las definiciones y metodología empleada son correctas, aunque me hubiera gustado una descripción más detallado de los aislamientos microbiológicos en los casos no explantados (aunque sí aclaran que el aislamiento de S. aureus no fue un factor de fracaso o recaída, como se ha sugerido en otras publicaciones). En todo caso concluyen que si tras un tratamiento antimicrobiano prolongado se produjera la recaída, entonces si habría que ir necesariamente al recambio, pero en extracciones "difíciles" a priori en este subgrupo, sus resultados abren el camino a la opción "médica". Arístides de Alarcón González.
Suspected pacemaker or defibrillator transvenous lead infection. Prospective assessment of a TEE-guided therapeutic strategy. Dumont E, Camus C, Victor et al. Eur Heart J 2003; 24: 1779-1787.
Neumonía comunitaria: no es tan fiero el león como lo pintan, ¿o sí?
Análisis prospectivo de 1.383 episodios de neumonía comunitaria hospitalizados en un solo centro a lo largo de 6 años, para intentar determinar las causas del fracaso terapéutico precoz (FTP). Se definió éste como la ausencia de respuesta ó el empeoramiento (clínico ó radiológico) entre las 48-72 h que obligase a un cambio en el tratamiento inicial ó a la ejecución de procedimientos invasivos diagnósticos o terapéuticos (fibrobroncoscopia, drenaje pleural ó ventilación mecánica). A las 48 h de evolución, 48 pacientes (3%) habían fallecido y fueron excluidos del estudio. De los 1.335 restantes fueron considerados fracasos 81 (6%), y sucedieron en el 38% (n=54) de los 238 (18%) que persistían febriles, 18% (n=38) de los 208 (16%) que continuaban con síntomas respiratorios y el 100% (n=40) de los que sufrieron deterioro ventilatorio (necesidad de aumentar la FIO2 ó ventilación mecánica, n=37) y/o progresión radiológica (n=21). La mortalidad subsiguiente (hasta 30 días) fue considerable (n=72, 9%), pero con evidentes diferencias entre los dos grupos (4% para aquellos sin FTP vs 27%). Tras un análisis multivariado, los factores asociados de manera independiente con el fracaso fueron: 1) Indice alto (> 90 puntos) en la evaluación inicial siguiendo el índice de gravedad de la neumonía (IGN) del archiconocido Pneumonia Patient Outcomes Research Team Cohort Study, 2) Afectación multilobar, 3) Etiología por Legionella pneumophila (n=92) ó gram-negativos (n=12) y 4) Tratamiento inapropiado (fundamentalmente en aquellos casos producidos por estos gérmenes y en los que no se siguieron en su mayoría las directrices del protocolo previamente establecido).
Comentario: El estudio solo contempla pacientes hospitalizados (¿sesgo?) si bien 600 (45%) casos fueron catalogados como de "bajo riesgo" (ING I-III) inicialmente. Es interesante resaltar que aunque el ING fue un factor predictor, el 32% de los casos I-III experimentaron FTP, lo cual no es para quedarse precisamente muy tranquilo. El tratamiento inapropiado tuvo una influencia muy marginal y su importancia puede ser minimizada ateniéndose a las guías terapéuticas actualmente existentes. En suma: seguimos sin saber realmente de una manera precisa (posiblemente porque la respuesta del huésped sea el factor esencial) que neumonías podrían empeorar. En este contexto, resulta fundamental una reevaluación a las 48-72 h. Arístides de Alarcón González.
Rosón B, Carratalá J, Fernández-Sabé N et al. Causes and factors associated with early failure in hospitalized patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 2004; 164: 502-508.
ACTG A5095: empezar con tres nucleósidos, si no hay más remedio
Ensayo aleatorizado, a doble ciego, controlado con placebo, diseñado para comparar la eficacia de Trizivir®, Combivir® + Efavirenz y Trizivir® + Efavirenz como tratamiento inicial de la infección por VIH-1 en sendos grupos numerosos de pacientes. En caso de toxicidad de una de las drogas, estaba permitido sustituirla por otra del mismo grupo (AZT por D4T; Abacavir por ddI y Efavirenz por Nevirapina). El procedimiento de análisis por intención de tratar utilizado es original (y cercano a la práctica clínica) al incluir el seguimiento de los pacientes que precisaron uno de estos cambios. En la segunda de las revisiones anuales programadas (Febrero de 2003) se observaron diferencias significativas en la tasa de fracaso virológico tras un seguimiento mediano de 36 meses (21 % en el grupo de Trizivir® vs 11 % en los otros dos combinados) y en el tiempo transcurrido hasta dicho fracaso. Estas diferencias se mantenían con independencia tanto de la viremia como del recuento de LCD4 iniciales y motivaron que el comité de seguridad recomendara la salida del ensayo del grupo de Trizivir®. No hubo diferencias relevantes entre los pacientes de este grupo y los de Efavirenz en cuanto a ascenso del recuento LCD4 (174 vs 173/l), adherencia y frecuencia de efectos indeseables.
Comentario: Los resultados de este trabajo (y los de otros estudios como CLASS, Atlantic, ESS 30009, etc.) demuestran que las combinaciones de tres nucleósidos proporcionan peores resultados virológicos respecto a los obtenidos con pautas que incluyen no análogos o inhibidores de proteasa en el tratamiento inicial de pacientes infectados por el VIH. Teniendo en cuenta estos datos, el Panel de Expertos del Departamento de Salud de los E.U. consideró, en sus recomendaciones de Marzo de 2004, que la asociación de Abacavir + Lamivudina + Zidovudina (o Estavudina) solo debe ser utilizada como pauta antirretroviral de inicio cuando existan contraindicaciones para los no análogos y para los inhibidores de proteasa. El diseño del presente estudio no permite responder a la pregunta de qué deberíamos hacer con los pacientes que empezaron con tres análogos y se mantienen bien controlados. Además hay que esperar a la publicación de los resultados definitivos para saber si un tercer nucleósido mejora los resultados de dos con Efavirenz, pues los otros dos grupos continúan en el ensayo. Salvador Pérez Cortés.
RM Gulick, HJ Ribaudo, CM Shikuma et al. Triple-Nucleoside Regimens versus Efavirenz-Containing Regimens for the Initial Treatment of HIV-1 Infection. N Eng J Med 2004; 350: 1850-1861.
Nuevos datos sobre interrupción estructurada de tratamiento
Estudio prospectivo, randomizado y controlado que compara 2 estrategias terapéuticas: continuar con un régimen de tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) eficazmente demostrado o realizar interrupción estructurada del mismo (IET) guiada por el recuento de CD4 . Los pacientes seleccionados tenían basalmente > 800 CD4/mm3 (media de 1077) y una CV indetectable y el periodo de seguimiento fue de 64 semanas. El grupo en IET suspende el tratamiento hasta que los CD4 caen por debajo de 400 células/mm3, momento en el que vuelve a reintroducirse el TAR previo hasta que los CD4 superen la cifra de 800 volviéndose a interrumpir el mismo. Un total de 69 pacientes fueron randomizados (46 en el grupo de IET y 23 en el grupo control). Ninguno de los pacientes del grupo control mostró un descenso de CD4 por debajo de 400/mm3, frente a 12 pacientes que sí lo presentaron en el grupo de IET. Todos los pacientes recuperaron las cifras de > 400 CD4/mm3 y negativizaron la CV en las siguientes en las siguientes 8 y 24 semanas respectivamente tras reintroducir el tratamiento. En el análisis de regresión logística el único parámetro asociado significativamente con la posibilidad de permanecer libre de tratamiento fue el nadir de CD4. Agrupando los pacientes según el nadir de CD4 (A: < 200, B: 200-350, C: 350-500, D: > 500) la duración del primer IET fue significativamente diferente en los distintos grupos: media de 5,38 meses en el A, 11,7 meses el B, 15,1 y 16 meses en el C y D respectivamente apreciándose una rápida caída de CD4 en las primeras 4 semanas en el grupo A respecto a los otros grupos. Desde el punto de vista virológico, el rebote en la CV fue más pronunciado en pacientes con nadir de CD4 más bajos. Ningún paciente mostró progresión de la enfermedad ni presentó eventos definitorios de SIDA.
Comentario: Los resultados de este ensayo demuestran la seguridad de una estrategia de interrupción del TARGA en pacientes inmunovirológicamente bien controlados permitiendo al paciente reducir la exposición a fármacos con toxicidad demostrada. Es interesante que, a diferencia de estudios previos donde el principal factor asociado a la caída de CD4 tras la IET era el incremento de CD4 tras iniciar el TARGA, este estudio encuentra que el principal factor pronóstico de esta caída es el nadir de CD4; así sería posible identificar aquellos pacientes que se beneficiarían en mayor grado de esta estrategia y abriría el debate sobre el momento más adecuado de iniciar el TARGA. Dolores Merino Muñoz
Maggiolo F, Ripamonti, D, Gregis G e al. Effect of prolonged discontinuation of successful antiretroviral therapy on CD4 T cells: a controlled, prospective trial. AIDS 2004;18: 439-446.
Tratamiento de la primoinfección VIH ¿clinicamente justificado?
Metaanálisis de estudios sobre tratamiento antirretroviral durante la primoinfección por el VIH en humanos. Se identifican 31 artículos que cumplían los criterios de revisión: ensayos clínicos randomizados, comparaciones de cohortes de pacientes tratados con cohortes de no tratados y cohortes abiertas de pacientes tratados. Del análisis de los mismos se concluye: 1. No se ha definido claramente la potencia relativa de los diferentes tratamientos. 2. No hay ningún ensayo randomizado que valore si el tratamiento durante la primoinfección da lugar a una mejoría significativa de los marcadores inmunovirológicos a corto plazo comparado con el tratamiento iniciado durante la infección crónica, aunque 3 estudios observacionales parecen sugerir que cuando el tratamiento antirretroviral se inicia en la fase de primoinfección la recuperación del número total de células CD4+ es posiblemente mayor que cuando se inicia en la fase crónica y que la supresión viral es también mayor, siendo esto último perceptible sólo si se utilizan ensayos muy sensibles. 3. El inicio del tratamiento antirretroviral continuo durante la fase de primoinfección enlentece las tasas de progresión de la enfermedad cuando se comparan con los que no toman tratamiento o este es subóptimo. Sin embargo, no existe evidencia actual en estos estudios que sugieran que el tratamiento iniciado durante la primoinfección influya en la progresión clínica cuando se compara con el inicio de tratamiento durante la fase de cronicidad. 4. Aunque a nivel individual el tratamiento transitorio de la primoinfección podría mejorar el set point viral, a nivel global los distintos estudios no corroboran estos hallazgos cuando se comparan cohortes de pacientes tratados con cohortes históricas de seroconvertores no tratados.
Comentario: Aunque los beneficios teóricos del tratamiento antirretroviral de la primoinfección VIH (efecto beneficioso sobre los marcadores inmunovirológicos a corto y medio plazo, recuperación y preservación del sistema inmunitario, posible reducción en las tasas de mutaciones virales) hasta hace poco hacían inclinar la balanza hacia la recomendación de tratar a estos pacientes por parte de los expertos, la escasez de estudios randomizados, el pequeño tamaño de las muestras, el uso de terapias subóptimas según los estándares de tratamiento actuales, la duración breve de los seguimientos y la falta de demostración de beneficios clínicos como se demuestra en este metaanálisis hacen este tema muy controvertido en la actualidad, no se recomienda de modo generalizado el tratamiento durante esta fase de la infección, debiendo valorarse con mucha cautela las ventajas e inconvenientes de un tratamiento crónico cuya toxicidad a largo plazo podría contrarrestar los posibles beneficios del mismo. Dolores Merino Muñoz.
Smith D E, Walker B D, Cooper D A, et al. Is antiretroviral treatment of primary HIV infection clinically justified on the basis of current evidence? AIDS 2004; 18:709-718.
Tratamientos antibióticos breves: efectivos, baratos y ecológicos
En este estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, realizado en la India con 2.188 niños menores de 5 años diagnosticados de neumonía no grave (en base a criterios clínicos, sin evaluación radiológica inicial, y con alta tasa de colonización nasofaríngea por Streptococcus Pneumoniae (40,4%), Haemophilus Influenzae (22,8%) y Virus Sincitial Respiratorio (VSR) (23,4%), se comparó un tratamiento de 3 días de amoxicilina frente a otro de 5, obteniendo resultados similares en cuanto a la curación (3 vs 5 días: 89.5% y 89.9% en el análisis por intención de tratar y 94.9% vs. 95.8% en el análisis de los pacientes que se mantuvieron en el protocolo), una mejor adherencia (94% vs 85%), un menor coste global, y una menor proporción de neumococos resistentes a cotrimoxazol a los 14 días también de forma significativa (no se investigó la resitencia a penicilina). Hubo un 10.3% de fracasos clínicos y un 5.3% de recaídas (uniformemente repartidos en los dos grupos), pero no se registraron muertes, sólo hubo 41 hospitalizaciones y 36 efectos adversos mencionables. Estos fracasos se asociaron significativamente a la presencia de VSR, a la existencia inicial de taquipnea importante y a la mala adherencia al tratamiento. Con estos datos se concluyó que habría que tratar a 250 niños con 5 días de amoxicilina para evitar 1 fracaso con 3 días.
Comentario: En el segundo estudio se cura sin recaídas a 52 de 57 pacientes con meningitis meningocócica con 3 ± 0.5 días de penicilina IV, con sólo una muerte tras la suspensión del tratamiento y por causas no atribuibles a la enfermedad meningocócica. En el tercer estudio se obtienen similares tasas de curación y de erradicación microbiológica en 398 pacientes clínicamente evaluables con neumonía adquirida en la comunidad al comparar 750 mgs de levofloxacina diarios durante 5 días frente a 500 mgs diarios durante 10 días (92.4% vs 91.1% de curación respectivamente). Estamos de rebajas con los antibióticos...y quizás el acortamiento de la duración de la antibioterapia, en la medida en que pueda seguir consolidándose en la literatura, pueda ir convirtiéndose en una más efectiva medida para reducir el impacto económico y ecológico del abuso de antibióticos que la permanente -y necesaria- discusión sobre las indicaciones de la antibioterapia, la elección y jerarquización de los antibióticos, y sus estrategias globales de uso (políticas de rotación, restricciones, etc). El sustento teórico de los tratamientos antibióticos intensos y breves no para de incrementarse. Juan Pasquau Liaño.
ISCAP Study Group. Three day versus five day treatment with amoxicillin for non-severe pneumonia in young children: a multicentre randomised controlled trial. Brit Med J 2004; 328: 791.
Ellis-Pegler R, Galler L, Roberts S et al. Three days of intravenous Benzyl Penicillin treatment of Meningococcal Disease in adults. Clin Inf Dis 2003; 37: 658-662.
Dunbar LM, Wunderink RG, Habib MP et al. High-dose, Short-course levofloxacin for Community-Acquired Pneumonia: A new treatment paradigm. Clin Inf Dis 2003; 37: 752-760.
Lipodistrofia: de los mitos a las realidades
En este estudio se randomizó a 111 pacientes con lipoatrofia clínicamente evidente a seguir con AZT ó d4T o bien a cambiarlos por abacavir. Se compararon muchos parámetros incluida la composición de la grasa corporal medida mediante DEXA en 39 y 38 pacientes de cada rama a los dos años del inicio del estudio. Los pacientes de ambas ramas ganaron grasa, aunque la ganancia, en la extremidad inferior, fue superior en la rama que cambio a abacavir (1,26±2,02 kg frente a 0,49±1,38). Esta ganancia de grasa se correlacionaba mal con la visión subjetiva de la lipoatrofia por parte de los pacientes. Se realizaron también el contraste de otros parámetros metabólicos y de grasa visceral y subcutánea sin encontrar diferencias entre ambos grupos. El único parámetro que predecía el cambio de grasa en la extremidad inferior era el índice de masa corporal.
Comentario: Los resultados de este estudio a 24 semanas ya se había publicado previamente* y la ganancia de grasa es ahora mayor aunque a los dos años del cambio de un análogo de timidina por abacavir siguen los pacientes si ver claro que han mejorado de la lipoatrofia. Tampoco mejoran otras alteraciones que acompañan al síndrome de lipodistrofia como la dislipemia o la resistencia a la insulina. Quizás si el estudio se hubiera realizado con más pacientes el resultado podría haber sido otro. El problema de la lipodistrofia sigue siendo muy complejo con muchos más factores de riesgo para su desarrollo que los exclusivamente dependientes de los fármacos antirretrovirales. En los próximos años vamos a tener que seguir trabajando y aprendiendo tanto en la prevención con el diagnóstico y el manejo de la misma. Jesús Santos González.
Martín A, Smith DE, Carr A et al. Reversibility of lipoatrophy in HIV-infected patients 2 years after switching from a thymidine analogue to abacavir: the MITOX Extension Study. AIDS 2004; 18: 1029-1036.
*Carr A, Workman C, Smith DE et al. Abacavir substitution for nucleoside analogs in patients with HIV lipoatrophy: a randomized trial. JAMA 2002, 288: 207-215.
¿Es la candidemia adecuadamente detectada con los protocolos habituales de procesamiento de hemocultivos?
La invasión del torrente sanguíneo por levaduras del género Cándida, es hecho cada vez mas frecuente, sobre todo en el ámbito nosocomial. Candida spp es el cuarto patógeno nosocomial mas frecuentemente aislado en Hemocultivos. Por otra parte, la incidencia de candidemia por non-albicans spp parece estar aumentando y su tratamiento en muchas ocasiones no solo es diferente al habitualmente usado, sino que puede condicionar el pronóstico. Debido a la mejora técnica de los nuevos sistemas semiautomáticos de procesamiento de Hemocultivos, los protocolos clínicos de incubación se han acortado considerablemente siendo en la actualidad de 5 días en la mayoría de los hospitales. Sin embargo, no está totalmente demostrado que que este espacio de tiempo sea suficiente para garantizar el rescate de todas las candidemias. Los autores del trabajo llevan a cabo un elegante trabajo experimental en el cual aplican un inóculo de 1000 ufc de diferentes especies de Candida a 10 ml de sangre de 50 voluntarios, los cuales son procesados de forma convencional (5 ml en un frasco aerobio y 5 en uno anaerobio) en un equipo BACTEC 9240, manteniendo la incubación hasta la detección de crecimiento y dando pases ciegos a placa a los 21 días caso de que el sistema no detectara evidencia de crecimiento. El sistema detectó correctamente la candidemia en 56 de los 100 frascos inoculados. En 41 de los 44 frascos en los que el sistema no detectó crecimiento fueron positivos en los pases ciegos a placa 21 días después. Con un protocolo habitual de 5 días el sistema detectó correctamente la candidemia en al menos uno de los frascos en 44 de los 50 casos (88%). Los frascos anaerobios tuvieron una tasa de rescate muy baja 22%, frente al 90% de los aerobios. El tiempo medio de rescate de C glabrata fue de 120.9 horas.
Comentario: Los resultados de este trabajo explican en parte el hecho de que la demostración de candidemia en pacientes con candidiasis invasiva no sea lo frecuente que cabria esperar. Aún usando inóculos posiblemente mas altos que los previsibles en un escenario clínico habitual, el 12% de las candidemias no serán detectadas con un protocolo habitual de manejo de hemocultivos. C glabrata parece requerir tiempo de aislamiento significativamente mas prolongados que otras especies de Candida. Por estos motivos cuando se sospeche candidemia, y aun mas si existe riesgo de que esta lo sea por C glabrata, es recomendable indicar al microbiólogo que prolongue el tiempo de incubación y que de un pase ciego de salida caso de ausencia de señal de crecimiento. Juan de Dios Colmenero Castillo.
Horvath LL Hospenthal DR, Murray C et al. Detection of simulated candidemia by BACTEC 9240 system with aerobic/F and anaerobic/F blood culture bottles. J Clin Microbiol 2003; 41: 4714-4717.
Mortalidad atribuible a la candidemia nosocomial
Los gérmenes del genero Candida representan una causa frecuente de infección nosocomial del torrente sanguíneo. La incidencia aproximada de candidemia nosocomial es de 1.4 episodios por 10.000 pacientes/día o 5.3 episodios por 10.000 ingresos. Esta incidencia varía ampliamente de unas áreas hospitalarias a otras, siendo especialmente frecuentes en las UCI y determinadas áreas quirúrgicas, donde pueden llegar a representar en 8-10% del total de las infecciones nosocomiales del torrente sanguíneo. Los autores del trabajo llevan a cabo un estudio multicentrico caso-control en el que incluyen 108 pacientes con candidemia nosocomial y sus respectivos controles elegidos de forma estricta en base a edad, tiempo de ingreso previo, área hospitalaria y patología subyacente. La mortalidad cruda fue de 61% y 12% en pacientes y controles respectivamente, y la mortalidad atribuible a la candidemia nosocomial del 49%. La estancia media de los pacientes que sobrevivieron fue significativamente superior en los pacientes con candidemia nosocomial 26.5 versus 16 días. La mortalidad cruda de los pacientes con candidemia no se vió influenciada por la especie de cándida implicada, por la existencia de resistencia a fluconazol ni por la precocidad en el inicio del tratamiento antifúngico adecuado.
Comentario: La candidemia nosocomial se asocia de forma estadísticamente significativa a varias circuntancias predisponentes y/o patologías subyacentes, las mas importantes de las cuales son; largas estancias hospitalarias, especialmente en UCI, cirugía abdominal mayor, tratamiento antimicrobiano previo de larga duración, especialmente con betalactámicos de espectro amplio, uso de lineas venosas centrales de larga duración, alimentación parenteral, leucemias, TMO o neoplasias sólidas, quimioterapia uso de corticoides sistémicos y neutropenia. Un hecho notable es que la mayoría de los ensayos clínicos reportan cifras de mortalidad atribuible inferiores a las comunicadas en los trabajos puramente clínicos, lo cual cuestiona la validez externa de algunos de estos resultados. La mortalidad cruda de la candidemia oscila entre el 40-70% y la mortalidad atribuible 10-49% en las series mas amplias comunicadas hasta el momento. Estas amplias oscilaciones de la mortalidad atribuible comunicadas en los distintos estudios son explicables por la disparidad de criterios de inclusión y la dificultad intrínseca que supone analizar de forma independiente la variable germen en pacientes tan graves y complejos como los que habitualmente presentan candidemia. En cualquier caso la mortalidad de la candidemia parece mas relacionada con las características basales del paciente que con la especie de Candida responsable de la infección o incluso de la terapia antifúngica usada siempre que esta sea adecuada. Juan de Dios Colmenero Castillo.
Gudlaugsson O, Gillespie S, Lee K et al. Atributable mortality of nosocomial candidemia, revised. Clin Infect Dis 2003; 37: 1172-1177.
Ensayo clínico multicéntrico realizado con 1216 pacientes infectados por VIH sin tratamiento antirretroviral previo. Se compararon 4 grupos de tratamiento: nevirapina (NVP) 400 mg/día en monodosis (NVPm), NVP 200 mg/12 h (NVP12), efavirenz (EFV) 600 mg en monodosis/día y EFV mas NVP; todos ellos combinados con estavudina (D4T) mas lamivudina (3TC) durante 48 semanas. La insuficiencia al tratamiento fue definida como insuficiencia virológica o progresión de la enfermedad o necesidad de cambio de tratamiento por efectos adversos. Los resultados mas destacables fueron los siguientes: 1) Porcentaje de Insuficiencia virológica: en la semana 48 fue para NVPm 11, NVP12 19, EFV 15 y EFV/NVP 16; la única diferencia significativa fue entre NVPm y NVP12. 2) Porcentaje de efectos adversos grado 3-4: NVPm 15, NVP12 20, EFV 18 y EFV/NVP 24; en el grupo de NVPm hubo mayor hepatotoxicidad; hubo 2 muertes debidas a NVP, una por hepatitis fulminante y otra por síndrome de Stevens-Johnson; EFV/NVP no fue mas eficaz que EFV solo, pero si mas tóxico. 3) Porcentaje de necesidad de cambios de tratamiento: NVPm 29, NVP12 22, EFV 20 y EFV/NVP 34; la comparación global y la de EFV vs. EFV/NVP fue significativa. Los autores concluyen que NVP y EFV tienen similar eficacia y un perfil de toxicidad distinto. La combinación de ambos no mejora la eficacia.
Comentario: Este es el primer gran estudio que compara NVP con EFV. La insuficiencia virológica fue un 6 % inferior con EFV que con NVP12 y, según el 10 % de nivel de exigencia del protocolo, ello no alcanzo significación estadística, pero no queda descartada alguna diferencia real de menor grado. Queda aclarado las ventajas y desventajas de emplear NVPm en vez de NVP12 (quizás mayor comodidad, igual eficacia y mayor hepatotoxicidad en el grupo de monodosis). Manuel Torres Tortosa.
Van Leth F, Phanuphak P, Ruxrungtham K et al. Comparison of first-line antiretroviral therapy with regimens including nevirapine, efavirenz, or both drugs, plus stavudine and lamivudine: a randomized open-label trial, the 2NN Study. Lancet 2004; 363: 1253-1263.
Síndrome de debilidad neuromuscular asociado a la infección VIH
Estudio multicéntrico de cohortes retrospectivo en el que se describe un severo síndrome de debilidad neuromuscular asociado a la infección por VIH (SDNMV). Se describen 69 pacientes de los que 27 tenian el SDNMV definitivo, 19 probable y 23 posible (definidos previamente). Al iniciarse los síntomas neurológicos 68 tomaban tratamiento antirretroviral (TAR) y 61 estavudina (89,7 %). El nivel sérico de lactato estuvo elevado en el 81 %, con un valor medio de 4,4 mmol/L. En 25, los síntomas neurológicos ocurrieron después de suspender la medicación (media 14 dias). Se hizo estudio electrofisiológico en 24 pacientes comprobandose neuropatía sensitivomotora en 20 y miopatía en 3. Se realizaron 9 biopsias de nervio, mostrando degeneración axonal e inflamación (3), lesiones desmielinizantes y axonales mixtas (3) y neuropatía axonal primaria (3). En 15 biopsias musculares se encontró inflamación en 3 y anormalidades mitocondriales en 4. De 44 pacientes con seguimiento, 16 requirieron ventilación mecánica y 9 murieron.
Comentario: Los autores comentan que aunque es conocido que la toxicidad mitocondrial subyace en la acidosis láctica asociada a inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos, y que este mecanismo explica algunos de los casos descritos en el estudio, no justifica todos ellos. El mismo VIH puede provocar enfermedad neuromuscular, particularmente por mecanismos mediados inmunológicamente y el tratamiento puede añadir un efecto aditivo o sinérgico. Es posible también que la recuperación de la función mitocondrial que sigue a la suspensión del tratamiento pueda provocar alteraciones inmunes tales como disregulación de citokinas produciendo patología neuromuscular. En cualquier caso, es claro que la toxicidad a largo plazo del TAR actual está pendiente de ser definida completamente y que son necesarios nuevos fármacos con mejor perfil de toxicidad asociada. Manuel Torres Tortosa.
Simpson D, Estanislao L, Evans S et al. HIV-associated neuromuscular weakness syndrome. AIDS 2004; 18: 1403-1412.
Como viene siendo habitual en julio, se han difundido las nuevas pautas de tratamiento antirretroviral de la Sociedad Internacional de SIDA. En ellas se presentan la evolución de algunos conceptos sobre el tema y la inclusión de 4 nuevos fármacos: atazanavir, entricitabina, enfuvirtide y fosamprenavir. Estas pautas se ha publicado en Yeni PG et al. JAMA 2004; 292: 251.
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| Nota de la Redacción |
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| Última actualización: 19-04-2008 |
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