AVANCES EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Publicado por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (http://saei.org/)
Depósito Legal: SE-99-2000. ISSN: 1576-3129.

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CONTENIDO Volumen 5 número 6

Enterococo resistente a Vancomicina: un método de screening para evitar su penetración en los hospitales ¿Por qué no nos escuchan? Endocarditis por Streptococcus bovis y cirrosis hepática La Microbiología y la Infectología complementarias para el mejor manejo de los pacientes con bacteriemia Lamivudina sola en la hepatopatía crónica por VHB: el paciente mejora incluso aunque el virus mute Más pruebas contra el nihilismo y a favor de los programas completos en el control del Staphylococcus aureus resistente a meticilina Acinetobacter baumannii en España: mucho y variado El pronóstico de la Meningitis Bacteriana Dexametasona mejora la supervivencia también en pacientes con meningitis tuberculosa Fracaso virológico y test de resistencias: recomendaciones y evidencias Rotación de antibióticos, un problema de adherencia a las recomendaciones Higiene de manos mediante soluciones alcohólicas: Lo que hay que hacer y cómo hacerlo En la hiperlactatemia inducida por estavudina es seguro utilizar otros análogos de nucleósidos Hepatotoxicidad por inhibidores de la proteasa: nuevos datos de la cohorte del Hospital Johns Hopkins Novedades

Enterococo resistente a Vancomicina: un método de screening para evitar su penetración en los hospitales

Comentario: Dentro del conjunto de medidas destinadas a evitar la diseminación de ERV, este estudio se centra en un modo de limitar la penetración del mismo en un determinado hospital como método fundamental para evitar la propagación posterior del mismo y finalmente abocar a una situación de endemicidad. El modelo haría las veces de "screening" para seleccionar pacientes de alto riesgo y aplicarles normas adecuadas de aislamiento; los resultados microbiológicos finalmente resolverían en cuáles de los pacientes seleccionados se confirmaría la presencia de VRE. La metodología y la idea son de gran interés, no obstante es de destacar que el valor predictivo del modelo está fuertemente influenciado por la prevalencia local de VRE, por lo que no sería fácilmente trasladable a otros centros. Ignacio Moreno Maqueda

Tacconelli E, Karchmer AW, Yokoe D, et al Preventing the influx of Vancomycin resistant Enterococci into Health Care Institutions, by use of a simple validated prediction rule. Clin Infect Dis 39: 964-970

¿Por qué no nos escuchan?

En este estudio se evalúa el grado de cumplimiento de las recomendaciones de un equipo de infectólogos en dos hospitales americanos (uno público y otro privado) por parte de los servicios consultores, así como de aquellos factores asociados a un mayor cumplimiento. Se analizaron 465 consultas consecutivas realizadas por 16 expertos en enfermedades infecciosas que motivaron 2.349 recomendaciones (49% de ellas terapéuticas) y cuyo grado de cumplimiento se analizó a las 24 h. para las terapéuticas y a las 72 h. para las diagnósticas o preventivas por 5 "fellows" que fueron "cegados" con respecto al miembro del "staff" que realizaba la consulta. El grado general de cumplimiento fue del 80%, cifra que ascendió al 85% para aquellas recomendaciones que fueron juzgadas como "cruciales". El análisis multivariante mostró un mayor grado de cumplimentación por parte de los servicios cuando la recomendación del infectólogo fue terapéutica (en vez de diagnóstica), cuando se refería a un problema concreto y cuando ésta se consideró "fundamental" por parte del infectólogo. Del mismo modo, las recomendaciones se cumplieron en mayor medida cuando el servicio peticionario era médico (en vez de quirúrgico) y si la recomendación era hecha en formato legible y bien estructurado. Curiosamente, el grado de cumplimiento fue algo mayor (aunque sin significación estadística) en el hospital privado y cuando la recomendación terapéutica indicaba iniciar un tratamiento antimicrobiano, frente a aquellas que recomendaban parar uno establecido previamente sin muchos criterios.

Comentario: Curioso estudio (de los que hay muy pocos) que confirma muchos de los datos que ya intuíamos aquellos que hemos ejercido de "consultores volantes" por los pasillos de los hospitales andaluces. Como dato sorprendente de este estudio, la experiencia previa del consultor, el contacto directo (cara a cara o por teléfono) con el médico solicitante de la consulta y el seguimiento posterior continuado del paciente frente a la simple hoja de consulta rellena con las recomendaciones, no aumentó el grado de cumplimiento. Este hecho se analiza y discute por un infectólogo experto en un editorial publicado en el mismo número de la revista, que no tiene desperdicio. Arístides de Alarcón González

Lo E, Rezai K, Evans AT et al. Why don´t they listen? Adherence to recommendations of infectious disease consultations. Clin Infect Dis 2004; 34: 1212-1218.

Endocarditis por Streptococcus bovis y cirrosis hepática

Las características clínicas y epidemiológicas de este tipo de endocarditis se analizaron en 199 pacientes con endocarditis infecciosa (EI) definida (criterios de Duke) estudiados prospectivamente a lo largo de 14 años en un hospital universitario italiano. Treinta pacientes (15.1%) presentaron EI por S. bovis (28 por S. bovis I y 2 por S. bovis II), el 77% de ellos en los últimos 4 años. Se realizó colonoscopia en 27 de los 28 pacientes con EI por S. bovis I. Comparados con el resto de pacientes con EI por otros gérmenes, los pacientes de este grupo eran de mayor edad (58.6 ± 12.4 años vs. 46 ± 17 años, P < 0.001), presentaban afectación de dos válvulas (43.3% vs. 7.7%, P < 0.001), mayor tasa de embolias (73.3% vs. 40.2%, P < 0.002) y mayor porcentaje de pacientes con espondilodiscitis como complicación extracardiaca (23.3% vs. 0.6% P < 0.001). El 56.7% de los pacientes con EI por S. bovis I presentaban cirrosis hepática frente al 15.3% de aquellos con otros tipos de EI (P < 0.001) y en cambio, 46.7% de ellos tenían un adenoma en colon. En tan solo 4 pacientes, las dos patologías se dieron simultáneamente. Doce pacientes (40%) necesitaron cirugía (especialmente aquellos en los que el diagnóstico desde el inicio de los síntomas fue más tardío) y la mortalidad fue del 16.7% (5 pacientes), si bien los autores no aclaran cuanto tiempo realizaron el seguimiento tras el alta.

Comentario: Sorprende un poco la casuística de este hospital de Nápoles en la cual, hasta el 25% de las EI desde el año 2.000 están producidas por este germen. Ello permite un análisis homogéneo y prospectivo, con interesantes conclusiones. Todos tenemos en mente la asociación entre S. bovis I y neoplasia de colon, pero eran escasos los trabajos en que se analizaba su relación con la cirrosis hepática, que en esta serie parece un factor igualmente importante para su desarrollo y que no debe dejar de investigarse. Por otro lado, el alto porcentaje de espondilodiscitis obliga también a pensar en él en todo paciente con fiebre, soplo cardiaco y dolor lumbar. Arístides de Alarcón González

Tripodi MF, Adinolfi LE, Ragone E et al. Streptococcus bovis endocarditis and its association with chronic liver disease: an underestimated risk factor. Clin Infect Dis 2004; 38: 1394-1400.

La Microbiología y la Infectología complementarias para el mejor manejo de los pacientes con bacteriemia

En este estudio se investiga la repercusión de 3 maneras de comunicación de los resultados de los hemocultivos. Para ello, se diseño un ensayo aleatorizado en que los pacientes con bacteriemia eran seleccionados a uno de estos tres modos de información: (A) informe telefónico del resultado del gram una vez el hemocultivo es positivo, y envío escrito del informe una vez finalizada la identificación y antibiograma; (B) además, se escribe en la historia con una breve opinión y consejo terapéutico; y (C) además, una conversación directa con el médico a cargo del paciente. Se incluyeron en cada grupo 109, 99 y 89 pacientes. La proporción de días de tratamiento adecuado fue menor en el grupo A que en los otros (66% vs. 92% y 91%, p=0.03), y el coste medio del tratamiento antimicrobiano fue mayor en el grupo A. La estancia media y mortalidad no fue estadísticamente diferente entre los 3 grupos. Los factores asociados a mayor mortalidad (análisis multivariante) fueron: shock, bacteriemia por Staphylococcus aureus, APACHE II >12, tratamiento empírico inapropiado y mayor tiempo hasta la primera información microbiológica.

Comentario: La trascendencia de que la información microbiológica en infecciones potencialmente graves sea de calidad, se proporcione cuanto antes y vaya apoyada en el momento adecuado por un consejo clínico experto es algo que comprobamos a diario los que lo vivimos en nuestro trabajo habitual. Este interesantísimo estudio ayuda a poner de manifiesto algunas de las ventajas que esto conlleva (como recalca el editorial que lo acompaña), aunque hay un aspecto que no aborda: el consejo terapéutico que un infectólogo aporta en una bacteriemia incluye, además del antimicrobiano que puede estar más indicado en función del microorganismo, la integración de situación de gravedad, tipo de paciente, alergias, función de órganos vitales (que puede obligar a modificar dosis, elegir otro fármaco, asociarlo, etc), necesidad de actuación sobre el foco o búsqueda del mismo mediante las pruebas más rentables, tratamiento de soporte y seguimiento (para modificaciones, tratamiento secuencial y duración adecuada). Este es un terreno donde los microbiólogos e infectólogos debemos trabajar codo con codo, ofreciendo lo mejor del conocimiento de las dos disciplinas. Esta forma de trabajar refuerza la importancia de ambas y va en beneficio de los pacientes y del uso correcto de antimicrobianos. Jesús Rodríguez Baño.

Bouza E, Sousa D, Muñoz P et al. Bloodstream infections: a trial of the impact of different methods of reporting positive blood cultures results. Clin Infect Dis 2004; 39: 1161-1169. Cunha BA. Empiric antimicrobial therapy for bacteremia: get it right from the start or get a call from the infectious disease. Clin Infect Dis 2004; 39: 1170-1173.

Lamivudina sola en la hepatopatía crónica por VHB: el paciente mejora incluso aunque el virus mute

Cuarenta y un centros del área del Pacífico participaron en este ensayo aleatorizado, enmascarado y a doble ciego en el que se incluyeron 651 pacientes adultos con infección activa por virus de la hepatitis B (VHB) y evidencia histológica de fibrosis avanzada o cirrosis. 436 recibieron lamivudina (LMV) 100 mg/d y 215 el placebo correspondiente. La respuesta fue valorada en función de la aparición o no de progresión clínica definida según seis parámetros (incluyendo aumento del índice de Child-Pugh, desarrollo de hepatocarcinoma, muerte por causa hepática, etc). En el análisis interino efectuado cuando la mediana de la duración del tratamiento era de 32 meses se observó que en el grupo de LMV el 7,8 % de los pacientes presentaba alguno de los criterios de progresión frente al 17,7 % del grupo placebo (OR: 0,45, p: 0,001). Por este motivo el comité correspondiente interrumpió el estudio, ofreciéndosele LMV a todos los pacientes que no habían progresado hasta entonces. No hubo diferencias en cuanto a efectos adversos. La mutación YMDD se detectó en el 49 % y en el 5 % de los pacientes de los grupos LMV y placebo respectivamente. Dentro del grupo LMV los sujetos cuyas cepas desarrollaron resistencia progresaron con mayor frecuencia, respecto a aquellos en los que no se detectó la mutación, pero manteniendo diferencias favorables respecto a los del grupo placebo.

Comentario: Según el presente trabajo la administración de LMV durante cerca de 3 años a los pacientes con hepatopatía avanzada por VHB resulta segura, carente de muchos de los inconvenientes del interferón y capaz de reducir a la mitad la tasa de progresión clínica. La aparición de la mutación YMDD reduce los beneficios del tratamiento pero no los anula y actualmente sabemos que su efecto deletéreo puede ser contrarrestado añadiendo adefovir a la terapia (Perrillo R et al, Gastroenterology 2004). Aunque la principal arma contra el VHB es la vacunación, estos resultados son de gran relevancia puesto que se calcula que existen en el planeta unos 350 millones de personas con infección crónica por el VHB de las que alrededor de un millón fallece cada año por esa causa. Al igual que en el caso del VIH solo falta que estos avances terapéuticos lleguen a la población infectada, que lógica y desgraciadamente habita en su mayor parte en países escasamente desarrollados. Salvador Pérez Cortés.

YF Liaw, JJY Sung, WCh Chow et al. Lamivudine for patients with chronic hepatitis B and advanced liver disease. N Eng J Med 2004; 351: 1521-1531.

Más pruebas contra el nihilismo y a favor de los programas completos en el control del Staphylococcus aureus resistente a meticilina

En este estudio se evaluó prospectivamente el efecto de un programa completo de control de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) en un hospital de 237 camas eslovaco a lo largo de 4 años. Al inicio de la intervención, el 50% de los S. aureus eran SARM. El programa incluía: (a) promoción de la higiene de manos mediante el uso de soluciones alcohólicas; (b) screening de portadores de SARM al ingreso de los pacientes de riesgo, compañeros de habitación de colonizados y sanitarios; (c) aplicación estricta de medidas de aislamiento de contacto para pacientes colonizados por SARM; (d) tratamiento de descolonización de pacientes colonizados sin heridas abiertas, tubo endotraqueal o catéteres; y (e) formación continuada. Tras la intervención, el porcentaje de SARM adquirido en el hospital descendió del 50% al 6% (p<0.001), mientras que aumentó el porcentaje de casos de SARM detectados provenientes de otros hospitales y centros geriátricos.

Comentario: Este estudio tiene muchas limitaciones: a las propias de este tipo de diseños (antes-después), se añade que no se controla en el análisis la influencia a lo largo de la intervención de posibles factores de confusión, como la disminución de la estancia media, el uso de antibióticos, los posibles cambios en las características de los pacientes, etc; no miden la evolución de la densidad de incidencia de SARM; y finalmente, se trata de un hospital pequeño, por lo que su aplicabilidad a hospitales mayores y más complejos es dudosa. Sin embargo, los datos que aporta apoyan un mensaje con el que estoy absolutamente de acuerdo: el control de SARM es posible, y para ello, se necesitan programas completos que deben incluir, al menos, todas las medidas utilizadas en este estudio. Jesús Rodríguez Baño

Tomic V, Sorli PS, Trinkaus D et al. Comprehensive strategy to prevent nosocomial spread of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a highly endemic setting. Arch Intern Med 2004; 164: 2038-2043.

Acinetobacter baumannii en España: mucho y variado

Estudio realizado en 28 hospitales españoles a través del Grupo de Estudio de Infección Hospitalaria (GEIH) de la SEIMC y de la Red Española de Investigación en Patología Infecciosa (REIPI) con el objetivo de caracterizar las características epidemiológicas y clínicas de la colonización e infección por A. baumannii. Se encontraron casos en el 89% de los hospitales, incluyéndose 221 casos. La mediana de incidencia de colonización/infección por este microorganismo fue de 0.22 casos/1000 estancias (rango, 0 a 1.17), siendo más alta en las UCIs que en el resto de servicios. Solo 3 casos fueron pediátricos. Se consideró que tenían una infección el 53%, siendo la más frecuente la respiratoria, seguido de la infección de herida quirúrgica. La mortalidad cruda fue del 19%. En el estudio molecular de las cepas, se encontró una gran diversidad clonal; en los hospitales con 4 casos o más se encontró siempre un clon dominante, frecuentemente con otros clones "esporádicos". El 41% de las cepas fueron resistentes a imipenem, y estaban presentes en el 39% de los hospitales. Las cepas resistentes a imipenem o ciprofloxacino fueron con más frecuencia epidémicas.

Comentario: Los resultados de este estudio confirman que A. baumannii es un patógeno oportunista nosocomial importante en nuestro país. Refuerza algunos conceptos que ya teníamos: afecta a pacientes predispuestos, en muchos casos su aislamiento en muestras clínicas solo traduce colonización y no infección, y frecuentemente coexisten clones "epidémicos" con otros "endémicos". Además, pone de manifiesto algunos datos preocupantes: existen centros con elevada incidencia, las cepas resistentes a imipenem están presentes en el 39% de los centros, y la multirresistencia favorece el carácter epidémico de las cepas. Ahora que sabemos más de él, hay que ponerse en marcha para controlarlo. Jesús Rodríguez Baño.

Rodríguez Baño J, Cisneros JM, Fernández-Cuenca F, et al. Clinical features and epidemiology of Acinetobacter baumannii colonization and infection in Spanish hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25: 819-824.

El pronóstico de la Meningitis Bacteriana

Estudio multicéntrico prospectivo nacional realizado en Holanda desde octubre de 1998 a abril de 2002 donde se analizan 696 episodios de meningitis bacteriana (MB) especialmente para delimitar el pronóstico de la enfermedad. Solo se incluyeron pacientes con cultivo positivo de líquido cefalorraquídeo (LCR). En el análisis multivariado se utilizó como variable dependiente un resultado desfavorable (cualquier nivel entre 1 a 4) de la Escala Evolutiva de Glasgow (1 muerte, 2 estado vegetativo, 3 incapacidad severa, 4 incapacidad moderada, 5 leve o ninguna incapacidad). Streptococcus pneumoniae produjo el 352 episodios, Neisseria meningitidis 257, Listeria monocytogenes 30 y otros gérmenes 57. El 95 % de los episodios tuvieron al menos, 2 de los siguientes cuatro signos: Cefalea, fiebre, rigidez de nuca o cambios en el estado mental, aunque solo el 44 % tuvieron los 3 últimos. Al ingreso, 14 % de los pacientes estaban en coma, y 33 % tenían focalidad neurológica. La mortalidad global fue del 21 %. Hubo mayor mortalidad en la meningitis neumocócica que meningocócica (30 % vs 7 %; P <0,001). Hubo evolución desfavorable en el 34 % de los enfermos y ello se asocio con edad avanzada, presencia de otitis o sinusitis, ausencia de rash, bajo nivel de la escala de coma de Glasgow al ingreso, taquicardia, hemocultivo positivo, velocidad de sedimentación elevada, trombocitopenia y recuento de leucocitos bajo en LCR.

Comentario: Comentario: Solo el 17 % de los pacientes recibieron corticoides, unos antes y otros después de iniciar el tratamiento antibiótico (TA), lo cual sorprende si el estudio era prospectivo, pero la mortalidad global hay que situarla con este hecho. Por otro lado, el tiempo de inicio del TA suponemos que no fue analizado porque siempre fue lo mas precoz posible. No se incluyeron pacientes con MB con cultivo de LCR negativo o punción lumbar contraindicada, bien por efecto de lesión ocupante de espacio intracraneal o por severa enfermedad sistémica (shock séptico, rash severo, etc). Esto último también puede haber alterado los resultados del estudio, en especial la comparación de la mortalidad entre la MB producida por St. pneumoniae o por N meningitidis. Manuel Torres Tortosa.

D van de Beek, J de Gans, L Spanjaard, et al. Clinical Features and Prognostic Factors in Adults with Bacterial Meningitis. N Engl J Med 2004; 351: 1849-1859.

Dexametasona mejora la supervivencia también en pacientes con meningitis tuberculosa

Ensayo clínico realizado en Vietnán y dirigido por investigadores de Oxford, sobre 545 pacientes diagnosticados de meningitis tuberculosa (MT) en los que, además del tratamiento tuberculostático, se administró dexametasona (DX) o placebo de forma aleatoria y doble ciego. A los 9 meses se evaluó la mortalidad y el grado de secuelas de forma global y en algunos subgrupos. Noventa y ocho de los pacientes incluidos estaban infectados por el VIH. Ninguno había recibido tratamiento antirretroviral TAR) antes del diagnóstico de MT, ni lo recibió después durante el seguimiento. El tratamiento con DX tuvo una duración de 6 a 8 semanas (según los pacientes estuvieran mas o menos graves) con una primera fase intravenosa (iniciandose con 0,4 ó 0,3 mg/kg/día en la primera semana, según gravedad) y una segunda oral con reducciones de dosis de forma progresiva. La mortalidad global en el grupo tratado con DX fue significativamente inferior (31,8 % vs. 41,3 %. Riego relativo 0,69; intervalo de confianza 95 %: 0,52-0,92). La mortalidad en el subgrupo de enfermos infectados por VIH fue similar (61.4 % vs. 68,5 %; p=0,55). En cambio, la DX no disminuyó la frecuencia ni el grado de secuelas de forma significativa globalmente ni en los pacientes infectados por VIH. Hubo mas efectos adversos severos en el grupo placebo.

Comentario: Los autores atribuyen el beneficio de la DX al efecto antinflamatorio y a la disminución de efectos secundarios graves por el tratamiento tuberculostático producido por los glucocorticoides. En cambió la carencia de efecto sobre las secuelas se explica por la nula influencia del tratamiento sobre la focalidad lesional o sobre la periarteritis. Los resultados obtenidos en los pacientes infectados por VIH con MT no pueden ser extrapolados a grupos de enfermos con acceso al TAR, donde el tratamiento con corticoides se hace necesario con frecuencia por múltiples motivos (reconstitución inmune, etc). Tras la reciente demostración del beneficio de la DX en pacientes con meningitis bacteriana (ver AEI 2002; 3: 47. N Engl J Med 2002; 347: 1549), los resultados de este estudio justifican su uso en MT. Manuel Torres Tortosa.

Thwaites GE, Duc Bang N, Huy Dung N et al. Dexamethasone for the treatment of Tuberculous Meningitis in adolescents and adults. N Engl J Med 2004; 351: 1741-1751.

Fracaso virológico y test de resistencias: recomendaciones y evidencias

Metaanálisis de ensayos clínicos de la eficacia de los estudios de resistencia genotípica (GART), fenotípica (PART) y fenotipo virtual (vPART) en pacientes con infección por el VIH en tratamiento antirretroviral con fracaso virológico. El objetivo principal del estudio es determinar la proporción de pacientes que, a los 3 y 6 meses tras el cambio de tratamiento, presentan supresión de carga viral y el grado de ascenso del recuento de linfocitos CD4+. Incluye un total de diez ensayos clínicos (2258 pacientes). En la comparación GART vs control se incluyen 1113 pacientes, en PART vs control 959, en PART vs vPART 501 y en GART vs PART 382. La mayor eficacia se aprecia en la comparación GART vs control, con un modesto aumento del 11% de pacientes que presentan carga viral suprimida, sin diferencias significativas en lo referente a recuperación de CD4+ respecto al grupo control. El uso de PART no muestra beneficio, y el de vPART muestra cierto beneficio, aunque inferior al de GART. El estudio demuestra igualmente que la supervisión por personal experto de la elección del tratamiento de rescate no mejora estos resultados.

Comentario: Es bien conocido que cuando se realizan test de resistencias, las poblaciones que se estudian no son plenamente representativas de todas las quasiespecies virales que presenta el paciente. No obstante, estos resultados no son consecuencia exclusiva de una limitación en la utilidad de los test de resistencias, sino de la frecuencia de resistencias cruzadas entre fármacos de un mismo grupo, que hacen que cuando aparece fracaso virológico, la probabilidad de rescate sea baja como consecuencia de las limitaciones del arsenal terapeútico disponible. Conforme se expandan dichos recursos terapeúticos, el rescate será más frecuente y los test de resistencias podrían aportar más en la selección del tratamiento. Pero, en el momento actual y en contra de todas las recomendaciones, la evidencia parece indicar que el estudio de resistencias genotípicas no arroja resultados positivos en término coste-beneficio en los pacientes en fracaso virológico. Por el momento, para un uso óptimo del arsenal terapeútico, son necesarios estudios que permitan conocer cual es el mejor modo de uso secuencial de tratamientos en los pacientes para aumentar al máximo las posibilidades de rescate en caso de fracaso virológico. Y sobre todo, y desde el primer momento, adherencia estricta al tratamiento. Ignacio Moreno Maqueda.

Panidou ET, Trikalinos TA, Ioannidis JPA. Limited benefit of antiretroviral resistance testing in treatment-experienced patients: a meta-analysis. AIDS 2004; 18: 2153-2161.

Rotación de antibióticos, un problema de adherencia a las recomendaciones

La rotación de antibióticos (RA), sobretodo en las unidades de cuidados intensivos, es una de las opciones disponibles para intentar prevenir el desarrollo de resistencias antibióticas. Los autores diseñan un estudio prospectivo de cohorte en una unidad intensiva médica con el objetivo primario de evaluar el impacto de las recomendaciones propuestas en la RA sobre el patrón real de prescripción. El objetivo secundario fue determinar los factores de los pacientes asociados a la adherencia a las recomendaciones de la RA. Se consideró como "periodo basal" al patrón de prescripción de antibióticos durante 4,5 meses previos a la implantación del programa de RA. Durante el periodo de estudio cuatro tipos de antibióticos (cefalosporinas, fluorquinolonas, carbapenemas y penicilinas de amplio espectro) fueron rotados a intervalos de 3-4 meses como recomendación para el tratamiento empírico de infecciones por bacilos Gram negativos. Un total de 1003 pacientes recibieron antibióticos durante el periodo de estudio, 792 fueron tratados con los fármacos incluidos en el programa de RA. La adherencia total al programa, expresada en función del total de días de uso de antibióticos, fue del 48%. Comparados con el periodo basal se incrementó de forma significativa el uso del antibiótico recomendado en cada periodo de rotación.

Comentario: Algunos estudios han documentado como la estrategia de RA en el tratamiento empírico de infecciones por bacterias Gram negativas puede incidir favorablemente en la disminución de aparición de resistencias, proponiéndose incluso modelos matemáticos que avalarían este hecho. Se han explorado menos qué factores participan en la adherencia a las recomendaciones de RA. Si bien la repercusión sobre las resistencias no se considera de forma directa en el trabajo comentado, parece que queda pendiente de una "segunda entrega", sí se pone de manifiesto cómo las normas sobre RA incidieron en los patrones reales de prescripción de los mismos. Resultaron factores predictivos de un adecuado cumplimiento la gravedad del paciente (índice APACHE II) y una mayor duración de la estancia en la unidad de medicina intensiva. Sin embargo, para conseguir una adecuada adherencia a lo recomendado los autores recomiendan contar con la cohesión de los integrantes de la unidad, así como el apoyo de un farmacéutico y, por supuesto, del director de la misma. Juan E. Corzo Delgado.

Merz LR, Warren DK, Kollef MH, Fraser VJ. Effects of an antibiotic cycling program on antibiotic prescribing practices in an intensive care unit. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48: 2861-2865.

Higiene de manos mediante soluciones alcohólicas: Lo que hay que hacer y cómo hacerlo

La higiene de manos (HM) con soluciones alcohólicas (SA) es actualmente considerada una medida básica en el control de la infección hospitalaria. Los autores diseñan un interesante estudio experimental con el objetivo de evaluar la influencia de la técnica empleada en la HM con SA sobre la eficacia de la misma. El estudio se realizó sobre 60 profesionales sanitarios expertos en el control de infecciones que participaban en un curso al respecto. Para evaluar la eficacia de la técnica empleada se utilizó una SA con un tinte fluorescente, evaluando las manos mediante luz ultravioleta después de realizar el correspondiente lavado de manos. También se realizaron cultivos cuantitativos de la piel de las manos antes y después del procedimiento. El dorso del pulgar y la cara lateral externa del índice fueron zonas frecuentemente olvidadas en la HM. Resultó una reducción bacteriana media de 2,0 log10 unidades formadoras de colonias (rango 0-3,85), pero el 25% de los participantes presentó una disminución inferior a 1,1 log10. Tras la HM 2/3 de los participantes mantenían cultivos positivos de sus manos. El único factor asociado a la eficacia de la técnica resultó ser el número de años de experiencia previa, tanto en un análisis univariante como tras ajustar por variables confundentes mediante regresión múltiple. No hubo relación con el tipo de profesional (médico o enfermera) ni con el origen geográfico del mismo (norte, centro o sur de Europa, Asia o África).

Comentario: En el control de la infección hospitalaria las SA han desplazado al lavado mediante agua y jabones antisépticos al resultar más rápidas y cómodas para el personal sanitario, además de más eficaces microbiológicamente. De ahí que actualmente su uso sea recomendado como medida básica en este campo. Sin embargo, no suele hacerse el adecuado énfasis en cómo hay que realizar la técnica de la HM utilizando estos nuevos productos. Mediante este original estudio los autores demuestran que este aspecto es fundamental, y que incluso personal sanitario muy cualificado y motivado en estas cuestiones no realiza adecuadamente el procedimiento: quedan zonas no expuestas a la SA con lo cual se limita la eficacia microbiológica de la misma en más de un 50%. Como se comenta en un editorial del mismo número, esto se traduce en un resultado similar al obtenido si se utiliza agua y jabón, con las consiguientes consecuencias en la transmisión de gérmenes. Juan E. Corzo Delgado.

Widmer AF, Daniel M. Alcohol-based handrub: evaluation of technique and microbiological efficacy with international infection control professionals. Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25: 207-209. Boyce JM. New insights for improving hand hygiene practices. Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25: 187-188.

En la hiperlactatemia inducida por estavudina es seguro utilizar otros análogos de nucleósidos

El Estudio TARHEEL es un ensayo clínico abierto y multicéntrico, diseñado para evaluar la reversibilidad de la lipoatrofia y la hiperlactatemia (HL) asociadas a estavudina (d4T) tras la sustitución de ésta por abacavir o zidovudina (AZT). El artículo aquí comentado [1] es la segunda parte del mismo y sólo expone los resultados referentes a la HL. Se incluyeron 118 pacientes, 16 con HL y 102 sin HL (solo lipoatrofia). En 10 de los 16 con HL se interrumpió el TAR (media: 31 días) antes de sustituir el d4T, mientras que en los otros 6 el reemplazo se efectuó directamente. El d4T fue sustituido por abacavir (73%) o AZT (27%). Las concentraciones de lactato se normalizaron antes de 8 semanas en todos los pacientes con HL, reduciéndose de forma estadísticamente significativa (-0,20 y -0,80 mmol/L), a las 24 y 48 semanas del cambio, respectivamente. Asimismo, en los pacientes sin HL el lactato disminuyó 0,15 mmol/L. Además, en la semana 12 el anión gap había decrecido 1 mEq/L y el bicarbonato había aumentado 1,65 mEq/L, manteniéndose ambos parámetros dentro de la normalidad al final del estudio en 67% y 100% de los pacientes con HL, y en 67% y 92% de los que no tenían HL, respectivamente. Las cifras de ALT se normalizaron o mantuvieron normales en 92% y 95% de los pacientes con y sin HL, lo que sugiere un papel del d4T en algunos casos de hipertransaminasemia. El efecto sobre los síntomas es más difícil de analizar pues sólo el 38% de los pacientes con HL tenían algún síntoma compatible con HL sintomática (HLS), en contraposición (paradójicamente) al 46% de los que no tenían HL, y porque sólo mejoraron en el 23% de los primeros y el 11% de los segundos, todo lo cual apunta a que muchos síntomas fueran debidos a otras circunstancias. El análisis multivariante identificó al sexo femenino y la raza negra como factores de riesgo para desarrollar HL.

Comentario: La HLS es una manifestación clínica de toxicidad mitocondrial mayoritariamente causada por d4T, cuyo manejo terapéutico es incierto. Su potencial gravedad (evolución a acidosis metabólica) y el que también pueda ser ocasionada por otros análogos de nucleósidos (AN), dieron pie a la recomendación de no volver a usar estos fármacos en los pacientes que la hubieran presentado, lo cual implica una importante limitación terapéutica. Hace un año, no obstante, dos estudios de cohorte retrospectivos [2,3] sugirieron que, una vez corregida la HLS, es posible utilizar con seguridad otros AN. El presente trabajo [1], cuya importancia radica en que las variables de estudio fueron monitorizadas de forma prospectiva, así como en haber incluido un grupo control de pacientes sin HL, y cuyas principales limitaciones son el escaso número de pacientes que presentaban HLS y que fueron cambiados a AZT, apoya los resultados de los trabajos anteriormente mencionados y reafirma la opción de utilizar otros AN en los casos de HLS relacionada con d4T. Fernando Lozano de León.

[1] Lonergan JT, McComsey GA, Fisher RL, et al. Lack of recurrence of hyperlactatemia in HIV-infected patients switched from stavudine to abacavir or zidovudine. J Acquir Immune Defic Syndr 2004; 36: 935-942.
[2] Lonergan JT, Barber E, Mathews WC. Safety and efficacy of switching to alternative nucleoside analalogues following symtomatic hyperlactatemia and lactic acidosis. AIDS 2003; 17: 2495-2499.
[3] Sebastián G, Lozano F, León E, et al. ¿Es seguro tratar con otros análogos de nucleósidos a los pacientes con infección por el VIH que desarrollan hiperlactatemia sintomática? V Congreso de SAE; Sevilla, 11-13 de diciembre de 2003 (CO-19). Avances en Enfermedades Infecciosas 2003; 4 (Supl. 2): 23 (Disponible en www.saei.org).

Hepatotoxicidad por inhibidores de la proteasa: nuevos datos de la cohorte del Hospital Johns Hopkins

Estudio prospectivo de cohorte realizado entre enero de 1996 y marzo de 2003 con 1161 pacientes infectados por el VIH cuyo TAR de inicio había sido un régimen basado en un IP simple indinavir (IDV), nelfinavir (NFV), o potenciado con pequeñas dosis de ritonavir lopinavir/ritonavir (LPV/r), indinavir/ritonavir (IDV/r), o saquinavir combinado con 800 mg/día de RTV (SQV/RTV-800), cuyo objetivo fue comparar la incidencia de hipertransaminasemia de grado 3-4 asociada a cada uno de dichos IP, tanto en pacientes con infección por VHC y/o VHB como sin ellas. Desarrollaron hepatotoxicidad 12,7% de los pacientes incluidos. Su incidencia para cada uno de los IP citados fue: 9% LPV/r; 11% NFV; 13% IDV; 12,8% IDV/r; y 17,2% SQV/RTV-800. La incidencia por 100 personas -año de exposición fue: 7,2 NFV; 12,4 LPV/r; 11,5 IDV; 16,7 IDV/r; y 13,5 SQV/RTV-800. Dicha incidencia fue significativamente mayor en los pacientes VHC+ (13,5) que en los VHC- (7,0), pero no en los VHB+ respecto a los VHB-. Tener infección por VHC, una CV-VIH >10.000 copias/mL, una cifra de CD4 < 50/L, así como haber usado IDV, IDV/r, o SQV/RTV-800, fueron factores asociados al desarrollo de hepatotoxicidad en el análisis multivariante.

Comentario: La hepatotoxicidad de los IP se mide mediante un ranking basado en datos obtenidos de diferentes ensayos clínicos realizados con cada uno de ellos por separado (lo cual es un artificio carente de rigor científico) o en un estudio de cohorte realizado durante los primeros años del TARGA en el Hospital Johns Hopkins, el cual sólo incluyó IP no potenciados (SQV, IDV, NFV y RTV). Los mismos autores han publicado ahora otro estudio similar que también incluye los IP potenciados al uso cuando se realizó el mismo. Las principales conclusiones que de él pueden extraerse son: 1ª) Los pacientes VHC+ desarrollan hepatotoxicidad por IP con mayor frecuencia que los VHC-negativos; 2ª) LPV/r presenta un riesgo de hepatotoxicidad similar al de NFV, que es considerado como poco hepatotóxico; 3ª) Estos datos, provenientes de la práctica clínica, son concordantes con los de los ensayos clínicos de NFV y LPV/r; y 4ª) La hepatotoxicidad de los IP potenciados con mini-dosis de RTV no es causada por éste, sino por el IP principal. No obstante, este estudio no aporta información sobre atazanavir, fosamprenavir o tipranavir), ni tampoco sobre SQV potenciado con 200 mg/día de RTV (precisamente, la pauta habitual de dicha combinación). Por tanto, habrá que seguir esperando para completar el ranking de hepatotoxicidad de los IP. Fernando Lozano de León.

Sulkowski MS, Mehta SH, Chaisson RE, et al. Hepatotoxicity associated with protease inhibitor-based antiretroviral regimens with or without concurrent ritonavir. AIDS 2004; 18: 2277-2284.

Novedades

- Se ha publicado la 6ª edición de Principles and Practice of Infectious Diseases editado por GL Mandell, JE Bennett y R Dolin. Churchill Livingstone (octubre 2004). Esta obra -que abarca de forma global la disciplina de las Enfermedades Infecciosas- fue la primera anglosajona de la época reciente en aparecer y por ello -entre otros motivos- es muy conocida y ampliamente difundida.
- Los CDC van a modificar su sistema de vigilancia de infecciones nosocomiales. Así, el conocido sistema NNIS se convierte (junto con el sistema NaSH, de vigilancia en trabajadores sanitarios, y la red de vigilancia en diálisis) en el NHSN (National Healthcare Safety Network). Se dan algunos detalles al respecto en el artículo: Tokars JI, Richards C, Andrus M, et al. The changing face of surveillance for health care-associated infections. Clin Infect Dis 2004; 39: 1347-1352.
- Recientemente se acaba de publicar el artículo Braitstein P, Palepu A, Dieterich D, et al. Special considerations in the initiation and management of antiretroviral therapy in individuals coinfected with HIV and hepatitis C. AIDS 2004; 18: 2221-2234. Se trata de una magnífica revisión sobre el tratamiento antirretroviral (TAR) en los pacientes infectados por el VIH con hepatitis crónica por el VHC, en la que, a la luz de los datos actuales acerca del impacto de la hepatitis C sobre la respuesta al TAR, la hepatotoxicidad de los fármacos antirretrovirales y la asociación del daño hepático con la inmunosupresión provocada por el VIH y por la restauración inmune inducida por el TAR, los autores de la misma efectúan diversas recomendaciones relacionadas con la instauración y el ulterior manejo del TAR en dichos pacientes.
- El Grupo de Trabajo del Trasplante Hepático en pacientes infectados por el VIH en España (GTTHVIH) acaba de publicar el artículo JM Miró, M Montejo, G Rufi et al. Trasplante hepático en pacientes con infección por el VIH: una realidad en el año 2004. Enf Infec Microbiol Clin 2004; 22: 529-538. Se trata a la vez de un documento de consenso y una revisión sobre los múltiples aspectos del trasplante hepático en pacientes con infección por VIH, desde las publicaciones y experiencias hasta ahora, los criterios de inclusión de estos pacientes para trasplante en el momento actual y múltiples aspectos prácticos del manejo del paciente infectado por VIH trasplantado. Es una herramienta muy útil para el clínico que maneja estos pacientes en esta época y en nuestro país.
(Las Novedades de este número han sido redactadas por Fernando Lozano de León, Jesús Rodríguez Baño y Manuel Torres Tortosa)

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Nota de la Redacción
Avances en Enfermedades Infecciosas es un boletín de comentarios independientes sobre avances notables y de difusión reciente en Enfermedades Infecciosas, publicado 6 veces al año por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI). Pretende facilitar el conocimiento de lo publicado en la literatura científica, pero el tratamiento de los pacientes o la metodología de los procedimientos diagnósticos no pueden estar basados exclusivamente en estos comentarios. Tampoco lo divulgado en Avances en Enfermedades Infecciosas pretende sustituir el contenido de la publicación original, sino por el contrario, estimular su lectura. Los comentarios pueden reflejar opiniones personales de cada Redactor que no tienen porqué coincidir con las de la SAEI.
En la edición de esta publicación han colaborado como Socios Protectores de SAEI los Laboratorios Abbott, Bristol-Myers Squibb, Pfizer y Roche y como Socios Patrocinadores de SAEI los laboratorios Boehringer, GlaxoSmithKline y Merck Sharp & Dohme.
Última actualización: 19-04-2008
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