Publicado por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
(http://saei.org/)
Depósito Legal: SE-99-2000. ISSN: 1576-3129.
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TARGA libre de análogos: una nueva estrategia para abordar el problema de la toxicidad mitocondrial
Estudio piloto, randomizado en el que se evalúa la eficacia y seguridad de lopinavir/ritonavir (LPV/r) más nevirapina (NVP), una pauta de tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) libre de análogos de nucleósidos, Son 31 pacientes en tratamiento que están suprimidos y estables y se randomizan a mantener su TARGA habitual (15) o a cambiar a LPV/r-NVP (16). Al cabo de un año todos los pacientes permanecían suprimidos (en datos observados), los efectos adversos y las alteraciones del perfil lipídico fueron similares en ambos brazos. El cociente del mtDNA/nDNA se incrementó significativamente en el grupo de la LPV/r-NVP sin embargo a las 48 semanas no había diferencias en el estudio de la grasa periférica por DEXA en ambos grupos.
Comentario: Los resultados de este estudio ha hecho que los autores se hayan animado a plantear otro más amplio (MULTINEKA). La estrategia es clara, los análogos a largo plazo están muy implicados en el síndrome de lipodistrofia, si se consigue un TARGA eficaz y seguro con otros fármacos evitaríamos este problema. Los resultados de este trabajo son muy esperanzadores al respecto, aunque no se ha encontrado mejoría en el estudio con DEXA. De todas formas se mantiene los problemas del uso de los inhibidores de la proteasa (alteraciones digestivas, dislipemia, resistencia insulínica, número de pastillas diarias...) y de la NVP (hipersensibilidad, posible mayor hepatotoxicidad en coinfectados...). Esta biterapia se puede plantear con fármacos como LPV/r muy potentes y con alta barrera genética, incluso en monoterapia como un estudio de nuestros compañeros madrileños (1). Jesús Santos González
Negredo E, Molto J, Burger D et al. Lopinavir/Ritonavir
Plus Nevirapine as a Nucleoside-Sparing Approach in Antiretroviral-Experienced
Patients (NEKA Study). JAIDS 2005;38:47-52.
(1) Arribas JR, Pulido F, Lorenzo A et al. Single-drug HAART (Lopinavir/r) for
maintenance of HIV viral supression Week 24 results of a randomized, open-label,
pilot clinical trial HIV viral supression Week 24 results of a randomized, open-label,
pilot clinical trial Only Kaletra Study (OK). XV Conferencia Internacional de
sida de Bangkok, julio 2004. Póster TuPeB4486.
La progresión a fibrosis hepática en pacientes coinfectados. Unos corren más que otros
Estudio de casos y controles para conocer el impacto de la infección por VIH y el papel del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) en la progresión de la fibrosis hepática en pacientes coinfectados (VIH-VHC). Se incluyen pacientes biopsiados (score METAVIR) hasta el julio del 2000 de un hospital de Niza. Se realizan dos tipos de comparaciones pacientes coinfectados (116) y monoinfectados (232) y entre los coinfectados con más o menos fibrosis (grupo 1 F0-F2, grupo 2 F3 y F4). Entre los pacientes coinfectados había una mayor proporción de historia de consumo de drogas intravenosas y de consumo de alcohol. El score METAVIR mostró una mayor proporción de F3 y F4 en coinfectados (26 vs 7%). También presentaban una mayor cociente de progresión a fibrosis. El resto de parámetros estudiados no mostraba diferencia. Casi el 80% de los pacientes coinfectados recibía TARGA en el momento de la biopsia. Los pacientes del grupo 2 (F3 y F4) tenía mayor nivel de GPT y de ferritina. No hubo asociación con la exposición a fármacos ARV ni a familias de fármacos. Sin embargo el tiempo desde la infección por VHC y el comienzo del tratamiento era siempre mayor en el grupo 2.(16 vs 13 años; p<0,01) y lo mismo si se consideraba el inicio con ITIAN o IPs. El cociente de progresión a fibrosis fue más lento en los que la duración del TARGA fue mayor y en los que el tiempo desde la infección al inicio de tratamiento fue más corto.
Comentario: Actualmente la eficacia del tratamiento de la infección por el VHC es muy pobre con unas tasas de curación globales que no superan el 50% de aquellos pacientes seleccionados que inician tratamiento con Interferón pegilado y ribavirina. Sabemos también que en pacientes coinfectados la progresión ha fibrosis es mayor que en monoinfectados y trabajos como el aquí comentado nos ponen sobre la pista de factores que van a influir en una progresión más rápida como son el inicio más tardío del TARGA y el menor tiempo de TARGA. Aunque algún componente del TARGA se ha asociado a un mayor o menor grado de fibrosis (1) esto no invalida el hecho que si no puedes curar la infección por VIH lo mejor que se puede hacer con los pacientes coinfectados es mantener su infección por VIH controlada. De ahí, que no solamente los fármacos ARV a usar en estos pacientes y el momento del inicio del tratamiento puedan variar con respecto a los no coinfectados. Se necesitan más estudios al respecto para conocer qué variables influyen en la progresión a fibrosis para intentar minimizarla. Jesús Santos González
Marine-Barjoan E, Saint-Paul MC, Pradier C
et al., Impact of antiretroviral treatment on progression of hepatic fibrosis
in HIV/hepatitis C virus co-infected patients. AIDS. 2004; 18: 2163-2170.
(1) Macias J, Castellano V, Merchante N et al. Effect of antiretroviral drugs
on liver fibrosis in HIV-infected patients with chronic hepatitis C: harmful
impact of nevirapine. AIDS. 2004; 18: 767-774.
Atazanavir, el séptimo inhibidor de la proteasa aprobado para el tratamiento del VIH: ¿verdaderamente distinto?
En una revisión sobre atazanavir (ATV) se comentan los aspectos más importantes de la farmacocinética, eficacia, seguridad, resistencias e interacciones farmacológicas de este inhibidor de la proteasa (IP). En cuanto a la farmacocinética, se hace referencia a su metabolización hepática y a la inhibición de la CYP3A y de la UGT1A1 por el ATV, responsables de su potenciación con ritonavir e interacción con otras drogas, y de la hiperbilirrubinemia indirecta asociada al fármaco, respectivamente. En el apartado de tratamiento de pacientes naïve con pautas que incluyan ATV, se comenta fundamentalmente el ensayo BMS 034 (JAIDS 2004; 36:1011-1015), que demuestra una eficacia virológica similar a la del EFV. En rescate, hacen referencia a los ensayos BMS 043 y BMS 045 (11th CROI, San Francisco 2004). El primero revela superioridad de lopinavir ritonavir (LPV/r) frente a ATV no potenciado, mientras que el segundo muestra una potencia comparable de ATV/r y LPV/r. En cuanto al perfil de resistencias, los autores diferencian entre pacientes naïve, donde la aparición de la I50L es la que confiere resistencia, persistiendo actividad prácticamente del resto de IP y en pacientes pretratados, en los que la resistencia a ATV viene determinada por el acúmulo de mutaciones que producen resistencia cruzada entre otros IP. La hiperbilirrubinemia indirecta y el favorable efecto sobre el perfil lipídico son aspectos también reseñados. En lo que se refiere a las interacciones farmacológicas, junto a otras, los autores destacan las que tiene ATV con otros antirretrovirales, comentando las precauciones a tener en cuenta a la hora de su administración conjunta. Por último, hacen un breve comentario sobre su uso en poblaciones especiales, como embarazadas y niños.
Comentario: Desde la incorporación al arsenal terapéutico de los primeros IP, con la repercusión tan importante que supuso en la morbimortalidad de los pacientes con infección por VIH, este grupo farmacológico ha ido creciendo. El ATV, recientemente aprobado en nuestro país, es el séptimo IP y claramente parece un fármaco novedoso para el tratamiento de pacientes VIH, con una serie de ventajas respecto al resto de IP como son el reducido número de pastillas (dos cápsulas), la dosificación una vez al día y el efecto favorable sobre el perfil lipídico y el metabolismo hidrocarbonado, además de presentar una eficacia equiparable a otros IP y a EFV. El uso de ATV en la práctica diaria y la experiencia adquirida con el tiempo, nos dirán cuál es el mejor escenario para su uso. A priori, el ATV surge como una buena opción terapéutica de la infección por el VIH, compitiendo con EFV en pacientes naïve y como alternativa en esquemas terapéuticos que provoquen alteraciones metabólicas severas. Rosario Palacios Muñoz
Havlir DV, O'Marro SD. Atazanavir: new option for treatment of HIV infection. Clin Infect Dis 2004; 38: 1599-1604.
La diabetes en la infección por el VIH. ¿Qué factores influyen en su desarrollo?
Estudio caso-control que analiza los factores asociados al desarrollo de diabetes en pacientes VIH. Comparan 49 casos (pacientes diagnosticados de diabetes en 05/91-12/00) con 98 controles pareados (1:2) por edad, raza, sexo y tiempo de seguimiento y 196 controles no pareados (4:1). La mediana del tiempo de seguimiento hasta el desarrollo de la diabetes fue de 21 meses, y no encuentran diferencias entre los casos y el grupo control no pareado. Los únicos factores asociados al desarrollo de diabetes fueron el Índice de Masa Corporal, la historia familiar de diabetes y el valor medio de GOT. Observan también una mayor prevalencia de coinfección VIH-VHC y del uso de inhibidores de la proteasa (IP) así como valores superiores de triglicéridos plasmáticos en los casos que en los controles, pero sin significación estadística. En la discusión comentan fundamentalmente el papel de los IP, de la lipodistrofia, de la infección por VHC y de los valores plasmáticos de GOT y triglicéridos en el desarrollo de la diabetes. Concluyen que el desarrollo de la hiperglucemia parece ser fruto de una compleja interrelación entre factores genéticos, alteraciones metabólicas asociadas al tratamiento antirretroviral y el daño hepático.
Comentario: Es ya evidente que determinados factores de riesgo cardiovascular, como las dislipemias y la diabetes, aumentan con el tratamiento antirretroviral. No obstante, en el desarrollo de la diabetes en estos pacientes intervienen otros factores. Así, se ha identificado la obesidad, el tiempo de tratamiento con IP y la lipodistrofia como factores asociados a la diabetes en pacientes VIH (1). Los pocos datos aportados por la literatura sugieren una etiopatogenia multifactorial, con la conjunción de factores genéticos, factores de riesgo similares a la población general como la obesidad y el daño hepático, y el uso de IP. Aunque son precisos estudios más amplios, prospectivos y con tiempo de seguimiento más prolongado, algunas medidas deberían tomarse ya en consideración en los pacientes VIH: recoger la historia familiar de diabetes, recomendar la pérdida de peso a los sujetos obesos, y en aquellos casos con lipodistrofia, coinfección VHC, esteatosis hepática e hipertrigliceridemia se debería hacer un seguimiento más estrecho del metabolismo hidrocarbonado y, en la medida de lo posible, evitar el uso de IP a favor de regímenes con perfil metabólico más favorable. Rosario Palacios Muñoz.
Yoon C, Gulick RM, Hoover DR, Vaamonde CM,
Glesby MJ. Case-control study of diabetes mellitus in HIV-infected patients.
J Acquir Immune Defic Syndr 2004; 37: 1464-1469.
(1) Palacios R, Santos J, Ruiz J, et al. Factors associated with the development
of diabetes mellitus in HIV-infected patients on antiretroviral therapy: a case-control
study. AIDS 2003; 17: 933-935.
Riesgo cardiovascular e infección por el VIH. Todavía no está todo claro
Amplia revisión sobre los avances en el conocimiento de los mecanismos patogénicos del riesgo cardiovascular en pacientes con infección por el VIH y en el desarrollo de estrategias terapéuticas. El artículo hace referencia a las principales complicaciones metabólicas del VIH y del tratamiento antirretroviral: anomalías de la grasa corporal, dislipemias y resistencia insulínica. De cada uno de estos apartados, los autores comentan datos epidemiológicos, factores de riesgo, patogénesis y manejo clínico, todo ello apoyado en una amplia referencia bibliográfica de los principales estudios al respecto. A continuación exponen los pasos a seguir para valorar el riesgo cardiovascular de estos pacientes y las opciones terapéuticas. Hacen hincapié en la necesidad de evaluar todos los potenciales factores de riesgo cardiovascular (peso, tabaco, hipertensión, dislipemias, resistencia insulínica...). Como opciones terapéuticas, además de recordar la importancia de modificar el estilo de vida (sobre todo, el hábito tabáquico), repasan el papel de los hipolipemiantes, metformina, tiazolidindionas y de la hormona del crecimiento, así como del cambio de pauta de tratamiento antirretroviral. Hacen también un breve comentario sobre la cirugía para corregir los trastornos de la distribución de la grasa corporal.
Comentario: La elevada prevalencia de los trastornos metabólicos asociados al VIH y al tratamiento antirretroviral es bien conocida por todos y, aunque aún no está tan claro, sí existen datos que sugieren también un aumento del riesgo cardiovascular en estos pacientes. Los efectos adversos a largo plazo del tratamiento antirretroviral de gran actividad, fundamentalmente las alteraciones metabólicas, han hecho que desde la generalización del mismo, las cosas hayan cambiado y, así, hemos visto cómo de una actitud más agresiva a la hora de iniciar el tratamiento hemos pasado a una actitud más conservadora. Por otro lado, han ido apareciendo fármacos antirretrovirales con posología más sencilla y un perfil metabólico más favorable. Los clínicos que habitualmente atendemos pacientes infectados por el VIH vamos tomando cada vez más conciencia de estos problemas y, aunque lo prioritario sigue siendo el control de la infección por el VIH, debemos valorar siempre los factores de riesgo cardiovascular de los enfermos, individualizar las pautas de tratamiento e intentar utilizar en la medida de lo posible los fármacos con menos problemas a este respecto. Rosario Palacios Muñoz
Grinspoon S, Carr A. Cardiovascular risk and body- fat abnormalities in HIV-infected adults. N Engl J Med 2005; 352: 48-62.
Transmisión de persona a persona de la gripe aviar. ¡Alerta: alto riesgo de pandemia!
Estudio epidemiológico (convencional y molecular) de un brote familiar de gripe aviar en Tailandia. El caso índice es una niña de 11 años, previamente sana, que desarrolla fiebre, disnea, condensación pulmonar, insuficiencia respiratoria grave y shock, falleciendo a los 6 días de iniciado el cuadro. La madre de la paciente, de 26 años, previamente sana y que vivía en otra ciudad, tuvo contacto con el caso índice únicamente en las 48 horas previas al exitus de su hija. Tres días después presentó un cuadro clínico idéntico al de la misma, falleciendo a los diez días con neumonía bilateral e insuficiencia respiratoria. Una tía del caso índice, de 32 años y sana, que también cuidó a la niña, desarrolló un cuadro similar que debutó más tarde (a los 10 días de fallecida su sobrina); se sospechó etiología viral, siendo tratada con oseltamivir. Esta enferma se recuperó en unos 20 días. La niña y su tía (conviventes) habían tenido contacto indirecto previo con aves de corral enfermas. La madre nunca estuvo expuesta a las aves. Estudios de PCR demostraron secuencias del virus de la gripe aviar H5N1 en exudados oro y nasofaríngeos de la tía y en tejido pulmonar de la madre. Las hemaglutininas codificadas por este virus mostraron un patrón de fijación a receptores típico del virus aviar (ac. siálico en posición 2,3), a diferencia del característico de la gripe humana (ac. siálico en posición 2,6). El pulmón de la madre mostró lesión alveolar difusa, neumonía intersticial y células epiteliales positivas para tinción específica para el virus de la gripe. Se descartó infección bacteriana secundaria. Los autores concluyen que la niña se infectó desde las aves enfermas y transmitió la gripe aviar a su madre y a su tía (aunque esta última había tenido contacto con la aves, ello había ocurrido casi un mes antes de desarrollar su enfermedad). No se detectó virus aviar en otros contactos. El virus secuenciado era el mismo ya detectado en aves en Tailandia a principios de 2004, sin evidencia de que se trate de una variante con mayor capacidad de transmisión interhumana.
Comentario: Aunque ya existía fuerte sospecha de la posible transmisión entre humanos de la gripe aviar, este es el primer brote en el que se demuestra claramente este hecho. Por otra parte, la enorme agresividad clínica del virus es excepcional, causando neumonía viral fulminante en individuos sin comorbilidad. No se han detectado en este virus mecanismos de adaptación que aumenten su infectividad en humanos, ni por mutación ni por reordenación (reassortment) genéticos. Si este último fenómeno ocurriese (quizás en el contexto de coinfección humana simultánea por virus aviar y virus humano), el virus resultante podría aunar la agresividad clínica del aviar H5N1 y la elevada infectividad humana de los virus de la gripe humana, pudiendo dar lugar a una pandemia tan grave o incluso peor que la de 1918. H5N1 es ahora una cepa endémica en aves de extensas áreas de Asia, habiendo mejorado su capacidad de resistencia ambiental y su potencial patogénico. Por lo tanto, ¡las condiciones para una pandemia por virus de la gripe aviar están servidas!. Solo falta que el virus mejore su infectividad humana y un simple cambio genético (2,3 a 2,6 en la hemaglutinina) puede conseguirlo. Como expresa Sthör en su editorial, "busquemos refugio mientras se prepara la tormenta". Jesús María Gómez Mateos.
Ungchusak K, Auewarakul P, Dowell SF et al.
Probable Person-to-Person Transmission of Avian Influenza A (H5N1). N Eng J
Med 2005; 352: 333-340.
Monto AS. The Threat of an Avian Influenza Pandemic. N Eng J Med 2005; 352:
323-325.
Stöhr K. Avian Influenza and Pandemics. Research Needs and Opportunities.
N Eng J Med 2005; 352: 405-407.
Acinetobacter baumannii endémico: la realidad es dura
Este artículo describe la situación de endemia de A. baumannii existente en un hospital israelí de 1200 camas e intenta investigar los reservorios del microorganismo, los modos de transmisión y los factores de riesgo individuales. Durante 6 meses tienen 133 pacientes en los que se aisla A. baumannii de una muestra clínica, ingresados en 27 alas distintas y sin poder identificar agrupaciones de casos en tiempo y espacio. En el estudio de casos y controles, encuentran como factores de riesgo el sexo masculino, la enfermedad coronaria, la ventilación mecánica y el uso de antimicrobianos en casa. Entre las 51 cepas que pueden estudiar, encuentran 10 clones distintos, siendo 2 predominantes. En determinadas áreas y momentos realizan cultivos de vigilancia y ambientales, pero no logran identificar reservorios ni controlar la situación. Los autores concluyen que la compleja epidemiología de este microorganismo puede explicar la dificultad de su control.
Comentario: Aunque son situaciones nada infrecuentes, existe poca información publicada sobre verdaderas endemias por A. baumannii como la dibujada en este estudio, en las que el control puede ser realmente complejo. La sensación que transmite la lectura del trabajo es la desorientación de los autores ante la situación a la que se enfrentan. Desde la humilde experiencia de haber padecido una desorientación similar y comprobar que el control es posible, se me ocurren algunos comentarios. Primero, hace tiempo que aprendimos que realizar estudios de casos y controles sin tener en cuenta los clones no parece que tenga mucho sentido (los factores de riesgo para los clones predominantes suelen ser distintos de los asociados a los clones esporádicos); de ahí que los factores de riesgo que encuentran los autores no son de ayuda para el control. Segundo, el control de una situación tan compleja requiere un programa global bien diseñado, que incluya múltiples aspectos (formación, limpieza, higiene de manos, estudios ambientales, vigilancia activa, uso de antibióticos...) y un esfuerzo continuado. Y tercero, me parece bien que se publiquen trabajos que reflejan las dificultades de la realidad y no solo elegantes estudios con resultados exitosos. Jesús Rodríguez Baño.
Abbo A, Navon-Venezia S, Hammer-Muntz O et al. Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii. Emerg Infect Dis 2005; 11: 22-29.
Nuevas tecnologías, nuevas necesidades de control de infecciones: un ejemplo con Acinetobacter baumannii
En este estudio se investiga un brote epidémico causado por A. baumannii multirresistente relacionado con la utilización de un nuevo sistema de limpieza pulsátil de heridas en el que se irriga agua a gran presión sobre la herida que posteriormente se succiona; la utilización de este sistema está empezando a extenderse de manera llamativa en EEUU. El brote afectó a 11 pacientes (3 casos sufrieron neumonía bacteriémica y 2 fallecieron). Se realizó un estudio de casos y controles, encontrándose que el uso de ese sistema era un factor de riesgo. La cepa causante del brote se aisló de cultivos realizados en la pistola de lavado y en el recipiente-filtro de aspiración del aparato. Dos meses antes se había modificado el procedimiento de uso del aparato como medida de ahorro (el recipiente-filtro, que antes se cambiaba tras cada paciente, había pasado a cambiarse una vez al día). Una vez modificado el procedimiento de nuevo y re-estructurada la unidad donde se llevaba a cabo la técnica, cesó el brote.
Comentario: Este artículo me parece de gran interés, por dos motivos que van más allá de que se trate de un brote causado por A. baumannii: primero, porque pone de manifiesto la necesidad de realizar un control epidemiológico en la utilización de nuevas tecnologías sanitarias; y en segundo lugar, porque es otro ejemplo de cómo intentar ahorrar en aspectos relacionados con la limpieza y desinfección de dispositivos puede tener consecuencias tan serias como la muerte de pacientes. Además, es un precioso ejemplo de investigación epidemiológica y de control de un brote. Jesús Rodríguez Baño.
Maragakis LL, Cosgrove SE, Song X et al. An outbreak of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii associated with pulsatile lavage wound treatment. JAMA 2004; 292: 3006-3011.
La destrucción del biofilm es factible
Espectacular, imaginativo e interesante estudio realizado en Turquía sobre un modelo experimental de osteomielitis de tibia con implante metálico por Pseudomonas aeruginosa en ratas. Una vez inducida la enfermedad, un grupo se trato con ceftacidima (CFT) subcutánea, otro con igual fármaco mas claritromicina (CLR) oral y otro fue utilizado como control. La concentración mínima inhibitoria (CMI) para CFT de la cepa empleada fue de 2 g/ml y para CLR 64. Tras el tratamiento se comprobó que el número de microorganismos fue significativamente menor en el grupo de tratamiento combinado que en los otros 2, y entre estos ultimos no hubo diferencias entre si. Mediante microscopia electrónica, se observó la presencia de biofilm producido por P. aeruginosa en el grupo control y en el tratado con CFT solo. Esta estructura no fue apreciada en el grupo tratado con CFT y CLR.
Comentario: La producción de biofilm por determinadas bacterias, es el fenómeno biológico capital que determina la patogenia, la expresión clínica y las dificultades del tratamiento de muchas infecciones asociadas a implantes artificiales, incluidos los ortopédicos (IO). Es una estructura de polisacaridos que dificulta la acción de los antimicrobianos (a pesar de ser activos in vitro) y de las defensas naturales del huesped. En este modelo experimental de infección de IO se demuestra que la CLR elimina el biofilm producido por P aeruginosa, no por una acción antibacteriana, sino por destrucción directa o por inhibición de la producción de nuevo polisacarido. Esta acción de la CLR ya era conocida (Antimicrob Ag Chemother 1993; 37: 1749) pero es la primera vez que se demuestra in vivo. Lo deseable sería que estos resultados se comprobaran otra vez en modelos experimentales y se procediera prontamente, mediante el diseño de estudios adecuados, a verificar la utilidad de estos resultados en humanos. Manuel Torres Tortosa.
Kandemir O, Öztuna V, Milcan A et al. Clarithromycin destroys Biofilms and enhances bactericidal agents in the treatment of Pseudomonas aeruginosa Osteomyelitis. Clin Orthopaed Relat Res 2005: (430) 171.
Hepatitis E: La amenaza llega por el agua
El virus de la hepatitis E se ha identificado como uno de los patógenos que produce grandes epidemias transmitidas por el agua. Hace unos años se describió un gran brote de hepatitis en Asia producido por este mecanismo. Ahora, la atención se centra en algunas regiones de Sudán y una vez más el agua es el vehículo implicado en su transmisión. Entre mayo y agosto de este año se han registrado más de 4.000 casos de hepatitis E en la región del Gran Darfur de Sudán, donde existe un conflicto interno en el que está implicado cerca del 15 por ciento de la población. Los autores del presente articulo, del Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos, describen este segundo gran brote, después del de Asia. Los pacientes con hepatitis E presentaban signos similares a la hepatitis A, con ictericia, anorexia, hepatomegalia, dolor abdominal, náuseas, vómitos y fiebre. El periodo de incubación variaba entre las 3 y las 8 semanas, aunque la ictericia podía persistir durante varias semanas. Aunque no se suele cronificar, la recuperación total es complicada y la tasa de mortalidad se situó entre el 0,5 y el 4 por ciento en la población general, pero se elevaba al 20 % en las gestantes. Este brote se produjo por transmisión fecal-oral a través de conducciones de agua no saneadas. Los casos iniciales puede que se adquirieran a través del contacto con animales (se trataría entonces de una enfermedad zoonótica). De hecho, casos recientes de hepatitis E en Japón se han asociado con la ingesta de carne e hígado porcino que no se habían cocinado adecuadamente. No existe tratamiento ni vacuna para la hepatitis E, aunque están en marcha algunos ensayos con una vacuna recombinante en Nepal. El diagnóstico requiere amplificación del genoma viral en suero y/o heces durante la fase aguda de la enfermedad y la detección de anticuerpos específicos durante la fase de convalecencia, pero estos test diagnósticos no están disponibles en todos los países.
Comentario: En los países en vías de desarrollo, las cepas que causan casos esporádicos de hepatitis E tienen la potencialidad de causar epidemias cuando las infraestructuras propias del país son limitadas o se rompen, como es el caso de Sudán, Iraq o los países devastados por el maremoto. Estas cepas, si se presentan en países occidentales, tienen el mismo potencial, pero con una estructura sanitaria mejor, estos brotes pueden prevenirse con mayor facilidad. Ángel Domínguez Castellano.
SU Emerson, RH Purcell. Running Like Water. The Omnipresence of Hepatitis E. N Engl J Med 2004; 351: 2367-2368.
Tratamiento ambulatorio de la neumonía comunitaria no grave: igual de eficaz y preferido por los pacientes
La selección del lugar de tratamiento (intra o extra-hospitalario) de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) de bajo riesgo (clases II y III de Fine) es una de las decisiones básicas a tomar en el manejo de esta entidad. Con el objetivo primario de evaluar si el tratamiento extra-hospitalario (levofloxacino oral) de la NAC con estas características es igual de seguro y efectivo que el tratamiento intra-hospitalario (levofloxacino intravenoso y posteriormente oral), los autores diseñan un estudio controlado y aleatorio, no ciego, con un total de 203 pacientes evaluables. Objetivos secundarios fueron la valoración de la calidad de vida y la satisfacción de los pacientes en relación con la atención sanitaria recibida. Se excluyeron pacientes con problemática social o cognitiva, incapacidad para tratamiento oral, enfermedades concomitantes en situación inestable, derrame pleural complicado, insuficiencia respiratoria e inestabilidad hemodinámica. No encuentran diferencias entre ambos grupos de pacientes en cuanto a tasas de curación de la NAC, efectos adversos del tratamiento, necesidad de hospitalización a los 30 días post-tratamiento, mortalidad global y calidad de vida de los pacientes. El grupo de pacientes no hospitalizados presentó menor tasa de complicaciones médicas (0,9 % frente al 2,9 %) y un mayor índice de satisfacción del tratamiento recibido (91,2 % frente a 79,1 %).
Comentario: Si bien el tamaño de la muestra es pequeño para poder obtener resultados más significativos, la aportación más trascendente del estudio está en la similar eficacia de ambas pautas terapéuticas, situando la balanza a favor del tratamiento extra-hospitalario en cuanto a las complicaciones derivadas del tratamiento y al grado de satisfacción percibida por los pacientes. Estos hechos no serían aplicables a pacientes con NAC tratados con otros regímenes terapéuticos, o bien en zonas con una elevada resistencia a quinolonas que limitaran su uso como tratamiento empírico y/o dirigido. Tal y como se comentan en el editorial que acompaña al original, otros aspectos favorables al tratamiento extra-hospitalario, a igualdad de eficacia terapéutica, serían el menor gasto económico que conlleva, el ahorro en productividad laboral (asumiendo que el paciente no hospitalizado se incorpora antes a su puesto) y la ausencia de complicaciones vinculadas a la propia hospitalización (flebitis, infecciones hospitalarias y complicaciones tromboembólicas). Juan E. Corzo Delgado.
Carratalá J, Fernández-Sabé
N, Ortega L, et al. Outpatient care compared with hospitalization for community-acquired
pneumonia. A randomized trial in low-risk patients. Ann Intern Med 2005; 142:
165-172.
Mandell L. Decisions about treating community-acquired pneumonia. Ann Intern
Med 2005; 142: 215-216.
Los adultos sanos pueden ser reservorios para la infección por Pneumocystis jirovecii
La historia natural de la neumonía por Pneumocystis jirovecii no es bien conocida, habiéndose considerado la posible transmisión interhumana del patógeno entre pacientes inmunodeprimidos. En este marco los autores evalúan la hipótesis de si los adultos sanos pueden ser colonizados por P. jirovecii, participando así como fuente de transmisión de este agente. Realizan un seguimiento prospectivo de 50 adultos sanos trabajadores de un centro hospitalario de nuestra zona, pero sin contacto directo con pacientes en el año previo. La edad media fue de 34 años. Excluyeron la existencia de enfermedad respiratoria crónica, infección VIH, alteración de subpoblaciones linfocitarias y otras posibles causas de inmunodepresión. Analizan muestras de lavados orofaríngeos mediante una técnica de reacción en cadena de la polimerasa dirigida contra dos genes diferentes de P. jirovecii, detectando DNA del mismo en el 20% (10 de 50) de los casos, de los que el 22% (2 de 9) seguían siendo portadores en una segunda determinación realizada a los 6 meses. Dos genotipos específicos de P. jirovecii fueron los más frecuentemente detectados.
Comentario: Por una parte se pone de manifiesto, una vez más, la incuestionable ayuda de las técnicas de biología molecular para ayudar a conocer la historia natural de entidades no bien conocidas. En este caso se establece la utilidad diagnóstica en muestras respiratorias obtenidas por métodos no invasivos (lavados orofaríngeos). Por otra parte, se refuerza la hipótesis que la población general sana puede jugar un importante papel como reservorio transitorio y fuente de infección de la neumonía por P. jirovecii, aunque queda por aclarar la importancia epidemiológica global de esta situación. Si bien se excluye la presencia de patología de base o factores de riesgo para P. jirovecii en los casos incluidos, el hecho de que pertenezcan al personal laboral de un centro sanitario probablemente no los haga totalmente representativos de la "población general no relacionada con ambientes sanitarios", aunque este aspecto puede no ser trascendente en el contexto epidemiológico global del microorganismo en cuestión. Juan E. Corzo Delgado.
Medrano FJ, Montes-Cano M, Conde M et al. Pneumocystis jirovecii in general population. Emerg Infect Dic 2005; 11: 245-250.
Interrupciones programadas de la terapia antirretroviral: en busca de los candidatos ideales
Estudio prospectivo en el que pacientes con más de 800 CD4/ul y carga viral indetectable tras terapia antirretroviral (TAR) fueron asignados de manera aleatoria (proporción 1:2) a proseguir el mismo régimen o a interrumpirlo, reanudándolo tan solo cuando la cifra de CD4 descendiera por debajo de 400 cel/ul. Se reclutaron 69 pacientes: 46 interrumpieron el tratamiento y 23 lo mantuvieron. Tras 64 semanas, 13 (28 %) de los pacientes en el grupo de la interrupción reiniciaron el tratamiento (la mayoría entre la 32 y la 40ª semana) por caída de los CD4, que se recuperaron rápidamente antes de la 8ª semana del reinicio, si bien los autores no aclaran si regresaron al punto de partida antes de la interrupción, al final del periodo de seguimiento. Así mismo, en estos pacientes la carga viral (que había rebrotado en todos) se negativizó de nuevo en el 100% de ellos antes de la 24ª semana del reinicio, no apreciándose tampoco desarrollo de eventos definitorios de SIDA. La caída de CD4 se relacionó con el nadir previo de estas células antes del tratamiento, cayendo por debajo de 400 en el 57% de aquellos que partían de un nadir previo entre 200 y 300 cel/ul y tan solo en el 10 % (p=0,02) de los que habían partido de un nadir entre 350 y 500 cel/ul. Durante la interrupción se apreció una reducción significativa de los niveles de triglicéridos y colesterol.
Comentario: Los autores concluyen que las interrupciones programadas son un práctica segura que podría reducir en parte las toxicidades detectadas en tratamientos largos. Aquellos individuos con CD4 previos altos (350-500 cel/ul) antes del inicio del TAR parecen ser los candidatos ideales para este proceder. Arístides de Alarcón González.
Maggiolo F, Ripamondi D, Gregis G et al. Effect of prolongued discontinuation of successful antiretroviral therapy on CD4 T cells: a controlled, prospective trial. AIDS 2004: 18: 439-446.
La relación entre la experiencia clínica y la calidad asistencial: ¿Saben más los más jóvenes?
Se trata de una revisión sistemática de la relación entre el tiempo de experiencia clínica de los médicos y la calidad asistencial que proporcionan. De los 62 artículos analizados, el 73 % mostraba una relación inversa entre estos dos parámetros (52 % para todos los indicadores de calidad medidos y 21 % de forma parcial), frente a un 4 % en que la relación fue positiva (2 % en todos los indicadores), y un 21 % en los que no se pudo encontrar ninguna relación. Sólo uno (2 %) mostró la "esperada" relación de tipo cóncavo (incremento inicial de la calidad con la experiencia y posterior caída tras una fase de meseta). El porcentaje de estudios que mostraron esta relación negativa, según los indicadores de calidad analizados fue: a) Nivel de Conocimientos actualizados (100 %); b) Seguimiento de los estándares de calidad en el diagnóstico y la prevención (63 %); c) Seguimiento de los estándares de calidad terapéuticos (74 %) y d) Resultados clínicos (57 %), destacando aquí algunos artículos como el que, tras el análisis de 39.007 pacientes y 4.546 médicos-cardiólogos, internistas y médicos de cabecera-, concluía que la mortalidad derivada de los Infartos de Miocardio se incrementaba un 0,5 % por cada año de experiencia a partir de la fecha de graduación, o el que atribuía una mayor mortalidad perioperatoria (p<0,001) a los cirujanos con más tiempo de experiencia. Aún admitiendo que los resultados son un tanto paradójicos y que el estudio tiene múltiples limitaciones, los autores concluyen que los médicos con mayor experiencia tendrían un riesgo incrementado de ofrecer unos cuidados de menor calidad, y que por tanto, habría que planificar para ellos intervenciones específicas de mejora de la calidad.
Comentario: Fue un joven médico el que, con ironía, acudió presto a enseñarme el sorprendente artículo. Luego resultó fácil criticar sus limitaciones: No se podía confundir la edad con la experiencia, ni se podía pretender sistematizar la complejidad de la calidad asistencial de una manera tan simplista... pero no creo que sea difícil acordar que los jóvenes disponen de más "memoria ram" y que aprenden una medicina más moderna y efectiva. Es más, estoy convencido de que una de las mejores habilidades del Senior es la de saber atender y escuchar a los jóvenes. Juan Pasquau Liaño.
Choudhry NK, Fletcher RH and Soumerai SB. Systematic Review: The relationship between Clinical Experience and Quality of Health Care. Ann Intern Med, 2005. 142: 260-273.
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| Nota de la Redacción |
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| Última actualización: 19-04-2008 |
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