Publicado por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
(http://saei.org/)
Depósito Legal: SE-99-2000. ISSN: 1576-3129.
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¿Es rentable realizar una prueba genotípica de resistencia antes de instaurar terapia antirretroviral de inicio?
El objetivo del estudio que aquí se comenta fue determinar el beneficio clínico y la relación coste-eficacia de efectuar una prueba genotípica de resistencia (PGR) a todos los pacientes con infección crónica por el VIH que previamente no han recibido tratamiento antirretroviral (TAR). Para ello se utilizó un modelo simulado de infección por el VIH (The Cost-Effectiveness of Preventing AIDS Complications model), basado en parámetros de historia natural obtenidos de la Cohorte MACS, y se asumió, según los datos de un reciente estudio, que la prevalencia global de resistencia primaria es del 8,3% (4,7% para los ITIAN; 1,7% para los ITINN; y 1,9% para los IP). Se tomaron como referencia los costes vigentes durante 2001 en EE UU, incluyendo el de 400 dólares para la PGR. La realización de esta prueba antes de iniciar el TAR en dichos pacientes aumentó en un mes su expectativa de vida ajustada por la calidad de la misma (de 168,3 a 169,3 meses) y en 2.000 dólares el coste total de vida por persona (de 336.600 a 338.600 dólares), lo cual supuso una relación coste-eficacia de 23.900 dólares por año de vida ganado. Dicha relación seguía siendo favorable (<50.000 dólares) excepto si la prevalencia de resistencia primaria era ≤ 1%, y ello aunque la PGR fuese bastante más cara y tuviera una sensibilidad mucho menor. Los autores concluyeron que la realización de una PGR en pacientes con infección VIH crónica naïve es coste-eficaz y que, por tanto, debería incluirse en la asistencia rutinaria de los mismos.
Comentario: Como glosa un artículo editorial de la misma revista (1), las guías de práctica clínica no recomendaban hasta ahora realizar una PGR a los pacientes con infección VIH crónica por tres razones: 1ª) creer que las mutaciones de resistencia, al ser “tapadas” por el virus wild-type, desaparecían en poco tiempo; 2ª) haber una prevalencia de resistencia primaria no demasiado elevada; y 3ª) el coste económico de la prueba. Sin embargo, ahora se sabe que la mayoría de las mutaciones puede detectarse durante muchos años y que, como recientemente han confirmado dos estudios de EE UU y Europa (2,3), la prevalencia de resistencias primarias ha aumentado considerablemente (8-10%). El presente estudio, al demostrar que con tales cifras la PGR tiene una relación coste-eficacia muy favorable, echa por tierra el tercer argumento antes citado. Al hilo de todo ello, cabe señalar que las guías más recientes ya consideran esta estrategia y que la Dirección General de Asistencia Sanitaria del SAS, asesorada por una comisión de SAEI-SAMPAC, ya incluyó en una resolución del 27 de junio de 2005 entre las indicaciones autorizadas de la PGR su realización “en los pacientes naive que vayan a recibir TAR”. Fernando Lozano de León
Sax PE, Islam R, Walensky RP et al. Should resistance testing be performed for treatment-naive HIV-infected patients? A cost-effectiveness analysis. Clin Infect Dis 2005; 41:1316-1323.
(1) Resistance testing in drug-naive HIV-infected patients: is it time? Clin Infect Dis 2005; 41: 1324-1325.
(2) Novak RM, Rodger LC, Mac Arthur RD, Baxter JD, Huppler Hullsiek K, Peng G, et al. Prevalence of antiretroviral drug resistance mutations in chronically HIV-infected, treatment-naive patients: implications for routine resistance screening before initiation of antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2005; 41: 468-474.
(3) Wensing AMJ, van de Vijver DA, Angarano G, Asjö B, Balotta C, Boeri E, et al. Prevalence of drug-resistant HIV-1 variants in untreated individuals in Europe: implications for clinical management. J Infect Dis 2005; 192: 958-966.
Evolución del virus de la gripe aviaria H5N1: A la salud pública desde la biología molecular
Análisis filogenético de los virus de la gripe aviaria A H5/N1, causantes de la enfermedad en humanos y en aves en los últimos dos años en el sudeste asiático. Todos los estudios se realizaron en un laboratorio con nivel de seguridad 3 de la OMS, incluidos la extracción del RNA viral, y la determinación de la sensibilidad a oseltamivir, zanamivir, y rimantadina. Resultados: El estudio demostró que los brotes de los años 2004 y 2005 han sido causados por dos variedades diferentes, cada una de ellas con su propia distribución territorial, sin áreas de solapamiento geográfico. La similitud genética entre las cepas causantes de enfermedad animal y humana es superior al 99%, confirmando el origen aviario de los casos humanos, y con ello la ausencia de recombinación entre el virus de la gripe humana y el virus de la gripe aviaria. El estudio filogenético también demuestra que el clon de Hong Kong responsable de los casos del año 2003 es el mismo que ocasionó el brote de 1997, y especulan que este clon probablemente circuló en el mundo aviar desde entonces. El estudio de sensibilidad demuestra que los aislados son sensibles a oseltamivir (CMI50 < 10 nmol/L) y resistentes a rimantadina. Finalmente, el análisis antigénico de los virus causantes de enfermedad en humanos demuestra la presencia de deriva genética en las cepas aisladas en el año 2005 comparadas con las cepas anteriores.
Comentario: Este estudio demuestra el virus A H5N1 causante de los 118 casos de gripe aviaria en humanos: 1) Tiene su origen en las aves, 2) No ha sufrido recombinación con el virus de la gripe humana, 3) Muestra una deriva genética reciente y 4) Es sensible a los inhibidores de la neuraminidasa y resistente a la rimantadina. Estos resultados ponen de relieve que la epidemiología molecular es también básica para el estudio de los nuevos virus, de su historia natural y para la aplicación de las medidas de salud pública que sean necesarias incluyendo la identificación del virus y las medidas de respuesta entre las que la elaboración de la vacuna es prioritaria. Afortunadamente “la globalización mediática” de la gripe aviar por el trabajo de la OMS ha permitido la aplicación de alta tecnología para el estudio de esta enfermedad por ahora limitada a países pobres. Añadir que como Julián Palomino me hizo notar, también se puede decir gripe aviaria. José Miguel Cisneros Herreros
The World Health Organization global influenza program surveillance nerwork. Evolution of H5N1 avian influenza viruses in Asia. Emerg Infect Dis 2005; 11: 1515-1521.
El objetivo del articulo es revisar de forma practica cuales son los parásitos mas frecuentemente trasmitidos por la ingesta de pescado crudo o poco cocinado. Debido a la popularización de la cocina japonesa, las platos tradicionales de pescado: sushi y sashimi son ampliamente consumidos. Anisakiasis: Una vez ingerida, la larva penetra en la pared gástrica causando dolor abdominal, nauseas y vómitos, minutos a horas después de la ingesta (anisakiasis gástrica). El diagnóstico y el tratamiento se basa en la detección directa y extracción a través de una endoscopia. Ocasionalmente puede penetrar en la cavidad intestinal y otros órganos viscerales, produciendo granulomas eosinófilos que pueden simular neoplasias. Reacciones alérgicas, incluso anafilaxia pueden ser la clínica acompañante o incluso ser los síntomas predominantes. Inicialmente puede estar ausente la eosinofilia, pero ésta va incrementándose gradualmente con el paso de los días. El test de ELISA tiene una buena sensibilidad y especificidad. No existe un tratamiento definido, pero el albendazol a dosis de 400-800 mg / día durante 1-3 semanas puede ser útil. Difilobotriasis: Diphilobothrium latum es un parásito encontrado en muchos pescados, especialmente en el salmón. Después de ser ingerido ataca la mucosa del intestino delgado, donde se convierte en gusano adulto pudiendo llegar a medir 10 metros. La infección por D. latum es oligosintomática en la mayoría de los casos, pero reduce los nivel séricos de B12 provocando anemia megaloblástica. El diagnóstico se establece por la detección de huevos y proglótides en heces. El tratamiento es una dosis única de praziquantel (10-20 mg/kg). Gnatostomiasis: Gnatostoma spirigerum esta ampliamente distribuido en Asia, especialmente en Japón y Tailandia. Tras la ingesta, los síntomas prodrómicos son inespecíficos. Posteriormente aparece un eritema migratorio y eosinofilia. En ocasiones, en los casos mas graves incluso fatales, la larva emigra hasta órganos internos, especialmente el SNC, produciendo meningoencefalitis eosinofílica, radiculitis y mielitis. El diagnóstico se realiza buscando el antecedente epidemiológico de la ingesta de pescado crudo y la presencia de eosinofilia periférica y en LCR y una serología compatible. El tratamiento de la forma cutánea consiste en albendazol 400 mg/día (21 días) o una dosis única de ivermectina (0,2 mg/kg). La afectación del SNC se trata con albendazol 400 mg/ 12h y corticoides. Paragonimiasis: Paragonimus westermani reside en forma de quistes en cangrejos. La larva penetra en la cavidad peritoneal, atraviesa el diafragma y llega hasta el parénquima pulmonar, produciendo un infiltrado con lesiones cavitadas y derrame pleural que se acompañan de tos y hemoptisis. El diagnóstico es serológico y el tratamiento es praziquantel a dosis de 75 mg/kg al día durante 3 días.
Comentario: En el articulo se describen otras parasitosis que se adquieren por la ingesta de pescado crudo o poco cocinado, ingrediente habitual en la cocina oriental, especialmente la japonesa., por lo que es un hecho a tener en cuenta tanto en consumidores de este tipo de comida como en viajeros a Asia. Para evitar esta infectación, la FDA recomienda congelar el pescado previamente a ser preparado a –35º durante 15 h o a –20º durante 7 días. Las autoridades de la Comunidad Europea consideran que es suficiente congelar a –20º durante 24h. La mayoría de restaurantes occidentales respetan esta indicaciones. Ángel Domínguez Castellano
Y Nawa, Ch Hatz, J Blum. Sushi Delights and Parasites: The Risk of Fishborne and Foodborne Parasitic Zoonoses in Asia. Clin Infect Dis 2005; 41: 1297-1303.
Más oxígeno, menos infecciones quirúrgicas: resultados de un importante ensayo español
En este ensayo aleatorizado multicéntrico se comparó el efecto de la administración de oxígeno al 80% (O2-80%) con mascarilla de alto flujo durante la intervención y en las 6 horas siguientes, con respecto a la administración de oxígeno al 30% (O2-30%) sobre la incidencia de infección de herida quirúrgica (IHQ) tras cirugía colorrectal. Se incluyeron 148 y 143 pacientes respectivamente, siendo la incidencia de IHQ del 14,9% en el grupo O2-80% y del 24,4% en el O2-30% (p=0,04), lo que supuso una disminución del riesgo de IHQ del 39%. Se realizó un análisis multivariante de las variables asociadas a la IHQ, encontrándose que el riesgo relativo de IHQ con administración de O2-80% fue del 9,46 (IC 95% 0,22-0,94).
Comentario: La administración de oxígeno a altas concentraciones para prevenir la IHQ se basa en sólidas bases racionales y experimentales. Sin embargo, los resultados de los dos ensayos aleatorizados anteriormente realizados habían mostrado resultados contradictorios (1,2); el primero (que mostró resultados favorables) fue comentado en AEI en su momento y el segundo (que no encontró beneficios) ha sido muy criticado por cuestiones metodológicas. Este estudio, realizado por anestesistas españoles y bien diseñado, ofrece nuevas evidencias sobre la eficacia de esta medida. Como limitaciones del estudio cabe señalar que excluyen pacientes diabéticos, que solo siguen a los pacientes durante 2 semanas y que no se aportan datos sobre la gravedad de las IHQ. La controversia ahora se desplaza a la necesidad de administración de altas concentraciones de oxígeno en otros tipos de intervenciones, como la cirugía cardiaca y ortoprotésica; la baja incidencia de IHQ en estas intervenciones va a dificultar la realización de ensayos, que precisarían tamaños muestrales seguramente inalcanzables. Nada hace pensar que el comportamiento de la medida vaya a ser diferente en estas intervenciones. Los resultados de este estudio apoyan que (mientras esperamos nuevos estudios) debamos considerar la implementación de esta medida en toda cirugía de riesgo, por su sencillez, bajo coste y buena tolerancia, como se indica en la editorial que acompaña al artículo. Jesús Rodríguez Baño
Belda FJ, Aguilera L, García de la Asunción J, et al. Supplemental perioperative oxygen and the risk of surgical wound infection. A randomised controlled trial. JAMA 2005; 294: 2035-2042.
Dellinger EP. Increasing inspired oxygen to decrease surgical site infection. Time to shift the quality improvement research paradigm. JAMA 2005; 294: 2091-2092.
1) Grief R, Akca O, Horn EP, et al. Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical wound infection: Outcomes Research Group. N Engl J Med 2000; 342: 161-167.
2) Pryor KO, Fahey TJ III, Lien Ca et al. Surgical site infection and the routine use of perioperative hyperoxia in a general surgical population: a randomised controlled trial. JAMA 2004; 291: 79-87.
Resistencia insulínica en pacientes VIH, ¿igual que en la población general?
Estudio transversal en que se analizan la prevalencia de resistencia insulínica (RI) y los factores asociados a la misma en dos amplias cohortes: 378 pacientes con infección por el VIH de la cohorte NFHL y 8.312 sujetos VIH negativos de la cohorte NHANES III. Para la definición de RI se basan en el índice QUICKI. En este estudio observan una elevada prevalencia de RI en pacientes VIH (51%), pero que es similar a la de la población no VIH (47%). En cuanto a los factores asociados a la RI, son también similares en ambos grupos: edad, perímetro de la cintura, triglicéridos y GPT. Ningún factor relacionado con la infección por el VIH se asoció a la presencia de RI, salvo que en los varones VIH, pero no en las mujeres, el uso de inhibidores de la proteasa (IP) y de inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos (ITINAN) se relacionó con peores índices de RI.
Comentario: Las alteraciones metabólicas asociadas a la infección por el VIH y su tratamiento han ido adquiriendo una gran importancia en el manejo de estos pacientes, siendo hoy en día un factor a tener en cuenta a la hora de indicar el tratamiento antirretroviral. Dentro de estas alteraciones, el mayor protagonismo se lo han llevado las dislipemias, mientras que disponemos de menos datos sobre las alteraciones del metabolismo de la glucosa. No obstante, lo que sí parecíamos ya tener claro es que había una asociación entre el tratamiento antirretroviral y la RI. En este estudio, los autores nos transmiten que no, que no hay más RI entre los pacientes VIH en tratamiento que entre la población general, aunque sí que encuentran peores índices de RI asociados al uso de IP y de ITINAN. Los resultados de este trabajo van en contra de lo previamente publicado por otros expertos en la materia. Hay que decir, no obstante, que aunque el estudio tiene sus limitaciones, el método es cuidadoso y en la discusión argumentan bien las posibles razones de las diferencias con series previas. En cualquier caso, y a la luz de las discrepancias entre unos y otros, está claro que aún queda camino por recorrer y que, además de los estudios de casos y controles, son necesarios estudios prospectivos para despejar incógnitas en relación a este tema. Rosario Palacios Muñoz
Jones CY, Wilson IB, Greenberg AS, et al. Insulin resistance in HIV-infected men and women in the Nutrition for Healthy Living Cohort. J Acquir Immune Defic Syndr 2005; 40: 202-211.
Los autores analizaron la secuencia del gen de la polimerasa del virus gripal tipo A causante de la pandemia de gripe de 1918 aislando su material genético de muestras de tejido pulmonar humano conservado de la época. El complejo heterotrimérico de la polimerasa del virus de la influenza A (PA, PB1 y PB2) se encuentra involucrado en muchos aspectos de la replicación viral y de la especificidad del huésped. Un simple cambio de un aminoácido en la PB2, E627K que se ha mostrado importante en la adaptación del virus a mamíferos, se encontró en el único caso humano fatal en la epizootia de gripe aviar producido por el virus H7N7 ocurrida en Holanda en el 2003 y en algunos aislamientos humanos del virus H5N1 en el sudeste asiático. Los datos obtenidos sugieren que el virus de la influenza humano productor de la pandemia de 1918 tiene un origen aviar cercano en tiempo. El estudio filogenético del genoma completo del virus sugiere un proceso progresivo de adaptación a la especie humana desde un progenitor aviar, más que un proceso de redistribución, consistente en un intercambio de material genético entre el virus humano y el virus aviar durante la coinfección de un hombre o un cerdo. Este último mecanismo parece ser el responsable de los virus de la gripe involucrados en las pandemias de 1957 y 1968. El hecho de que los cambios identificados en el virus de 1918 también se hayan encontrado en los virus aviares altamente patógenos H5N1 y H7N7 que han producido casos mortales en humanos pudiera sugerir un proceso evolutivo de mutaciones adaptativas a la especie humana semejante al ocurrido entonces. Además este proceso sería filogenéticamente identificable y podría ser mapeado lo que sería de ayuda para prever la evolución de virus gripales potencialmente pandémicos.
Comentario: La diferencia fundamental de la situación actual prepandémica por el virus H5N1 con las tres pandemias del siglo XX es que en ésta, por primera vez en la historia, estamos sobre aviso y, por tanto, tenemos la posibilidad de reducir sus devastadores efectos en caso de que ocurriera. Al virus H5N1 sólo le falta uno de los tres requisito para convertirse en un virus pandémico: la facultad de transmitirse fácilmente entre humanos. Todos los estudios en la línea de identificar los mecanismos implicados en este fenómeno son fundamentales en la situación en que nos encontramos. El mecanismo gradual de mutaciones adaptativas que conferiría al virus una creciente capacidad de infectar células humanas en las sucesivas infecciones de personas produciría un inicio de la pandemia menos explosivo que si el mecanismo implicado fuera por distribución y combinación de genes. Esto, según las recomendaciones de la OMS, podría conceder un tiempo fundamental para la distribución de vacunas, tratamientos y poner en marcha medidas para contener y retrasar la propagación de la pandemia en su origen. Jesús Canueto Quintero
JK Taubenberger, AH Reid, RM Lourens et al. Characterization of the 1918 influenza virus polymerasa genes. Nature 2005; 437: 889-893.
Corticoides en meningitis neumocócica: Pendiente de aclarar aún mayores beneficios
Descripción de 3 casos de Meningitis neumocócica (MN) que tuvieron en común los siguientes datos: 1) severa y grave evolución a pesar del tratamiento estándar correcto con deterioro del nivel de conciencia y necesidad de ingreso en cuidados Intensivos y ventilación mecánica y 2) a pesar de que en 2 de ellos el CT de cráneo a su ingreso fue normal, en los 3 casos y a los pocos días de hospitalización el CT y la resonancia nuclear magnética (RNM) demostraron amplias lesiones cerebrales que sugerían injuria parenquimatosa extensa (meningoencefalitis). La RNM de difusión reflejaron áreas de isquemia con edema secundario que fueron interpretados como citotóxico y mediado por vasculitis necrotizante y trombosis. Altos niveles de marcadores de daño neuronal, glial y de mielina se detectaron en líquido cefalorraquídeo. Dado el empeoramiento progresivo de los pacientes, los médicos responsables optaron por tratar a los enfermos con metilprednisolona en pulsos (1 gr/día durante 3 días y disminución progresiva en 28 días). Ello produjo una recuperación clínica espectacular y un excelente resultado final del estado neurológico.
Comentario: El tratamiento precoz con glucocorticoides forma parte ya de la terapia estándar de la MN (N Engl J Med 2002; 347: 1549). También en la meningitis por Haemophilus influenzae en niños disminuyen las secuelas. Lo descrito en el artículo que comentamos parece desde luego extraordinario. Estos 3 pacientes son los habituales que fallecen por meningitis bacteriana no fulminante en horas. En los 3 se demostró severo daño parenquimatoso y los 3 se recuperaron empleando corticoides en bolos; esta medicación se indicó tras varios días de tratamiento antibiótico y soporte intensivo y por la mala evolución de los enfermos. Resulta urgente comprobar en un estudio mas amplio, si estos resultados son reproducibles. Estamos hablando de mejorar la supervivencia de una infección con una mortalidad asociada muy elevada, aún hoy. Manuel Torres Tortosa
Jorens PG, Parizel PM, Demey HE et al. Meningoencephalitis caused by Streptococcus pneumoniae: a diagnostic and therapeutic challenge Diagnosis with diffusion-weighted MRI leading to treatment with corticosteroids. Neuroradiology 2005; 47: 758-764.
El famoso OK: ¿volveremos a la monoterapia en el VIH?
Estudio piloto, multicéntrico, randomizado, controlado y abierto en el que se compara una terapia de mantenimiento con lopinavir/ritonavir (LPV/r) más 2 análogos de nucleósidos (ITIAN) frente a monoterapia con LPV/r en pacientes con carga viral (CV) suprimida. Se incluyen 21 pacientes por rama, sin diferencias en las características basales. En un análisis por intención de tratar el 81% de la rama de monoterapia y el 95% de la rama de triple terapia mantienen CV suprimida a las 48 semanas y el 81 y el 90,5%, respectivamente, a las 72 semanas. Los tres pacientes que fracasaron en la rama de monoterapia no desarrollaron mutaciones de resistencia en el gen de la proteasa y se rescataron bien reintroduciendo los ITIAN que tenían previos a la randomización.
Comentario: Desde la aparición de la zidovudina y de la monoterapia para el VIH en la década de los ochenta, hemos asistido a un gran dinamismo y mejoría progresiva del tratamiento antirretroviral que ha alcanzado su mayor éxito, en cuanto a disminución de la morbi-mortalidad de los enfermos, con la triple terapia o tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), que continúa siendo el actualmente recomendado. No obstante, a pesar de su indiscutible éxito, todos conocemos los problemas de adherencia a largo plazo y de toxicidad que suponen estos regímenes y, de hecho, en los últimos años, uno de los objetivos, tanto de los médicos como de la industria farmacéutica, ha sido la búsqueda de terapias sencillas, con pocas pastillas, de una dosis diaria y con poca toxicidad. Aunque claramente se ha avanzado mucho en ello, el máximo de simplificación sería el tratamiento con un único fármaco, volver a la monoterapia, pero lógicamente con drogas que se lo puedan permitir por tener elevada potencia, alta barrera genética, fácil dosificación y una farmacocinética adecuada para evitar niveles plasmáticos subóptimos. En este estudio piloto, el LPV/r se presenta como una buena opción para esta estrategia. Aunque son pocos pacientes, los resultados son muy alentadores y abre un nuevo campo a explorar en el manejo de la infección por el VIH y no sólo con LPV/r, sino también con otros IP potenciados. De momento, cautela y esperar a los resultados de ensayos clínicos, como el que estos mismos compañeros tienen ya en marcha con una muestra adecuada para sacar conclusiones. Rosario Palacios Muñoz
Arribas JR, Pulido F, Delgado R, et al. Lopinavir/ritonavir as single-drug therapy for maintenance of HIV-1 viral suppression. 48-week results of a randomised, controlled, open-label, proof-of-concept pilot clinical trial (OK Study). J Acquir Immune Defic Syndr 2005; 40: 280-287.
En pacientes VIH, la hepatitis C no es sólo cosa de toxicómanos
Se estudia la incidencia y prevalencia de la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) en pacientes de la Cohorte Suiza. Se analiza la seroconversión y su asociación con el sexo, edad, la ruta de adquisición del VIH, hábitos sexuales etc. La prevalencia global de VHC fue del 33%, 93% entre los usuarios a drogas intravenosas (UDIV), 4% en homosexuales y 14% en heterosexuales. Hubo 104 seroconversiones (14 en homosexuales y 10 en heterosexuales). La incidencia global fue de 0,64 casos por 100 personas/año, 7,4 en UDIV y 0,2-0,7 en los no-UDIV, mayor en homosexuales que no tenían sexo seguro y en los más jóvenes.
Comentario: A pesar de que el artículo se puede hacer pesado por la cantidad de datos es un claro ejemplo de la información y productividad que sacan los investigadores de la Cohorte Suiza. La infección crónica por el VHC constituye una de las principales causas de la morbi-mortalidad de los pacientes VIH, habitualmente la asociamos a pacientes toxicómanos o receptores de hemoderivados. Aunque la trasmisión del VHC por vía sexual en monoinfectados es escasa, en pacientes VIH parece ser diferente y las prevalencias tanto en homo como heterosexuales es mayor que en la población general y la incidencia en grupos como homosexuales puede ser más alta de lo que inicialmente podríamos suponer. Al igual que se han producido brotes de sífilis en pacientes VIH en los últimos años, también se ha descrito algún brote de hepatitis aguda por VHC, por lo que deberíamos poner en marcha los mecanismos necesarios para: primero, conocer la incidencia real en nuestro medio y segundo, reducirla con medidas preventivas y diagnosticar cuanto antes a los nuevos infectados realizando tests serológicos de forma periódica (en la Cohorte Suiza es cada dos años) por lo menos a los pacientes con más riesgo. Jesús Santos González
Rauch A, Rickenbach M, Weber R, et al. Unsafe sex and increased incidence of hepatitis C virus infection among HIV-infected men who have sex with men: the Swiss HIV Cohort Study. Clin Infect Dis 2005; 41: 395-402.
Endocarditis por hemocultivos negativos: cada vez menos negativos
La endocarditis con hemocultivos negativos es un tradicional desafío con el que nos enfrentamos los clínicos cada cierto tiempo. Su incidencia se ha estimado según las series entre el 2.5 y el 32%, asociándose también a un peor pronóstico si el tratamiento empírico no logra remitir la fiebre en el plazo de una semana. En este artículo se revisa la experiencia del centro nacional de referencia para el estudio de Rickettsias en Francia durante los años 1983-2001. Las muestras fueron enviadas fundamentalmente desde diversos hospitales del país vecino (tras rellenar un cuestionario básico con datos epidemiológicos, clínicos y evolutivos), en casos de sospecha clínica fundada (definida, según los criterios de Duke) de endocarditis, pero con hemocultivos repetidamente negativos. Se procesaron muestras de 348 pacientes que incluían siempre sangre y en ocasiones tejido valvular. Se realizó sistemáticamente estudio serológico, cultivos celulares mediante la técnica de Shell vial y, si existía material disponible, análisis histológico, cultivo y amplificación mediante la reacción de la polimerasa en cadena (PCR) del material valvular. De los casos analizados, 167 (48%) fueron originados por Coxiella burnetii, 99 (28%) por Bartonella spp y 5 (1%) por gérmenes de crecimiento “fastidiosos” (Tropheryma whipplei, Abiotrophia elegans, Mycoplasma hominis, Legionella pneumophila). De los 73 casos en que no se encontró agente etiológico responsable, 58 habían recibido previamente tratamiento antimicrobiano (de los cuales pudo recuperarse 2 S. bovis y 2 S. mutans en las válvulas mediante amplificación por PCR de ARNr 16S), 6 fueron endoarcditis derechas y 4 eran pacientes portadores de marcapasos.
Comentario: El trabajo muestra de manera fehaciente la cada vez más creciente importancia de las técnicas moleculares en estos casos. Cabe resaltar sin embargo que en la inmensa mayoría de los casos fue el estudio serológico (disponible hoy en cualquier hospital de nuestro país) el que condujo al diagnóstico de endocarditis por Coxiella burnetii o Bartonella spp. ¡Tan solo hay que pensar pues en ello!.. Arístides de Alarcón González
Houpikian P and Raoult D. Blood culture-negative endocarditis in a reference center: Etiologic diagnosis of 348 cases. Medicine 2005; 84: 162-173.
Endocarditis por Staphyloccocus aureus: la historia continúa...
Estudio del Grupo Internacional para el Estudio de la Endocarditis (ICE) que complementa uno anteriormente publicado (y ya comentado también en AEI) que se realizó de manera retrospectiva con la fusión de las bases ya existentes. En este caso se han tomado los casos de endocarditis definida (N=1779) recogidos prospectivamente en diversos centros de varios paises distribuidos por todo el mundo y consecutivamente incluidos en una base de datos que puede “rellenarse” mediante un sistema on-line a través de Internet. Finalmente se analizan 558 casos de endocarditis por S. aureus, siendo las conclusiones en gran manera similares al anterior estudio. Una gran parte de los pacientes (39%) habían sufrido manipulaciones hospitalarias, si bien la mayoría de ellas fué manera ambulatoria por procesos diagnósticos o terapéuticos como la hemodiális o la administración parenteral ambulatoria mediante dispositivos vasculares permanentes, especialmente frecuentes en EEUU. La tasa de S. aureus meticilín-resistente (SAMR) osciló entre el 37% de los EEUU y el 15% de Nueva Zelanda. Estas cepas originaron una mayor persistencia de la bacteriemia (42.6% vs 8,8%) y tuvieron un peor pronóstico (29.8% de mortalidad vs 23.3% de las cepas sensibles, p = 0.14) a pesar de unas tasas de cirugía similares, posiblemente por una mayor incidencia de factores de comorbilidad en los pacientes con cepas SAMR (75.9% vs 37.1%; p<0.01). Curiosamente este tipo de endocarditis se asoció con una menor frecuencia de tratamiento quirúrgico (37.5% vs 51.7% de cepas diferentes a S. aureus) y en ella fueron más prevalentes las indicacions por bacteriemia persistente o embolismos repetidos (mucho más frecuentes que en otras endocarditis).
Comentario: El estudio traza una radiografía bastante fiel de la EI por S. aureus, al menos en sus grandes rasgos. Deja sin embargo muchas cuestiones por resolver (momento de la cirugía, necesidad de la anticoagulación, influencia de la variable edad...), posiblemente dependientes de un análisis más detenido que sin duda veremos próximamente.. Arístides de Alarcón González
Fowler VG, Miró JM, Hoen B et al. Staphylococcus aureus endocarditis. A consequence of Medical Progress JAMA 2005; 293: 3012-3021.
Miró JM, Anguera I, Cabell CH et al. Staphylococcus aureus native valve infective endocarditis: report of 566 episodes from the International Collaboration on Endocarditis Merged Database. Clin Infect Dis 2005; 41: 507-514.
¿Tratamiento anticipado de las infecciones fúngicas invasoras?
Primer estudio piloto abierto y no comparativo que analiza la seguridad del tratamiento antifúngico anticipado en los pacientes con neutropenia febril persistente, síndrome en el que el tratamiento antifúngico empírico se considera el tratamiento estándar. Se evalúa el tratamiento antifúngico anticipado (anfotericina liposomal) guiado por el test del galactomanano y el tomografía axial computerizada de torax (TCT) en 117 episodios de neutropenia febril persistente en pacientes de alto riesgo de infección fúngica invasora (IFI). Durante la fase de neutropenia todos los pacientes están en habitaciones con filtros HEPA, reciben profilaxis con fluconazol 400 mg/día, y se les realiza el test del galactomanano diariamente, cultivos para bacterias y hongos de frotis faríngeo, orina y heces semanales, radiografía de tórax una o dos veces por semana, y hemocultivos diarios a los pacientes con esteroides. La evaluación de IFI se inicia en las siguientes circunstancias: 1) galactomanano positivo, 2) fiebre > 5 días sin respuesta al tratamiento antibacteriano, 3) fiebre recurrente, 4) síntomas y/o signos de IFI, 5) nuevos infiltrados pulmonares, y 6) aislamiento de hongos filamentosos o demostración de hifas en muestras respiratorias. La evaluación de IFI consiste en TCT en 24 h. y si es patológico, broncoscopia con BAL. El tratamiento antifúngico anticipado se indica solo si el galactomanano es positivo, o si la TCT es sugestivo de IFI y se aislan o ven hongos filamentosos. Resultados principales: Reducción del consumo de antifúngicos en un 78% e inicio más precoz del tratamiento antifúngico en el 7.3% de los casos, comparados con el manejo estándar. Solo un paciente con IFI (mucormicosis) no fue diagnosticado en vida (4.5%). La supervivencia de los pacientes con IFI a las 12 semanas fue del 64%.
Comentario: Las limitaciones de esta nueva estrategia terapéutica son que la monitorización del galactomanano es muy exigente, se realizaron 4170 determinaciones de galactomanano (31 determinaciones por episodio), y que son resultados de un estudio piloto. Pero con todo ello, estos resultados son muy interesantes pues confirman el elevado valor predictivo negativo del galactomanano en el diagnóstico de la aspergilosis invasora, y sobre todo sugieren que es una estrategia segura y más eficiente que el tratamiento antifúngico empírico universal. Recordar que la SAEI considera que el tratamiento antifúngico empírico universal no está justificado en estos pacientes (categoría DI) (1). El mayor problema del estudio es el título, pues en realidad no se trata de un tratamiento anticipado, a semejanza del que se realiza con CMV, si no de un tratamiento precoz, porque en la mayoría de los casos cuando el galactomanano es positivo el paciente tiene enfermedad. José Miguel Cisneros Herreros
Maertens J, Theunissen K, Verhoef G et al. Galactomannan and computed tomography-based preemptive antifungal therapy in neutropenic patients at high risk for invasive fungal infection: a prospective feasibility study. Clin Infect Dis. 2005; 41: 1242-1250.
(1) Cisneros JM, Espigado I, Rivero A et al. Tratamiento antifúngico empírico en pacientes seleccionados con fiebre persistente y neutropenia. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005; 23: 609-614.
Resistencias primarias a fármacos antiretrovirales. ¿Sabemos lo que pasa en nuestra área?
Se analizan más de 3.000 estudios de resistencias de pacientes naïve en Inglaterra desde 1996 hasta 2003. El 7% de los estudios pertenecían a pacientes con infección reciente. El 4,9% presentó un nivel (IC 95%: 4,1-5,9%) y el 9,3% (IC 95%: 8,1-10,5%) un nivel altode resistencia a uno o más fármacos. El 9,9, 4,5 y 4,6% de las muestras tenían mutaciones de resistencias a los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (ITIAN), inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos (ITINAN) e inhibidores de la proteasa (IP) respectivamente Las mutaciones más frecuentes en el gen de la transcriptasa inversa eran la 215 incluidas las revertoras y la 41L. No se observaron ni la 65R ni la 74V, ni tampoco había mutaciones en los codones de multirresistencia 151 y 69. La mutación más frecuente de los ITINAN fue la 103N. Las mutaciones en el gen de la proteasa fueron más complejas y con varios polimorfismos naturales pero de escasa significación clínica.. La tendencia temporal es de un incremento de las mutaciones primarias en los últimos años, que es mucho más llamativo cuando se incluyen resistencias de nivel medio, sobre todo para ITINAN e IP. Así, en los años 2002-03 la prevalencia de resistencia a cualquier antirretroviral fue del 19%. En pacientes con infección reciente conocida (de menos de 18 meses) la prevalencia fue del 22%.
Comentario: El conocimiento de las resistencias primarias al VIH es tan importante como el conocer las resistencias primarias a Micobacterium tuberculosis. Nos da la impresión de que todavía son bajas y que no es alarmante el problema pero la tendencia es creciente en los últimos años. No obstante, incluir en estos estudios pacientes con infección crónica infectados hace años puede no reflejar lo que está pasando actualmente dado que hace años había menos cepas resistentes circulantes con un menor riesgo de transmisión de las mismas y a mayor tiempo pasado desde la infección, mayor probabilidad de reversión de las mutaciones. En un estudio reciente de resistencias primarias en seroconvertores realizado en nuestro país con muestras desde 1997 a 2003 la prevalencia de mutaciones primarias fue del 14,2% (1) y en otro con muestras de pacientes naïve de los años 1997-2001 donde se identificaron a 6 seroconvertores, sólo uno tenía resistencias primaria (2). El estudio de resistencias en poblaciones centinela como los nuevos diagnósticos y los seroconvertores son ahora más necesarios para conocer dónde estamos y hacia dónde vamos. De ello va a depender el modificar o no las pautas de inicio de tratamiento antirretroviral. Jesús Santos González
UK Group on Transmitted HIV Drug Resistance. David Dunn. Time trends in primary resistance to HIV drugs in the United Kingdom: multicentre observational study. BMJ 2005; 331: 1368.
(1) De Mendoza C, Rodríguez C, Eiros JM et al. Antiretroviral recommendations may influence the rate of transmission of drug-resistant HIV type 1. Clin Infect Dis 2005; 41: 227-232.
(2) Guerrero A, Cañizares A, Tomás S et al. Prevalencia de resistencia a los fármacos antirretrovirales en pacientes españoles infectados por el VIH y sin tratamiento previo. Enfer Infecc Microbiol Clin 2005; 23: 605-608.
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| Nota de la Redacción |
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| Avances en Enfermedades Infecciosas es un boletín de comentarios independientes sobre avances notables y de difusión reciente en Enfermedades Infecciosas, publicado 6 veces al año por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI). Pretende facilitar el conocimiento de lo publicado en la literatura científica, pero el tratamiento de los pacientes o la metodología de los procedimientos diagnósticos no pueden estar basados exclusivamente en estos comentarios. Tampoco lo divulgado en Avances en Enfermedades Infecciosas pretende sustituir el contenido de la publicación original, sino por el contrario, estimular su lectura. Los comentarios pueden reflejar opiniones personales de cada Redactor que no tienen porqué coincidir con las de la SAEI. |
| En la edición de esta publicación han colaborado como Socios Protectores de SAEI los Laboratorios Abbott, Bristol-Myers Squibb, Pfizer y Roche y como Socios Patrocinadores de SAEI los laboratorios Boehringer, GlaxoSmithKline y Merck Sharp & Dohme. |
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| Última actualización: 19-04-2008 |
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