AVANCES EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Publicado por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (http://saei.org/)
Depósito Legal: SE-99-2000. ISSN: 1576-3129.

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CONTENIDO Volumen 7 número 2

Osteopenia en mujeres VIH: la enfermedad y los factores de riesgo clásicos influyen más que el tratamiento antirretroviral Entecavir en hepatitis crónica por virus de la He­patitis B ¿la solución al  problema de las resistencias? Los ancianos vacunados frente al neumococo superan mejor y más rápidamente los episodios de neumonía Las vacunas, una buena estrategia para hacer frente a la gripe aviar Escherichia coli BLEE de adquisición nosocomial, un ejemplo de biodiversidad Pravastatina: poco efecto sobre el colesterol y significativo sobre la composición corporal de pacientes VIH en tratamiento con inhibidores de la proteasa Tratamiento de la tuberculosis multirresistente I had a dream... El siempre resbaladizo tema de la adherencia Una nueva y prometedora combinación frente a la candidiasis Tratamiento antiestafilocócico (meticilin-sensible o meticilin-resistente), a cada uno lo suyo Necesidad de unificar criterios y actuaciones para un adecuado control de Staphylococcus aureus resistente a meticilina en los hospitales españoles Platensimicina: nace el primero de una prometedora y novedosa familia de antibióticos, los inhibidores de la síntesis de lípidos {c13} {c14} {c15}

Osteopenia en mujeres VIH: la enfermedad y los factores de riesgo clásicos influyen más que el tratamiento antirretroviral

Estudio transversal de 495 mujeres perimenopáusicas con prácticas de riesgo para el VIH (263 infectadas por el VIH y 232 no), que analiza la asociación entre osteopenia, infección por el VIH, tratamiento antirretroviral (TAR) y otros factores. El 54% eran de raza negra y el 84% de las infectadas por el VIH habían recibido TAR (62% con inhibidores de la proteasa). La prevalencia de osteopenia fue mayor en las infectadas por el VIH (27% vs. 19%), pero la infección por el VIH sólo se asoció a osteopenia en las que no eran de raza negra. Otros factores asociados fueron: mayor edad, bajo peso y uso de metadona y no lo fue el TAR.

Comentario: Aunque las alteraciones del metabolismo óseo, fundamentalmente la osteopenia y la osteoporosis, se han relacionado con la infección por el VIH y su tratamiento, hasta la fecha se les ha pres­tado poca atención y están adquiriendo cada vez más relevancia. De este estudio merece destacar que aporta datos de una población de mujeres perimenopáusicas, que es de especial riesgo para la desmineralización ósea y, en segundo lugar, que la inclusión de un grupo control les permite identificar la infección por el VIH como un factor de riesgo independiente de osteopenia. Llama la atención que, precisamente en esta población, la prevalencia de osteopenia y osteoporosis sea menor que lo estimado para la población general y que lo comunicado previamente en infectadas por el ­VIH. Los autores justifican este hallazgo con la elevada prevalencia (84%) de sobrepeso y obesidad en su cohorte, lo que no dejaría de ser otro problema. También llama la atención que no encuentren relación entre el TAR y la osteopenia. En cualquier caso, para conocer el impacto clínico de estos hallazgos son precisos estudios longitudinales. Mientras tanto, lo mejor que podemos hacer por el hueso de mujeres infectadas por el VIH es  cuidar en ellas los factores clásicos asociados a la osteopenia, lo que se traduce básicamente en buenos hábitos higiénico-dietéticos. Rosario Palacios Muñoz

Arnsten JH, Freeman R, Howard AA, et al. HIV infection and bone mineral density in middle-aged women. Clin Infect Dis 2006; 42: 1014-1020.

Entecavir en hepatitis crónica por virus de la He­patitis B ¿la solución al  problema de las resistencias?

En el mismo número de la revista se publican 2 ensayos randomizados, doble ciego, en fase 3,  metodológicamente casi idénticos en los que se compara la eficacia y seguridad de 2 análogos de nucleósidos: el entecavir (500 mgr/día oral) y la lamivudina (100 mg/día oral)  para el tratamiento de la hepatitis crónica por virus de la hepatitis B (VHB) en monoinfecta­dos sin tratamiento previo con análogos de nucleósidos, el primero en pacientes con HBeAg positivo (G1) y el segundo con HBeAg negativo (G2). Duración del tratamiento 48 semanas. Como objetivo principal se valora la mejoría histológica, medida como una disminución en 2 puntos en la escala necroinflamatoria del índice de Kno­dell, sin empeoramiento de la fibrosis en la semana 48 de tratamiento. Los objetivos secundarios son: la reducción del nivel de DNA del VHB sérico, la pérdida del HBeAg y la seroconversión (en pacientes con HBeAg positivos) y la normalización de los niveles de tran­saminasas. Se incluyen un total de 715 pacientes en el primer estudio y 648  en el segundo. El entecavir resulta superior a la lamivudina en cuanto a mejoría histológica (72% vs 62% (G1), 70% vs 61% (G2),  indetectabilidad del DNA VHB (67% vs 36% (G1), 90% vs 72% (G2) y normalización de transaminasas (68% vs 60% (G1), 78% vs 71% (G2). Además la reducción media del DNA VHB sérico a la semana 48 es superior en el grupo de entecavir (6,9 vs 5,4 log copias/mm3 (G1), 5 vs 4,5 log copias/mm3), así como el porcentaje de pacientes que adquieren seroconversión (21% vs 18%, p=0,33 (G1). No se detectó desarrollo de resistencias en el grupo de pacientes tratados con entecavir en ninguno de los 2 estudios frente al 71% (G1) y el 80% (G2) de los pacientes que experimentaron rebote virológico en el grupo de lamivudina (mu­tación de la región YMDD de la polimerasa). No hubo diferencias en cuanto a efectos adversos en los 2 grupos.

Comentario: Ninguno de los fármacos aprobados en la actualidad para el tratamiento de la hepatitis crónica VHB consigue la erradicación del virus, debiendo administrarse de forma prolongada, desconociéndose la duración óptima de estas terapias. El problema fundamental de la lamivudina en el tratamiento de esta infección es el desarrollo de resistencia a dicho fármaco, que se acumula a lo largo de los años, llegando a alcanzar el  70% a los 4 años de tratamiento, que además se asocia a incrementos en la carga viral, a menudo con exhacerbación de la hepatitis. Entecavir es un potente inhibidor selectivo de la DNA polimerasa del VHB, de administración oral,  que en pacientes no tratados previamente con aná­logos de nucleósidos ha mostrado ausencia de desarrollo de mutantes resistentes, lo que hace que, junto a su favorable perfil de toxicidad, pueda considerarse un fármaco de primera elección para el tratamiento de pacientes con hepatitis crónica VHB.  Son necesarios sin embargo estudios a largo plazo para ver si realmente esta característica se man­tiene a lo largo de los años. Dolores Merino Muñoz.

Ting-Tsung Chang, RG Gish, R de Man et al. A Comparison of Entecavir and Lamivudine for HBeAg- Positive Chronic Hepatitis B. N Engl J Med 2006; 354: 1001-1010.
Ching-Lung Lai, D Shouval, AS Lok et al. Entecavir versus Lamivudine for Patients with HBeAg-Negative Chronic Hepatitis B. N Engl J Med 2006; 354: 1011-1020

Los ancianos vacunados frente al neumococo superan mejor y más rápidamente los episodios de neumonía

Utilizando la base de datos de una corporación de 108 hospitales estadounidenses los autores de este estudio de cohorte analizaron los datos de 62.918 pacientes (edad media 72 años) ingresados por neumonía adquirida en la comunidad (NAC) desde 1999 a 2003. El conjunto de los enfermos fue dividido en tres grupos según hubieran recibido o no la vacuna antineumocócica polisacárida de 23 valencias (VANP): I) Vacunados (12 %), II) No vacunados (23 %) y III) Sin datos respecto a la vacunación (65 %). La mortalidad global intrahospitalaria fue del 7,6 %. El riesgo relativo de muerte durante el ingreso del grupo I fue de 0,29 respecto al II y de 0,56 respecto al III, principalmente merced a la reducción de los falleci­mientos precoces (primeros 3 días). También resultaron inferiores en el grupo I las tasas de insuficiencia respiratoria, distrés respiratorio, traqueotomía, fallo renal agudo, sepsis y parada cardíaca, no apre­ciándose sin embargo diferencias respecto a la incidencia de infarto de miocardio, ictus, hemorragia digestiva ni tromboembolismo. La estancia media de los pacientes del grupo I fue de 4,5 días, frente a 6,5 en el grupo II y 5,5 en el III.

Comentario: La eficacia y la eficiencia de la VANP en adultos mayores continúan siendo aspectos controvertidos. Estudios observacionales previos han sugerido que disminuye la tasa de formas invasivas de enfermedad neumocócica y probablemen­te su letalidad. El original diseño del presente trabajo no permite analizar su influencia sobre la incidencia de enfermedad neumocócica, pero aporta evidencia considerable sobre que reduce su mortalidad, algunas de sus complicaciones y la estancia hospitalaria de los pacientes. Los puntos flacos son la ausencia de información microbiológica y el desconocimiento de la situación vacunal en un alto por­centaje de casos. Por el contrario, el método del estudio evita el sesgo de indicación y el gran tamaño de la muestra aumenta la potencia de las conclusiones. La VANP en ancianos salva vidas cuando contraen una NAC, evita complicaciones, reduce la estancia y ahorra costes al sistema sanitario. Espero que este trabajo contribuya a que las recomendaciones españolas y andaluzas respecto a la vacunación antineumocócica de los ancianos inmunocompeten­tes sean más decididas y a que los clínicos las sigamos con más entusiasmo. Salvador Pérez Cortés

DN Fisman, E Abrutyn, KA Spaude et al. Prior pneumococcal vaccination is associated with reduced death, complications and length of stay among hospitalized adults with community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2006; 42: 1093-1101.

Las vacunas, una buena estrategia para hacer frente a la gripe aviar

Estudio multicéntrico, randomizado, doble ciego de una vacuna frente a la gripe aviar con el objetivo de generar una  respuesta humoral ³1/40 frente a los determinantes antigénicos H5N1. Método: vacuna sintetizada siguiendo la metodología de las vacunas de la gripe, sobre una matriz de cepa avirulenta A/PR/8/34 insertan los genes clonados de la Neuraminidasa y Hemaglutinina de la cepa de gripe aviar  A/Vietnam /1203/2004 (H5N1), en una segunda fase se extraen seis ami­noácidos del gen de la hemaglutinina que codifican la virulencia  en las aves y se sustituye por una secuencia avirulenta generándose el virus rgA/ Viet­nam/1203/2004 ´ A/PR/ 8/34 influenza (H5N1), el resto del proceso es similar a la vacuna de la gripe. Se administran  dos dosis separadas en 28 días con cinco grupos, cuatro diferentes concentraciones de virus 90-45-15-7,5 μg y un placebo (randomización 2:2:2:2:1), la respuesta era medida por ensayos de micro neutralización e inhibición de la hemaglutinación tanto frente a la cepa sintetizada y en algunos casos frente a la cepa salvaje A/ Viet­nam/1203/2004 a los 28 días de la 2ª dosis. Resultados: No existía  en la mayoría de los sujetos respuesta inmunológica antes de la vacunación.  Solo la dosis de 90 μg genera una respuesta inmunológica (incremento de los títulos de 4 veces o más) en los dos test en más del 50% de los pacientes.

Comentario: La diferencia fundamental clínica de la gripe aviar en las aves y en los humanos es la morbilidad, probablemen­te es cuestión de tiempo el que consiga mejorar la eficiencia de transmisión a humanos y entre humanos, lo que provocaría una catástrofe humanitaria en una población no inmunizada previamen­te. El enfoque farmacológico actual es ineficaz y nuevos fármacos pueden llegar tarde por su proceso de desarrollo. La originalidad de este enfoque es usar una metodología similar a la de la vacuna de la gripe con el objetivo de lograr un registro por modificación de fármaco y no como una nueva especialidad como las recombinantes. Hay algunas preguntas por responder pero creo que la estrategia vacuna es la adecuada para esta pandemia aviar. Manuel Márquez Solero.

JJ Treanor et al. Safety and Immunogenicity of an Inactivated Subvirion Influenza A (H5N1) Vaccine. N Engl J Med 2006; 354: 1343-1351.
GA Poland. Vaccines against Avian Influenza - A Race against Time. N Engl J Med 2006; 354: 1411-1413.

Escherichia coli BLEE de adquisición nosocomial, un ejemplo de biodiversidad

Comentario: La información más relevante del estudio es la demostración de que los E.coli BLEE que causan infec­ción/colonización de adquisición nosocomial tienen un comportamiento epidemiológico diferente según la betalactamasa que contienen y que por ello las medidas de control de los E.coli BLEE no deben ser homogéneas. Los factores de riesgo identificados, algunos de ellos compartidos por los E.coli de adquisición comunitaria (1) (comentado en AEI-2004) como la sonda vesical y la administración previa de quinolonas son útiles para seleccionar las medidas de control. Estos factores no sirven para identificar al paciente con infección por E.coli BLEE de cara a la selección del tratamiento antimicrobiano empírico, porque el estudio incluye pacientes colonizados junto a pacientes infectados. La aplicación práctica de los resultados de este estudio no es para el trabajo diario pues el estudio del tipo de BLEE es complejo, pero resulta necesario para la identificación y control de los brotes de infección colonización por esta bacteria. El interés del estudio queda refrendado por la editorial que realiza Jesús Rodríguez-Baño junto al Dr. Paterson en el siguiente número del Clinical Infectious Diseases (2). ¡Enhorabuena, Jesús!. José Miguel Cisneros Herreros

Rodriguez-Baño J, Navarro MD, Romero L et al. Clinical and molecular epidemiology of extended-spec­trum beta-lactamase-producing Escherichia coli as a cause of nosocomial infection or colonization: implications for control. Clin Infect Dis 2006; 42: 37-45.
(1) Rodríguez-Baño J, Navarro MD, Romero L et al. Epidemiology and clinical features of infections caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli in nonhospitalized patients. J Clin Microbiol 2004; 42: 1089-1094.
(2) Rodriguez-Baño J, Paterson DL. A change in the epidemiology of infections due to extended-spectrum beta-lactamase-producing organisms. Clin Infect Dis 2006; 42: 935-937.

Pravastatina: poco efecto sobre el colesterol y significativo sobre la composición corporal de pacientes VIH en tratamiento con inhibidores de la proteasa

Estudio randomizado, controlado con placebo que analiza el efecto de la pravastatina a 16 semanas sobre el perfil lipídico e hidrocarbonado, la grasa corporal medida por TAC y DEXA, y marcadores de riesgo cardiovascular de 31 pacientes infectados por el VIH en tratamiento con inhibidores de la proteasa (IP) y con hipercolesterolemia. Las primeras cuatro semanas todos los pacientes recibieron consejo dietético. Se randomizaron a recibir pravastatina (40 mg/día) o placebo durante las siguientes 12 semanas. Los pacientes con pravastatina presentaron un descenso mayor del colesterol total, del colesterol no HDL y de la homocisteína y un incremento de la grasa subcutánea superior comparados con los controles. No hubo diferencias en la evolución del colesterol HDL, triglicéridos, glucosa, insulina, tensión arterial, proteína C reactiva, inhibidor del plasminógeno activado ni del fibrinógeno.

Comentario: La lipodistrofia asociada al tratamiento antirretroviral de gran actividad ocupa un lugar primordial entre los efectos adversos de los antirretrovirales. Con mucha frecuencia se asocia a dislipemias pero mientras que éstas tienen su tratamiento específico y se ha demostrado la eficacia y seguridad de estatinas y fenofibratos en la población infectada por el VIH, la lipodistrofia con­tinúa siendo un caballo de batalla para el que no se conoce un manejo efectivo. Este trabajo es el primero que ana­liza el efec­to de una estatina no sólo sobre el perfil lipídico sino tam­bién sobre la lipodistrofia. Curiosamen­te, sus resultados son mejores en cuanto al incremento de la grasa subcutánea que en cuanto al descenso de los niveles de lípidos plasmáticos. El efecto de las estatinas sobre la fisiología del adipocito y su actividad antiinflamatoria podrían mejorar la función del tejido graso y posiblemente así revertir la lipoatrofia (1). Aunque es un solo estudio, con una muestra muy reducida y muy corto tiempo de seguimiento, los datos son muy interesantes y podrían abrir una línea a explorar en el manejo de la lipodistrofia. Rosario Palacios Muñoz.

Mallon PWG, Miller J, Kovacic JC et al. Effect of pravastatin on body composition and markers of cardiovascular disease in HIV-infected men- a randomized, placebo-controlled study. AIDS 2006; 20: 1003-1010.
(1) Ian S, Boccara F, Capeau J. Statins in HIV-associated lipodystrophy and metabolic syndrome: is there a missing link? AIDS 2006; 20: 1061-1063.

Tratamiento de la tuberculosis multirresistente

El objetivo de este trabajo es evaluar la eficacia del tratamiento individualizado de pacientes con tuberculosis resistente por parte de una unidad de expertos del hospital de la Fuenfría de Madrid. Se incluyeron 25 pacientes con tuberculosis (TB) y sin infección por el VIH (23 de ellos varones), el 88 % de los cuales presentaban cepas con resistencia adquirida. Los pacientes habían recibido una media de 5.5 drogas previamente  y tenían resistencia a una media de 5 fármacos. Los pacientes se trataron con un tratamiento empírico seleccionado después de analizar las drogas previamente tomadas y después se ajustó al antibiograma. De los diversos esquemas terapéuticos utilizados, los que obtuvieron mejores resultados fueron los que incluyeron un aminoglucósido en un esquema de cuatro fármacos los primeros seis meses y tres fármacos los meses siguientes. La mediana total de tratamiento fue de 18 meses. Cuan­do no se pudo utilizar isoniacida, se incluyó uno similar, como la protionamida y siempre que se pudo  se incluyó una quinolona, si no existía resistencia. No encontraron diferencias sustanciales entre las distintas quinolonas en términos de mayor eficacia. Los fármacos mas usados fueron protionamida/etionamida (72%), cicloserina (68%), ofloxacino (68%) y PAS (48%). Dos pacientes requirieron cirugía. Los paciente tuvieron un periodo previo de hospitalización, mas o menos prolongado,  hasta que se estaba seguro de que se toleraban los fármacos sin problemas. La tasa de curación sin recaída, tras dos años de seguimiento una vez finalizado el tratamiento, fue del 84 %. Ninguno de los 21 pacientes que habían finalizado correctamente el tratamiento murió o tuvo una recidiva. En este  tratamiento individualizado, además de la terapia farmacológica, se intentó un importante  grado de proximidad con el paciente para conseguir su completa colaboración, asegurándose que tomara la medicación que se le prescribía. Tam­bién fueron fundamentales las revisiones fre­cuentes, una vez dado de alta,  para comprobar la eficacia del tratamiento y la adherencia.

Comentario: La resistencia es un problema creado por las malas terapéuticas, tanto por parte del médico como del pacien­te, explicándose por distintas causas: número insuficiente de agentes activos en el tratamiento, monoterapia real o encubier­ta, ingestión errática de los fármacos, dosis subóptimas, omisión de uno o más agentes prescritos y pobre absorción de los fármacos. Actual­mente  tenemos en España  una tasa más o menos estable de resistencia primaria (4,6 %) y una tasa de resistencia adquirida global que se sitúa alrededor del 20 %. En este estudio, el éxito de esta “terapia individualizada” de la TB multirresistente se basa en una combinación inteligente de quimioterapia (incluyendo siempre un aminoglucósido junto a tres fármacos mas), un seguimiento estrecho con apoyo psicológico y una colaboración con los laboratorios de microbiolo­gía (para la realización de baciloscopias, cultivo y antibiogramas). He comprobado personalmente la eficacia de este sistema con el envio de 2 pacientes con multirresistencia a todos los fármacos de primera línea. El trato fue exquisito, tanto  con los pacientes como  conmigo. Ángel Domínguez Castellano

Escudero E, Peña JM, Alvarez-Sala R et al. Multidrug-resistant tuberculosis without HIV infection: success with indivi­dualised therapy. Int J Tuberc Lung Dís 2006; 10: 409-414.

I had a dream... El siempre resbaladizo tema de la adherencia

El objetivo de este estudio fue demostrar que el tratamiento antirretroviral (TAR) administrado bajo supervisión en los centros expendedores de metadona mejora el cumplimiento y por tanto la  eficacia del mismo. El reclutamiento de pacientes se realizó en tres centros administradores de metadona de la ciudad de Baltimore, Maryland (Estados Unidos). Los autores compararon la evolución de 82 pacientes que recibieron TAR directamente observado junto con su dosis de metadona (gru­po 1) con otros tres colectivos de infectados por el VIH que tomaban el TAR por su cuen­ta, es decir sin supervisión: Grupo 2: Setenta y cinco pacientes con historia de adic­ción a drogas en programa de metadona. Grupo 3: Doscientos cuarenta y cua­tro pacientes con antecedentes de adicción a drogas pero que no recibían metadona y Grupo 4: Cuatrocientos noventa pacientes no toxicómanos. A los 12 meses de tratamiento el 56 % de los pacientes del grupo 1 alcanzaron niveles de RNA de VIH < 400 cop/ml, mientras que sólo lo consiguieron el 32 % de los del grupo 2, el 33 % de los del  grupo 3 y el 44 % de los del grupo 4. El incremento de las cifras de linfocitos CD4 observado fue el siguiente: Grupo 1: 74 cels/mm3, Grupo 2:  21 cels/mm3, Grupo 3: 33 cels/mm­3, y Grupo 4: 84 cels mm3. Por último, mediante técnicas de regresión logística se concluyó que los pacientes que recibieron tratamiento antirretroviral directamente observado tuvieron una mayor probabili­dad de conseguir la supresión viral que los que lo tomaron  sin supervisar.

Comentario: Esto no es nuevo, el tratamiento supervisado ha sido ampliamente empleado en la tuberculosis con excelentes resultados. Todos son beneficios, mejoran los pacientes, se ahorra dinero, se evitan contagios, y se evitan muerte. Además la infraestructura para poder supervisar la toma de cualquier medicación que pueda darse en monodosis, al menos en los pacientes toxicómanos  ya existe, hace años que se creó: es la empleada en los programas de metadona. Los que trabajamos con toxicómanos vivimos con desesperación  la penuria personal y humana que supone asistir impotentes al deterioro progresivo de tantos pacientes que ¡nunca se toman el tratamiento correctamente!, o mejor, solo se lo toman mientras están ingresados, una vez de alta se pierden sistemáticamente. Para evitar eso hay opciones válidas como lo demuestran los autores de este artículo. ¿Tomará nota la Administración de esto? ¿Se dara cuen­ta de que estos son los programas que merece la pena implantar por su coste-beneficio y porque salvan vidas?. Buena parte de los pacientes toxicómanos, infecta­dos por el VIH  presentan importante deterioro cognitivo o situaciones sociales que verdaderamente  dificultan una correcta adherencia al TAR. Por tanto,  no estaría de más recapacitar un poco sobre si a algunos pacientes no habría que darles físicamente el tratamiento antirretroviral. O si realmente se está haciendo todo lo posible para ayuda a estos enfermos a afianzarse mejor en el siempre resbaladizo tema de la adherencia. Jesús Canueto Quintero

GM Lucas, BA Mullen, PJ Weidle et al. Directly Administered Antiretroviral Therapy in Methadone Clinics Is Associated with Improved HIV Treatment Outcomes, Compared with Outcomes among Concurrent Comparison Groups. Clin Infect Dis 2006; 42: 1628-1635.

Una nueva y prometedora combinación frente a la candidiasis

Estudio aleatorizado y doble ciego que compara la eficacia y la seguridad de Mycograb combinado con una anfotericina lipídica (AL) (A. liposomal 3 mg/kg/día o A. complejo lipídico 5 mg/kg/día) frente a la monoterapia con AL en el trata­miento de la candidiasis invasiva. El mycograb es un anticuerpo monoclonal recombinante humano que tiene sinergia in vitro con anfotericina frente a Candida spp. Incluyeron 117 pacientes y la respuesta completa a los 10 días (84% tto. combinado vs. 48% monoterapia); la repuesta microbiológica (89% vs. 54%) y; la mortalidad atribuible a la candidiasis (4% vs 18% (p = 0.02)) fueron muy favorables para el tratamiento combinado vs. la monoterapia respectivamente. Además mycograb fue bien tolerado.

Comentario: Estas diferencias son impresionantes. Por primera vez en más de 50 años la eficacia de la anfotericina ha sido ampliamente superada. Los resultados convierten la combinación en el tratamiento de elección de la candidiasis diseminada. Sin embargo el estudio tiene limitaciones que ponen en entredicho los resultados. El más importante es que la eficacia del grupo control es muy inferior a la descrita previamente. En el estudio de Mora-Duarte J. et al. (NEJM 2002;347:2020-9) en el que se com­paraba caspofungina con anfotericina deoxicolato (AD) en la candidiasis invasora, la eficacia de la AD a los 10 días era del 85.3­%, y la mortalidad atribuible del 7.2%, resultados similares a los alcanzados con mycograb más AL. Al observar estas diferencias surge necesariamente la pregunta ¿son las AL tan eficaces como la AD?. Llevamos 10 años administrando las AL en base a una mayor seguridad y asumiendo igual eficacia. Pero no se han realizado estudios compara­tivos de eficacia, y ahora en este estudio con un diseño idéntico al de Mora-Duar­te y con una población similar, la eficacia de las AL es inferior a la AD. Por todo ello creo que los extraordinarios resultados obtenidos con este nuevo tratamiento combinado, seguramente muy caro, requieren comprobación por otro estudio en el que el comparador debe ser necesaria­mente AD o caspofungina. José Miguel Cisneros Herreros

Pachl J, Svoboda P, Jacobs F et al. A randomized, blinded, multicenter trial of lipid-associated amphotericin B alone versus in combination with an antibody-based inhibitor of heat shock protein 90 in patients with invasive candidiasis. Clin Infect Dis 2006; 42: 1404-1413.

Tratamiento antiestafilocócico (meticilin-sensible o meticilin-resistente), a cada uno lo suyo

El adecuado tratamiento empírico es un objetivo deseable de cualquier proceso infeccioso, especialmente de procesos invasivos potencialmente graves como las bacterie­mias. El objetivo del estudio fue evaluar el impacto clínico del tratamiento inicial (betalactámicos o vancomicina) sobre bacteriemias por Staphylococcus aureus meticilin sensible (SASM) o meticilin resistente (SARM). Se trata de un estudio observacional sobre 342 bacteriemias, el 68,4% fueron nosocomiales y el 50,9% producidas por SARM. Para analizar la duración de la bacteriemia se repitieron los hemocultivos cada 2-3 días, por encima de los tres días fue considerada como bacteriemia prolongada.  El tratamiento inicial se consideró como apropiado si empleaba vancomicina o linezolid para SARM, y como óptimo si empleaba beta-lactámicos para SASM, en caso contrario el tratamiento fue considerado como inapropiado o subóptimo, respectivamente.  El tratamiento inicial fue inapropiado (beta-lactámicos) en el 34,5% de las bacteriemias por SARM y subóptimo (vancomicina) en el 36,9% de las debidas a SASM. La mortalidad global, pero no la relacionada con la bacteriemia, se relacionó de forma significativa con el tratamiento inapro­piado de la bacteriemia por SARM (35% frente al 20,9%). El trata­miento subóptimo con vancomicina de la bacteriemia por MSSA se asoció de forma significativa a una mayor incidencia de bacteriemia prolongada (56,3% frente al 37%).

Comentario: El trabajo plantea una cuestión básica de la terapia antimicrobiana empírica frente a S. aureus: vancomicina (u otro trata­miento activo frente a SARM) frente a cloxacilina (beta-lactámicos). De cara a la elección hay que considerar las teóricas ventajas e inconvenientes de cada opción: inducción de resistencias y toxicidad con el uso inadecuado de vancomi­cina, morbimortalidad asociada al uso de tratamientos inapropiados frente a SARM. Las consecuencias más llamativas de esta elección son las comentadas en el estudio: el trata­miento inadecuado para SARM se relaciona con mayor mortalidad global (aunque no mortalidad atribuible), mientras que el tratamiento subóptimo para SAMS se relaciona con bacteriemia prolongada (sin implicaciones sobre la mor­talidad). Una cuestión aún no explorada es si el uso simultáneo de las dos opciones terapéuticas (vancomicina + cloxacilina) aportaría ventajas sobre la monoterapia empírica, al menos en pacientes clínicamente inestables o de mayor gravedad, hasta la disponibilidad del correspondiente estudio de sensibilidad. En ausencia de esta información es conveniente identificar factores predictores para SARM y para SASM que induzcan a administrar a cada uno su tratamiento empírico más adecuado. Juan E. Corzo Delgado

Khatib R, Saeed S, Sharma M, et al. Impact of initial antibiotic choice and delayed appropriate treatment on the outcome of Staphylococcus aureus bacteremia. Eur J Clin Microbiol Dis 2006; 25: 181-185.

Necesidad de unificar criterios y actuaciones para un adecuado control de Staphylococcus aureus resistente a meticilina en los hospitales españoles

Comentario: La importancia y tras­cendencia de SARM como patógeno nosocomial está fuera de toda duda, ofreciéndonos este estudio “una imagen” de la situación en una representativa muestra de hospitales nacionales de diferentes características (pequeños, medianos y grandes en función del número de camas). El adecuado control del problema SARM es complejo por diferentes razones, tanto relacionadas con las propias características epidemiológicas del patógeno, como también por la confusión existente sobre la eficacia de las diferentes medidas de control. A esto último contribuye, y probablemente de forma importante, la gran variabilidad detectada en las medidas exis­tentes en los distintos centros hospitalarios. Tal y como plantea un editorial que acompaña al original, serían muy bien recibidas estrategias unificadas a nivel nacional, al igual que existen en otros países de nuestro entorno. Acciones de este tipo no evitarán el coexistir con el SARM, pero muy probable­mente pueden contribuir a limitar su extensión a nivel nacional. Juan E. Corzo Delgado

Rodríguez-Baño J, Millán AB, Domínguez MA, et al. Medidas de con­trol de Staphylococcus aureus resistente a meticilina en hospitales españoles. Encuesta del proyecto SARM 2003 GEIH/GEMARA­/REIPI. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006; 24 (3): 149-156.
Asensio A. Eficacia de las medidas de control para evitar la transmisión de SARM en las instituciones sanitarias. Una visión actual. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006; 24 (3): 147-148.

Platensimicina: nace el primero de una prometedora y novedosa familia de antibióticos, los inhibidores de la síntesis de lípidos

Comentario: De 1940 a 1950 Selman A Waskman investigó de forma sistemática la actividad antibacteriana de múltiples microorganismos del suelo, descubriendo 96 antibióticos que incluían la estreptomicina, la neomicina, la tetraciclina y, poco después, la lincomicina. Esta fértil línea de trabajo no se ha interrumpido, y ya en el siglo XXI, ha conducido al aislamiento de la P, y, fundamentalmente, al descubrimiento de un novedoso mecanismo de acción antibacteriana. Desde los años 70 no se identificaban nuevas dianas de acción en las bacterias. En un mundo en el que el problema de las resistencias a las diversas familias de antibióticos se agrava continuamente, este hallazgo puede ser de importancia trascendental y justifica sobrada­mente la inclusión de este comentario entre los habituales de clara orientación clínica. Aunque aún le queda un largo camino por recorrer antes de que se la administremos a nuestros pacientes infectados por Gram positivos multirresistentes, le deseo a la recién nacida P    una larga y fructuosa vida, así como una numerosa y potente descendencia. Salvador Pérez Cortés

J Wang, SM Soisson, K Young et al. Platensimycin is a selective FabF inhibitor with potent antibiotic properties. Nature 2006; 441: 358-361.

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Nota de la Redacción
Avances en Enfermedades Infecciosas es un boletín de comentarios independientes sobre avances notables y de difusión reciente en Enfermedades Infecciosas, publicado 6 veces al año por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI). Pretende facilitar el conocimiento de lo publicado en la literatura científica, pero el tratamiento de los pacientes o la metodología de los procedimientos diagnósticos no pueden estar basados exclusivamente en estos comentarios. Tampoco lo divulgado en Avances en Enfermedades Infecciosas pretende sustituir el contenido de la publicación original, sino por el contrario, estimular su lectura. Los comentarios pueden reflejar opiniones personales de cada Redactor que no tienen porqué coincidir con las de la SAEI.
En la edición de esta publicación han colaborado como Socios Protectores de SAEI los Laboratorios Abbott, Bristol-Myers Squibb, Pfizer y Roche y como Socios Patrocinadores de SAEI los laboratorios Boehringer, GlaxoSmithKline y Merck Sharp & Dohme.
Última actualización: 22-12-2010
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