Publicado por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
(http://saei.org/)
Depósito Legal: SE-99-2000. ISSN: 1576-3129.
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Vancomicina y corticoides en meningitis neumocócica
Serie de casos consecutivos de pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos con sospecha de meningitis neumocócica. Todos los pacientes fueron tratados con cefotaxima (200 mg/kg/ día) mas vancomicina (infusión continua de 60 mg/kg/día tras una dosis de carga de 15 mg/kg/día) mas dexametasona (10 mg/6h). En los días 2 o 3 de tratamiento se midieron niveles de vancomicina en suero y líquido cefalorraquídeo. Los niveles de vancomicina en líquido cefalorraquídeo se correlacionaron con los niveles séricos y las proteínas en líquido cefalorraquídeo. Se incluyeron 14 pacientes. Un paciente tuvo finalmente meningitis meningocócica pero fue tratado incialmente como se señala y fue incluido para análisis. Doce cepas fueron válidas para estudio de susceptibilidad, 7 no fueron susceptibles a penicilina y solo una tuvo tuvo una CMI a cefotaxima de 1,5 mg/L (ninguna ≥2 mg/L). Todas fueron susceptibles a vancomicina. Los niveles medios de vancomicina en suero y líquido cefalorraquídeo fueron 25,2 (rango 14,2-39) y 7,2 mg/L respectivamente y estuvieron positivamente correlacionados (r=0,6; p=0,25). También se encontró correlación positiva entre los niveles de vancomicina y proteínas en líquido cefalorraquídeo (r= 0,66; p=0,01).
Comentario: Así pues, empleando dexametasona a las dosis recomendadas actualmente, los niveles de vancomicina en líquido cefalorraquídeo fueron óptimos (una media de 12,7 veces la CMI de las cepas causales). Existía preocupación con este tema, dado que en modelos experimentales se había observado una reducción significativa de la penetración de vancomicina en líquido cefalorraquídeo al administrar dexametasona. Aunque ciertamente, las dosis empleadas de vancomicina en este estudio fueron superiores a las recomendadas en las pautas de SAEI (Avances en Enfermedades Infecciosas 2006; 7, sup 1) y de la Infectious Diseases Society of America(1). No se constató toxicidad significativa achacable a vancomicina. Manuel Torres Tortosa.
JD Ricard, M Wolff, JC Lacherade et al. Levels of Vancomycin in Cerebrospinal Fluid of Adult Patients Receiving Adjunctive Corticosteroids to Treat Pneumococcal Meningitis: A Prospective
Multicenter Observational Study. Clin Infect Dis 2007; 44: 250-255.
(1) Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. Clin Infect Dis 2004; 39: 1267-1284.
El significado a largo plazo de la respuesta viral sostenida
Este trabajo se diseña con la casuística de nueve estudios randomizados, por lo que se incluye un total de 997 pacientes afectos de hepatitis crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) que alcanzaron una respuesta viral sostenida tras el tratamiento de ese proceso y fueron seguidos a largo plazo. De ellos, 163 eran moninfectados tratados con interferón pegilado α-2a en monoterapia, 741 eran monoinfectados tratados con interferón pegilado mas ribavirina y 93 coinfectados por el VHC y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y tratados con terapia combinada. Del total de enfermos, en 8 (0,8 %) se apreció reaparición del RNA del VHC tras haber alcanzado la respuesta viral sostenida; ello ocurrió entre 1,1 a 2,9 (media 2) años de finalizado el tratamiento. El resto de los pacientes permanecía sin detectarse RNA de VHC tras un seguimiento medio de 4,1 (rango =,4-7) años. No se pudieron identificar variables relacionadas con la detección de RNA de VHC. Solo uno de los pacientes coinfectados por VHC y VIH tratados recidivó tras alcanzar la respuesta viral sostenida. Los autores especulan sobre si esos 8 casos representan reinfecciones o verdaderas recidivas.
Comentario: Aunque ya existía documentación convincente al respecto, los resultados de este elegante estudio apoyan y refuerzan el concepto de que alcanzar la respuesta viral sostenida tras el tratamiento de la hepatitis crónica C implica, con gran probabilidad, la curación de la enfermedad. Ello es igualmente válido en pacientes coinfectados, dato este menos conocido hasta este momento. Esperamos ver pronto estos resultados publicados en una revista de amplia difusión dado que nos parecen importantes. Manuel Torres Tortosa.
MG Swain, M-Y Lai, ML Shiffman et al. Durable sustained virological response after treatment with peginterferon alfa-2a alone or in combination with ribavirin: 5-year follow-up and the criteria of a cure. 42nd Annual Meeting of the European Association for the Study of the Liver
AAS y riesgo de embolias en la endocarditis: una historia inacabada
Infectólogos y cardiólogos de la Clínica Mayo efectuaron un análisis retrospectivo de 600 pacientes con endocarditis bacteriana, los cuales fueron divididos en dos grupos según estuvieran recibiendo (N=125) o no (N=475) antiagregantes plaquetarios durante los 6 meses previos al diagnóstico de endocarditis bacteriana. En el 98 % de los casos el antiagregante era AAS, mayoritariamente administrada a dosis inferiores a 100 mg/d. Se produjeron 147 embolias sintomáticas y 87 muertes durante los primeros 6 meses del diagnóstico de endocarditis bacteriana. En el grupo antiagregado la incidencia de embolias fue del 12 % frente al 27,8 % observado en el grupo no antiagregado [OR 0,35 (CI 95 % 0,20-0,63; p<0,001)]. No hubo diferencias entre la mortalidad del grupo antiagregado (23,4 %) y del grupo no antiagregado (23,9 %).
Comentario: En los modelos experimentales de endocarditis bacteriana la administración de AAS reduce la frecuencia de embolias, sin embargo, en el único ensayo clínico amplio en humanos la toma de 325 mg/d de este fármaco no disminuyó la tasa de esta grave complicación, aumentando ligeramente por el contrario el riesgo de sangrado(1). Por lo tanto, actualmente se recomienda no añadir antiagregantes al tratamiento de la endocarditis bacteriana con antibióticos, los cuales constituyen la única medida capaz de reducir la incidencia de embolización(2). El presente estudio, con las limitaciones de ser retrospectivo y estar efectuado en un centro de referencia, difiere del ensayo comentado en dos aspectos fundamentales: los pacientes ya tomaban AAS cuando desarrollaron la endocarditis y la dosis del medicamento era mucho más baja, con el consiguiente menor riesgo de sangrado. Además, curiosamente hay argumentos experimentales que sugieren que dosis altas de AAS son menos eficaces que las bajas en reducir la formación y crecimiento de las vegetaciones. El trabajo me parece de gran interés por dos motivos: podría ser de utilidad antiagregar a largo plazo a los pacientes con alteraciones valvulares asociadas a alto riesgo de desarrollar endocarditis bacteriana y, sobre todo, sienta en mi opinión las bases para diseñar un nuevo ensayo clínico en pacientes con esta infección, en el que uno de los brazos recibiría solo antibióticos y el otro también 100 mg/d de AAS. Salvador Pérez Cortés
NS Anavekar, IM Tleyjeh, NS Anavekar et al. Impact of prior antiplatelet therapy on risk of embolism in infective endocarditis. Clin Infect Dis 2007; 44: 1180-1186
(1) Chan KL, Dumesnil JG, Cujec B et al. A randomized trial of aspirin on the risk of embolic events in patients with infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 775-780
(2) Vilacosta I, Graupner C, San Roman JA et al. Risk of embolization alter institution of antibiotic therapy for infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1489-1495
Toxicidad metabólica del tratamiento antirretroviral: ¿Inhibidores de la proteasa, inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos o ambos?
Estudio prospectivo y randomizado que analiza las modificaciones en el perfil lipídico, metabolismo de la glucosa y en la composición corporal medida por parámetros antropométricos e impedancia bioeléctrica de 422 pacientes infectados por el VIH sin tratamiento previo: 141 con inhibidores de la proteasa, 141 con inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos y 140 con inhibidores de la proteasa mas inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos. La mediana de seguimiento fue de 5 años. Los pacientes en la rama de inhibidores de la proteasa mas inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos presentaron un mayor incremento de triglicéridos y de colesterol-LDL que las ramas de inhibidores de la proteasa y de inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos, sin que hubiera diferencias entre éstas últimas, mientras que el colesterol-HDL aumentó más con inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos que con inhibidores de la proteasa. La glucemia y la resistencia a la insulina aumentaron de forma similar con las tres pautas y tampoco hubo diferencias en los cambios en la composición corporal, con una pérdida de grasa subcutánea y aumento de grasa visceral.
Comentario: El uso prolongado de tratamiento antirretroviral se ha asociado a alteraciones metabólicas, fundamentalmente dislipemias, resistencia insulínica y diabetes y a alteraciones de la distribución de la grasa corporal. Aunque su patogenia sigue sin estar clara, clásicamente se han involucrado en su desarrollo a los inhibidores de la proteasa y determinados inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos. Este amplio estudio, con un correcto diseño y largo tiempo de seguimiento, rompe con la arraigada idea de que los inhibidores de la proteasa se asocian más que los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos tanto al desarrollo de dislipemias como de resistencia insulínica y de lipodistrofia y pone de manifiesto que la administración conjunta de ambos es la estrategia con un efecto metabólico más deletéreo. Aunque el estudio tiene limitaciones como los inhibidores de la proteasa utilizados (nelfinavir e indinavir), tendremos que tener en cuenta sus resultados y estar al hilo de nuevos datos al respecto. Rosario Palacios Muñoz.
Shlay JC, Bartsch G, Peng G, et al. for the Terry Beirn Community Programs for Clinical Research on AIDS. Long-term body composition and metabolic changes in antiretroviral naïve persons randomized to protease inhibitor-, nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor-, or protease inhibitor plus nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor-based strategy. J Acquir Immune Defic Syndr 2007; 44: 506-517.
Toxicidad metabólica del trata miento antirretroviral: el efavirenz también está implicado
Subestudio del ACTG5095 que analiza datos metabólicos y que contrasta tres regímenes de tratamiento antirretroviral como pauta de inicio: zidovudina más lamivudina más abacavir, zidovudina mas lamivudina mas efavirenz y zidovudina mas lamivudina mas abacavir mas efavirenz. La rama de zidovudina mas lamivudina mas abacavir se suspendió precozmente por inferior eficacia virológica y los pacientes que no habían fracasado se intensificaron con efavirenz o con tenofovir. Este subestudio compara además el perfil metabólico basal y a las 96 semanas de tratamiento antirretroviral con datos publicados para la población general (National Health and Nutrition Examination Survey). En las tres ramas originales hubo un similar aumento de glucemia y de resistencia insulínica, aunque a partir de la semana 24 este ascenso no se observó en los pacientes con tres inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos que se intensificaron con tenofovir. En el perfil lipídico, sólo los pacientes cuyo tratamiento antirretroviral incluía efavirenz presentaron incrementos significativos de todos los parámetros. En contraste con la población general, estas pautas de tratamiento antirretroviral libres de inhibidores de la proteasa se asocian a mayor incremento de triglicéridos y niveles más bajos de colesterol-HDL.
Comentario: Al igual que el estudio previamente comentado, los resultados del subestudio metabólico del ACTG 5095 corroboran el papel del los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos en el desarrollo de dislipemias en los pacientes infectados por el VIH, caracterizadas fundamentalmente por hipertrigliceridemia y colesterol-HDL bajo. La similar evolución del metabolismo de la glucosa con las distintas pautas de tratamiento antirretroviral apoya la idea de que la resistencia insulínica se debería, al menos en parte, a la toxicidad mitocondrial de los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos. En cualquier caso, aún quedan puntos por esclarecer sobre la tormenta metabólica asociada al tratamiento antirretroviral que se produciría por complejas interacciones entre el huésped, el VIH y el efecto directo o indirecto de los fármacos. Rosario Palacios Muñoz.
Shikuma CM, Yang Y, Glesby MJ, et al., for the AIDS Clinical Trials Group Protocol A5095 Study Team. Metabolic effects of protease inhibitor-sparing antiretroviral regimens given as initial treatment of HIV-1 infection (AIDS Clinical Trials Group Study A5095). J Acquir Immune Defic Syndr 2007; 44: 540-550
Aspergilosis pulmonar. ¿Usamos la dosis de anfotericina B liposomal adecuada?
Estudio multinacional, multicéntrico Europa-Australia de pacientes con probada o probable (criterios radiológicos) enfermedad invasiva por hongos filamentosos usando los criterios de la EORTC/MSG, randomizado y ciego a recibir anfotericina B liposomal durante 14 días a dosis de 3 mg/kg/día (A) versus 10 mg/kg/día (B), posteriormente todos recibían la dosis de 3 mg/kg/día u otros antifúngicos. El análisis de la respuesta se realiza en función criterios clínicos, radiológicos y microbiológicos al final del estudio y por intención de tratar, todos los pacientes eran evaluados por un comité externo ciego al tratamiento. De los 331 incluidos solo 201 cumplían todos los criterios del estudio 107 (A), 94 (B), 97% Aspergilosis (38% confirmación microbiológica), 93% con neoplasia hematológica en la mayoría en fase no controlada. Discontinuación del tratamiento por efectos adversos 13% (A) versus 24% (B) p=0.04. No hubo diferencias en cuanto a respuesta favorable ni mortalidad atribuibles a la pauta de tratamiento.
Comentario: Estudio con un diseño metodológico homologable a otros estudios de fármacos, que compara dosis de anfotericina B liposomal en pacientes con Aspergilosis (97%) pulmonar (90%) y rompe una de las actuaciones más asentada como es el uso en pacientes neutropénicos con sospecha de Aspergilosis de anfotericina B liposomal a la dosis más alta registrada (5 mg/kg/día) o incluso superior ((2) y práctica clínica). En este estudio la eficacia y mortalidad no esta asociada a la dosis y si los efectos adversos con la dosis alta. Manuel Márquez Solero.
Oliver A. Cornely et al. Liposomal Amphotericin B as Initial Therapy for Invasive Mold Infection: A Randomized Trial Comparing a High Loading Dose Regimen with Standard Dosing (AmBiLoad Trial). Clin Infect Dis 2007; 44: 1289 1297
(1) EJ Anaissie. Trial Design for Mold Active Agents: Time to Break the Mold Aspergillosis in Neutropenic Adults. Clin Infect Dis 2007; 44: 1298 1306
(2) Herbrecht R, Denning DW, et al. Voriconazole versus amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis. N Engl J Med 2002; 347: 408 415
Meningitis aguda en niños y jóvenes: ¿se puede predecir la etiología bacteriana o no bacteriana?. Una cuestión importante
La meningitis aguda es frecuente en edades infantiles y juveniles, si bien un importante número no son de origen bacteriano. El objetivo del artículo es validar un sistema de clasificación de la meningitis en estas edades como de bajo riesgo para meningitis bacteriana, si no cumplen ninguno de los siguientes criterios: tinción de Gram positiva en líquido cefalorraquídeo, recuento de neutrófilos en líquido cefalorraquídeo superior a 1000 céls/µl, cifra de proteínas en líquido cefalorraquídeo superior a 80 mg/dl, leucocitos en sangre periférica por encima de 10000 céls/µl o episodios de crisis convulsivas en torno al episodio de meningitis. El diseño es de un estudio de cohorte retrospectivo multicéntrico (servicios de Urgencia de 20 centros norteamericanos) que incluyó 3295 pacientes con edades entre 29 días y 19 años, que presentaron pleocitosis de líquido cefalorraquídeo (más de 10 céls/µl). Se diagnosticaron de meningitis bacteriana 121 pacientes (3,7%) y de meningitis aséptica los 3174 restantes. De los 1714 pacientes clasificados por el sistema de muy bajo riesgo para meningitis bacteriana, sólo 2 tuvieron dicho diagnóstico (ambos de edad inferior a dos meses). La sensibilidad del sistema pronóstico fue del 98,3% (intervalo de confianza [IC] 95% 94,2 99,8%) y el valor predictivo negativo del 99,9% (IC 95%: 99,6 100%).
Comentario: Estudio realizado en una zona geográfica amplia (20 centros de Estados Unidos) y, por tanto, representativa de la situación epidemiológica real tras la implantación de las vacunas para Haemophilus influenzae y neumococo en la población infantil. Se excluyen pacientes en situación clínica comprometida (inestabilidad hemodinámica o neurológica, criterios de sepsis bacteriana, inmunodepresión, antibioterapia en la 72 horas previas y antecedentes cercanos de neurocirugía) en los que la sensatez hace prudente no cuestionar el uso de antibióticos ni la hospitalización. Algunos inconvenientes van unidos al carácter retrospectivo del estudio (no se puede valorar la importancia de la glucosa en líquido cefalorraquídeo, no se analizan diferentes grupos de edad), pero tiene el interés que los parámetros evaluados son objetivos y fácilmente disponibles en la práctica clínica habitual. Desde el punto de vista práctico aporta una herramienta que podría evitar hospitalizaciones innecesarias (ausencia de todos los criterios mencionados en edades superiores a los 2 meses) en pacientes clínicamente estables. Los resultados validan un estudio previo (Pediatrics 2002;110:712 9) en el que el mismo sistema de clasificación obtuvo un valor predictivo negativo del 100% para la meningitis bacteriana en edades infantiles. Juan E. Corzo Delgado.
Nigrovic LE, Kuppermann N, Macias, et al. Clinical prediction rule for identifying children with cerebrospinal fluid pleocytosis at very low risk of bacterial meningitis. JAMA. 2007; 297: 52 60
Bacteriemia asociada a celulitis, un problema infrecuente, pero relevante
El objetivo del estudio es analizar la incidencia de la celulitis y su etiología, así como identificar factores de riesgo para bacteriemia en dicha entidad. Para ello realizan un estudio observacional retrospectivo de los pacientes con celulitis (presencia de signos de inflamación cutánea de comienzo agudo) y bacteriemia asociada en un hospital comarcal (220 camas) del norte de España. Se excluyen celulitis asociadas a trombosis venosa profunda y a infecciones óseas o de prótesis articulares. Sobre un total de 2232 pacientes con celulitis, se realizaron hemocultivos en el 13,8%, resultando positivos el 18,5% (57 casos). Las etiologías más frecuentes fueron los estreptococos beta hemolíticos no A (42%), los gramnegativos (24,6%), Staphylococcus aureus (10,5%) y estreptococo de grupo A (3,5%). El tratamiento antibiótico fue modificado en el 49% (28/57) de los pacientes con bacteriemia: en el 46% de los casos por no estar cubierto con la terapia empírica inicial y en el 54% restante por ajustar al antibiograma (desescalada terapéutica). Mediante un análisis de regresión logística los factores asociados a la bacteriemia resultaron: afectación proximal de la celulitis (odds ratio [OR] 6,95, intervalo de confianza [IC] 95% 3,03 12,4), no uso de antibioterapia previa (OR 5,3, IC 95% 1,4 20,3), presencia de al menos dos factores de comorbilidad (OR 4,3, IC 95% 1,6 11,7) y duración de la infección inferior a dos días (OR 2,44, IC 95% 1,07 5,56).
Comentario: Es conocido que la incidencia de bacteriemia en la celulitis es generalmente baja, aunque variable, en función de la población analizada y de la gravedad del cuadro clínico. Debido a ello algunas guías recomiendan no hacer hemocultivos en casos no graves o en ausencia de factores predisponentes. Frente a ello en el estudio comentado la tasa de hemocultivos positivos no es en absoluto despreciable (18,5%) y, sobretodo y muy importante, los hemocultivos positivos sirvieron para modificar el tratamiento empírico utilizado en el 49% de los casos, en una cuarta parte de ellos para actuar sobre el patógeno causal inicialmente no cubierto con el tratamiento empírico. Si bien presenta limitaciones importantes, fundamentalmente en base al diseño retrospectivo y escaso número de casos incluidos, lo cual le puede restar potencia al hacer análisis de determinados subgrupos, los datos pueden ser superponibles a los de cualquier hospital general de nuestro medio sin seleccionar a la población incluida. Juan E. Corzo Delgado.
G. Peralta, Padrón E, Ruiz MP et al. Risk factors for bacteremia in patients with limb cellulitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006; 25: 619 626
Eron LJ, Lipsky BA. Use of cultures in cellulitis: when, how, and why?. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006; 25: 615 617
Buscando al bacilo escondido: la rentabilidad de inducir el esputo varias veces en un solo día
De entre los adultos remitidos a un hospital británico con sospecha radiológica de tuberculosis pulmonar los autores de este trabajo prospectivo seleccionaron, entre los años 2004 y 2006, a 107 individuos que eran incapaces de emitir esputos espontáneamente. Les aplicaron un protocolo diagnóstico de 3 días que incluía: Día 1, recogida de 3 esputos inducidos con 4 horas de intervalo entre las tomas y de un lavado gástrico; día 2, un esputo inducido y un lavado gástrico y día 3, un esputo inducido y un lavado gástrico. Las muestras eran sometidas a microscopía (tinción de auramina) y eran cultivadas. Si todas las baciloscopias resultaban negativas se realizaba además una fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar. Se efectuaron tres comparaciones de sensibilidad: A) 3 lavados gástricos vs 3 o más esputos inducidos: similares respecto a microscopía (13%) pero mejor esputo inducido respecto a cultivo (30 % vs 39 %; p=0,03); B) cultivo del lavado broncoalveolar vs cultivos de 3 o más esputos inducidos: todos los casos positivos en lavado broncoalveolar lo fueron en esputo inducido y 2 negativos en lavado broncoalveolar fueron positivos en esputo inducido y C) Los 3 esputos inducidos del día 1 vs los esputos inducidos de los tres días: todos los casos con microscopía positiva ya lo fueron el día 1 y no hubo diferencias respecto a los cultivos. Los procedimientos de recogida de lavado gástrico y de esputo inducido están bien descritas, haciéndose hincapié en las medidas de aislamiento aplicadas durante la inducción del esputo así como en las contraindicaciones de esta técnica.
Comentario: Con la limitación del relativamente pequeño tamaño de la población estudiada, los resultados de este trabajo son de evidente utilidad práctica: en pacientes con sospecha de tuberculosis pulmonar que no expectoran espontáneamente el análisis del esputo inducido resulta más sensible que el del material del lavado gástrico y del lavado broncoalveolar, especialmente para el cultivo. Además, los resultados son comparables cuando se analizan 3 esputos inducidos obtenidos en un solo día que cuando se procesan los esputos inducidos de 3 días consecutivos. Los autores del estudio, aplicando sus conclusiones, han eliminado el lavado gástrico de su práctica habitual, recogen los 3 esputos inducidos el primer día de ingreso o consulta y reservan la práctica del lavado broncoalveolar a los sujetos en los que no pueden obtener al menos 3 esputos inducidos y que tienen baciloscopia negativa en las muestras recogidas. Las consecuencias de este proceder son muy claras y atractivas: menor retraso diagnóstico/terapéutico, acortamiento de la estancia, reducción del gasto y ahorro de molestias a los pacientes. Salvador Pérez Cortés.
M Brown, H Varia, P Bassett et al. Prospective study of sputum induction, gastric washing and bronchoalveolar lavage for the diagnosis of pulmonary tuberculosis in patients who are unable to expectorate. Clin Infect Dis 2007; 44: 1415 1420
Staphylococcus aureus con susceptibilidad intermedia a vancomicina: mas frecuente de lo que parecía
Estudio prospectivo realizado en un hospital israelí donde todas las bacteriemias causadas por Staphylococcus aureus meticilin resistente fueron estudiadas por un macrometodo Etest para detectar la presencia de subpoblaciones de S aureus con susceptibilidad disminuida a vancomicina [S. aureus con susceptibilidad intermedia a vancomicina heterogenea (SAIVh)]. De enero de 2003 a diciembre de 2004 se identificaron 264 pacientes con bacteriemia por Staphylococcus aureus meticilin resistente. De ellos, 16 (6 %) tuvieron bacteriemia por SAIVh. La edad media de estos 16 pacientes fue de 78 años. Todos fueron tratados con vancomicina (la presencia de SAIVh no se consideró un criterio para cambio de tratamiento), cambiandose solo en 3 enfermos. El tiempo medio de duración de la bacteriemia fue de 4 días (1 a 57). Doce pacientes murieron y 8 de ellos, la muerte estuvo directamente relacionada con la bacteriemia por SAIVh. En el momento de realizarse el estudio, ninguno de las 16 cepas hubiera sido identificada como SAIV con los puntos de corte vigentes en el momento y solo 4 lo fueron al ser estos modificados, pero empleando un E-test estándar.
Comentario: Cepas de S aureus con CMI a vancomicina ≥16 mg/L son definidas como resistentes. Un nivel de susceptibilidad intermedio se ha establecido recientemente en 4 a 8 mg/L. SAIVh fue definido como la presencia de subpoblaciones de uno por cada 105 a 106 organismos. El macrométodo E-test presenta elevadas sensibilidad y especificidad con respecto al estándar para detectar SAIVh y puede incorporarse a la práctica rutinaria del laboratorio de forma rentable. Los puntos de corte para definir SAIVh son ≥8 mg/L para vancomicina y teicoplanina o bien ≥12 mg/L para teicoplanina. Los resultados de este estudio demuestran que bacteriemia por SAIVh es mucho más frecuente de lo que parecía, que se trata de una infección grave y que el tratamiento con vancomicina en esta situación puede ser subóptimo. En cualquier caso, parecen necesarios estudios con un diseño adecuado para averiguar con nitidez el significado clínico de la bacteriemia por SAIVh y que los resultados del trabajo aquí comentado fueran corroborados por otros, dado que éste ha sido financiado por una empresa farmacéutica que compite con el lugar que hasta ahora ocupa vancomicina. Manuel Torres Tortosa.
Y Maor, G Rahav, N Belausov et al. Prevalence and Characteristics of Heteroresistant Vancomycin Intermediate Staphylococcus aureus Bacteremia in a Tertiary Care Center. J Clin Microbiol 2007; 45: 1511 1514
El multifracaso ya no es tan frecuente
Estimar la incidencia y prevalencia del multifracaso en una cohorte de pacientes infectados por VIH de la Universidad de Carolina del Norte. De los 1587 pacientes en seguimiento, 789 pacientes habían empezado tratamiento antirretroviral de gran actividad, 20% tratamiento subóptimo y 30% el inicio fue con sólo un análogo. La media de seguimiento de los pacientes tratados fue de 5,7 años y el número medio de fármacos de 6. La prevalencia de pacientes con mutaciones de resistencia a las tres principales familias fue del 8%, y variaba entre el 3% de aquellos pacientes que iniciaron un tratamiento antirretroviral de gran actividad completo frente al 12% de los que iniciaron una terapia subóptima. La incidencia variaba desde el 8 16 casos por 1.000 pacientes año dependiendo también si se había empezado con monoterapia o tratamiento antirretroviral de gran actividad. En pacientes que había iniciado tratamiento antirretroviral de gran actividad la mayor incidencia se dio en aquellos que empezaron con un inhibidor de proteasa no potenciado.
Comentario: Aunque este estudio está realizado muy lejos de nuestro medio y en otro sistema sanitario refleja muy bien la experiencia que todos tenemos con respecto a los pacientes en multifracaso, es decir sujetos con mutaciones de resistencia a las tres principales familias de antirretrovirales. La prevalencia ha disminuido drásticamente en los últimos años y se asocia a terapias suboptimas de inicio o al uso de inhibidores de la proteasa no potenciados. Hemos prestado un interés especial en transmitir a los pacientes el significado de una buena adherencia, hemos aprendido dinámica viral, ya no se mantiene un paciente con carga viral detectable aunque ésta sea baja y ya no empezamos tratamiento antirretroviral de gran actividad con inhibidores de la proteasa sin potenciar. Por todo ello, es previsible que el porcentaje de nuevos pacientes en multifracaso sea pequeño con lo que la necesidad de nuevos fármacos no tendrá el cariz dramático de hace unos años. Jesús Santos González.
Napravnik S, Keys JR, Byrd E, et al. Triple class antiretroviral drug resistance: risk and predictors among HIV 1 infected patients. AIDS 2007; 21: 825 834
Notables avances en terapia antirretroviral: Inhibidores de la integrasa
Ensayo clínico multicéntrico en fase II realizado en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1) con al menos una mutación de resistencia a inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos, a no análogos de nucleósidos y a inhibidores de la proteasa. Se comparan tres dosis de raltegravir 200, 400 y 600 mg cada 12 h con placebo, añadidos a un régimen de tratamiento antirretroviral optimizado. Los puntos finales de análisis primarios fueron la disminución de la carga viral en la semana 24 de tratamiento y la seguridad. Todos los pacientes tenían mas de 5000 copias/ml de carga viral de VIH-1 y mas de 50 linfocitos CD4+/mm3. Se incluyeron un total de 179 pacientes. La duración media del tratamiento antirretroviral previo era de 9,9 años y la media de carga viral basal de 4,7 log10 copias/ml. En la semana 24 de tratamiento, para el grupo placebo comparado con los brazos de dosis de 200, 400 y 600 mg fueron respectivamente: a) disminución de la carga viral basal (en log 10): -0,35, -1,45 (p<0,0001), -1,52 (p<0,0001) y -1,13 (p<0,0001); b) proporción de pacientes con carga viral < 400 copias/ml: 15,6 %, 54 % (p<0,0001), 56 % (p<0,0001) y 56 % (p<0,0001); c) proporción de pacientes con carga viral < 50 copias/ml: 13,3 %, 52 % (p<0,0001), 42 % (p<0,0001) y 53 % (p<0,0001) y d) aumento de CD4+ (células/ mm3): 5,4, 58 (p<0,0001), 107 (p<0,0001) y 89 (p<0,0001). Sólo 4 pacientes suspendieron el tratamiento por toxicidad, 3 de los grupos tratados y uno del placebo. De igual forma, el perfil de seguridad de los tratados fue similar al placebo; no hubo toxicidad relacionada con la dosis. Cuando el régimen optimizado incluía enfuvirtide, los resultados en pacientes tratados con raltegravir fueron mejores.
Comentario: Los resultados de este estudio nos parecen notables por: 1) raltegravir presenta un efecto antirretroviral rápido, potente y sostenido en pacientes con fracasos a varias combinaciones de tratamiento antirretroviral previas y con múltiples mutaciones de resistencia, 2) interviene con un mecanismo celular nuevo y por tanto, no presenta resistencia cruzada con otros fármacos antirretrovirales, 3) se administra por vía oral y 4) no presenta efectos secundarios distintos al placebo. Esperemos que su precio sea razonable. Independientemente de ello, para un futuro próximo, se avecinan perspectivas en tratamiento antirretroviral muy prometedoras. Manuel Torres Tortosa.
B Grinsztejn, BY Nguyen, C Katlama et al. Safety and efficacy of the HIV 1 integrase inhibitor raltegravir (MK 0518) in treatment experienced patients with multidrug resistant virus: a phase II randomised controlled trial. Lancet 2007; 369: 1261 1269
Diagnóstico de gripe en pacientes que ingresan: el impacto de hacer las cosas bien
En este estudio, realizado en un hospital donde se realiza vigilancia estacional activa para descartar gripe en todos los pacientes adultos que ingresan por un cuadro cardiopulmonar agudo (con algunas excepciones), se compararon retrospectivamente aquellos pacientes diagnosticados de gripe mediante la detección rápida de antígeno viral (grupo Ag+) con los que se diagnosticaron de gripe mediante otro medio (a los que no se había realizado la técnica rápida o ésta era negativa; grupo Ag0). Los pacientes del grupo Ag0 padecían broncopatía crónica con mayor frecuencia. El uso de antibióticos fue significativamente menos frecuente en el grupo Ag0 (86% vs 99%), y además se suspendieron con mayor frecuencia (14% vs 2%); asimismo, el uso de fármacos antivirales fue más frecuente el el grupo Ag+ (73% vs 8%). La ausencia de alteraciones radiológicas y la positividad de la prueba rápida se asociaron de manera independiente con la suspensión del tratamiento antibiótico. El principal motivo para no suspender los antibióticos fue la preocupación por la existencia de una infección bacteriana concomitante. Los autores concluyen que el uso de una técnica rápida de detección del virus de la gripe contribuye a reducir el consumo de antimicrobianos en adultos, pero que se necesitan mejores pruebas para descartar infección bacteriana concomitante.
Comentario: En la mayoría de nuestros hospitales hacemos poco esfuerzo por diagnosticar la infección por el virus de la gripe. Este trabajo, con sus limitaciones, tiene varias enseñanzas. La primera es que, como se conocía de estudios en niños, el diagnóstico rápido de gripe evita usos de antibióticos. La segunda, que el diagnóstico puede ser beneficioso para prevenir la transmisión de gripe en el hospital, aunque esto (que parece lógico), estaría por demostrar. Y la tercera, que aunque el diagnóstico rápido contribuyó a la suspensión del tratamiento antibibacteriano, muchos colegas no se fían de que los pacientes no tengan además una infección bacteriana. Creo que son datos suficientes para reflexionar sobre la conveniencia de incorporar de manera rutinaria y durante los meses adecuados la técnica rápida de detección de virus de la gripe en el manejo de los pacientes con sospecha de infección respiratoria aguda que precisan ingreso. Finalmente, abre varias preguntas: ¿tiene impacto en el pronóstico de los pacientes con gripe? ¿Cuál es el coste económico de la generalización del uso de esta técnica?. Jesús Rodríguez Baño.
Falsey AR, Murata Y, Walsh EE. Impact of rapid diagnosis on management of adults hospitalized with influenza. Arch Intern Med 2007; 167: 354 360
Pauta corta para la infección latente tuberculosa
Se compara la adherencia y tolerancia de una pauta estándar de 6 meses de isoniacida (6H) frente a una pauta corta de 3 meses de isoniacida y rifampicina (3HR). Se excluyeron pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hepatopatía activa y transaminasas basales elevadas 3 veces los valores normales. Se incluyeron 105 pacientes. No hubo diferencias en la toxicidad, incluida la hepatotoxicidad entre los dos grupos. Finalizaron el tratamiento 75,6% del grupo 6H y el 90,2% del grupo 3HR (p<0,05). Solamente hubo un caso de tuberculosis en el grupo 6H durante el seguimiento (más de 40 meses de media).
Comentario: Aunque no tenemos un estudio grande en número de pacientes ni de mucho seguimiento en el tiempo, que compare la eficacia de las dos pautas, larga con corta (6H ó 9 meses vs 3HR) parece claro que la eficacia pueden ser similares y la toxicidad no parece ser mayor, además de una mejor adherencia con menos retirada en relación con la menor duración del esquema 3HR. Buen ejemplo de ello es este estudio, realizado en una pequeña ciudad de provincias y con un diseño muy cuidado. Aunque esta pauta no se ha generalizado, mayor gasto, mayor riesgo de interacciones..., se debería considerar en aquellos casos en que no está asegurada la adherencia como niños, toxicómanos, prisiones etc. Jesús Santos González.
Geijo MP, Herranz C, Vaño V, et al. Pauta corta de isoniacida y rifampicina comparada con isoniazida para la infección latente de tuberculosis. Ensayo clínico aleatorizado. Enferm Infecc Microbiol Clin 2007; 25: 300 304
Burman WJ. Short course regimens for latent tuberculosis: what is ready for prime time? Enferm Infecc Microbiol Clin 2007; 25: 297 299
Pautas cortas para la infección latente tuberculosa. Algo de luz sobre muchas sombras
Estudio multicéntrico en el que se compara la adherencia y seguridad de tres pautas cortas de tratamiento de la infección tuberculosa latente en pacientes con infección por VIH: 6 meses de isoniacida (6H), 3 meses de isoniacida y rifampicina (3HR) y 2 meses de rifampicina y pirazinamida (2RZ). Se descartaron pacientes con trasaminasas basales elevadas 4 veces los valores normales. Se incluyeron 316 pacientes. No hubo diferencias en retiradas por toxicidad, incluida la hepatotoxicidad entre los tres grupos (pacientes retirados: 7, 7 y 12 respectivamente) ni en la tasa de tuberculosis por 100 pacientes año (3,48, 4,63 y 1,98). Finalizaron el tratamiento 64% del grupo 6H, 63% en el de 3RH y 63% en el de 2RZ. Poco más de la mitad de los pacientes completaron el seguimiento de dos años.Comentario: Estudio realizado en el seno del Grupo Andaluz para el estudio de la Enfermedades Infecciosas (de los 12 hospitales, 11 eran andaluces) que inició su reclutamiento en 1994 y que después de no pocas dificultades y gracias al entusiasmo de su primer autor logra por fin ser publicado. Datos a tener en cuenta, el estudio no se diseñó para conocer la eficacia que se puede asumir al utilizar fármacos bactericidas. Los efectos adversos fueron escasos en las tres ramas incluida la que más polémica ha generado: 2RZ. Aunque quizás se necesitaría una muestra mayor para diferenciar toxicidad entre las mismas. Las pautas de 2 y 3 meses cuya principal ventaja teórica sería la mayor adherencia, no mejoraron ésta con respecto a la pauta de 6 meses en este estudio, por lo menos en esta población. Las pautas con rifampicina suponen un problema de posibles interacciones en pacientes que tomen tratamiento antirretroviral. Ninguna de las pautas protegerá de futuras reinfecciones. Aunque en ciertas situaciones las pautas cortas podrían tener su sitio, las dudas sobre su mayor toxicidad, las dudas de que sirvan para mejorar la adherencia y la mayor posibilidad de interacciones impedirán que su uso se generalice. Es muy posible que en pacientes con infección por VIH e infección latente tuberculosa se siga prefiriendo la pauta estándar con isoniacida. Jesús Santos González.
Rivero A, López Cortés L, Castillo R, et al. Ensayo clínico aleatorizado para evaluar tres pautas cortas de tratamiento de la infección latente tuberculosa en pacientes infectados por el VIH. Enferm Infecc Microbiol Clin 2007; 25: 305 310
Burman WJ. Short course regimens for latent tuberculosis: what is ready for prime time? Enferm Infecc Microbiol Clin 2007; 25: 297 299
| Nota de la Redacción |
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| Avances en Enfermedades Infecciosas es un boletín de comentarios independientes sobre avances notables y de difusión reciente en Enfermedades Infecciosas, publicado 6 veces al año por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI). Pretende facilitar el conocimiento de lo publicado en la literatura científica, pero el tratamiento de los pacientes o la metodología de los procedimientos diagnósticos no pueden estar basados exclusivamente en estos comentarios. Tampoco lo divulgado en Avances en Enfermedades Infecciosas pretende sustituir el contenido de la publicación original, sino por el contrario, estimular su lectura. Los comentarios pueden reflejar opiniones personales de cada Redactor que no tienen porqué coincidir con las de la SAEI. |
| En la edición de esta publicación han colaborado como Socios Protectores de SAEI los Laboratorios Abbott, Bristol-Myers Squibb, Pfizer y Roche y como Socios Patrocinadores de SAEI los laboratorios Boehringer, GlaxoSmithKline y Merck Sharp & Dohme. |
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| Última actualización: 19-04-2008 |
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