Publicado por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
(http://saei.org/)
Depósito Legal: SE-99-2000. ISSN: 1576-3129.
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Valor de los Reactantes de fase aguda y citoquinas proinflamatorias en el diagnóstico de la endocarditis. Crónica de un fracaso anunciado
La potencial gravedad de la endocarditis infecciosa (EI) y la relación directa entre demora diagnóstica y pronóstico unido a las limitaciones de los criterios de Duke en algunos subgrupos de pacientes, ha estimulado a distintos grupos a buscar diferentes marcadores diagnósticos en casos difíciles. Tanto las citoquinas proinflamatotias IL1, IL6, TNF, como la procalcitonina (PCT), proteina C reactiva (PCR) y proteina fijadora de lipopolisacarido (LBP), han mostrado individualmente ser buenos marcadores de proceso inflamatorio en general y algunas de ellas (PCT y LBP) mas concretamente de infección bacteriana. Los autores estudian los niveles séricos de IL1, IL6, TNF, PCT, PCR y LBP en un grupo de 63 pacientes con EI en comparación con los de otros 71 pacientes con cardiopatía isquémica estable. Las muestras de suero fueron extraídas en las primeras 48 horas del diagnóstico de EI y los pacientes inmunodeprimidos, con tratamiento antibiotico previo y en shock septico fueron excluídos. Tras definir mediante curva ROC los mejores puntos de corte, analizan la eficacia diagnóstica de cada molécula estudiada. Solo la IL6 y la PCR tuvieron una sensibilidad y especificidad superiores al 70%.Comentario: El trabajo es un claro ejemplo de lo que no se debe hacer. Incluir en el grupo control pacientes que para nada plantean el diagnóstico diferencial con la EI, y excluir del grupo problema a pacientes tratados con antimicrobianos o con datos clínicos o ecocardigráficos que sugirieran EI; es algo así como comparar el agua y el aceite concluyendo que no se parecen del todo pero que los dos son líquidos. Para colmo, incluyendo solo pacientes con EI por gérmenes grampositivos pretenden diferenciar unos de otros en base a dichos marcadores, concluyendo, que aunque no existen diferencias significativas, Staphylococcus aureus, al ser un germen más agresivo, parece asociarse a niveles más altos de IL6 y PCR. En el trabajo, ni siquiera se hace el intento de asociar dos o más de los distintos marcadores tratando de aumentar la eficacia diagnóstica. Juan de Dios Colmenero Castillo
RW Watkin, LV Harper, AB Vernallis et al. Proinflammatory cytokines IL6, TNF‑a, IL1b, procalcitonin, lipopolysaccharide binding protein and C‑reactive protein in infective endocarditis. J Infection 2007; 55: 220‑225
PK/PD, dosis y CMI: una tríada imprescindible para el adecuado uso de los antimicrobianos (a propósito de un ejemplo con cefepima)
En este trabajo se evalúan los puntos de corte para considerar sensibilidad (S) o resistencia (R) a la cefepima establecidos por el CLSI (S < 8 mg/L, R > 32 mg/L), en una cohorte retrospectiva de 197 episodios de bacteriemia causadas por bacilos gramnegativos tratados con este antimicrobiano (dosis estándar de 1‑2 g cada 12 horas). La variable resultado fue mortalidad a los 28 días, y se estudiaron, además de la CMI del microorganismo, otras variables potencialmente asociadas al pronóstico, como el microorganismo, origen de la bacteriemia, APACHE II, edad, función renal, etc. La mortalidad fue significativamente mayor en los pacientes con CMI > 8 mg/L; las variables asociadas a mayor mortalidad en el análisis multivariante fueron CMI > 8, APACHE II >25, aclaramiento de creatinina < 60 mL/min, y el uso de hemofiltración continua. Los autores concluyen que en los países donde la dosis autorizada de cefepima sea la usada en este estudio no deberían considerarse como sensibles los bacilos gramnegativos con CMI = 8 mg/L.Comentario: Estamos asistiendo a una revisión crítica de los puntos de corte establecidos para muchos microorganismos y de la dosificación adecuada de antimicrobianos, en base a los resultados de modelos PK/PD, modelos animales y estudios clínicos. Este interesante trabajo, con sus limitaciones derivadas de su naturaleza observacional y retrospectiva, está en esta línea y se añade a los resultados de modelos animales que sugerían resultados similares: con dosis de 1‑2 g cada 12 horas, las posibilidades de alcanzar el objetivo PK/PD para este antimicrobiano (un tiempo de concentración plasmática por encima de la CMI > 50 %) es baja cuando la CMI es 8 (36%). Por tanto, se plantea la necesidad de usar dosis de 2 g cada 8 horas para cualquier infección grave (que es la dosis recomendada para neutropénicos o Pseudomonas aeruginosa) y de considerar como no sensibles todos los bacilos gramnegativos con CMI = 8 mg/L. Todo esto demuestra que la tríada PK/PD, dosis y CMI forman una asignatura absolutamente imprescindible para los infectólogos, expertos como debemos ser en el uso de nuestra herramienta de trabajo más importante: los antimicrobianos. A este respecto, es recomendable la lectura de una revisión reciente, verdaderamente ilustrativa, sobre los puntos de corte de los antibacterianos (1). Jesús Rodríguez Baño
Bhat SV, Peleg AY, Lodise TP et al. Failure of current cefepime breakpoints to predict clinical outcomes of bacteremia caused by gramnegative organisms. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51: 43904395.
(1) Turnidge J, Paterson DL. Setting and revising antibacterial susceptibility breakpoints. Clin Microbiol Rev 2007; 20: 391408.
Infecciones vasculares no valvulares por Coxiella burnetii: Un reto diagnóstico
Los autores revisan su experiencia durante 20 años, de los 30 casos diagnosticados de infección vascular (aneurismas y prótesis aórticas) en un centro de referencia, donde se remiten las muestras para su estudio. El diagnóstico se estableció por el aislamiento de Coxiella burnetii tres casos y por detección del DNA de dicho microorganismo mediante PCR en otros seis pacientes, mediante PCR en sangre en tres y por serología en 18 (IgG en fase I = 800). En todos se excluyó la endocarditis, así como la infección por Treponema pallidum y Clamydia pneumoniae. La clínica fue inespecífica en su mayoría, con fiebre (83%), dolor abdominal (78%), lumbalgia (13%), perdida de peso (28%), astenia (28%), embolismos en miembros inferiores (10%) y púrpura (5%). Ningún paciente había sido diagnosticado previamente de fiebre Q aguda. Las pautas de tratamiento utilizadas fueron muy diversas, en su mayoría utilizaban doxiciclina asociada a otros fármacos, siendo mayoritaria la asociación de doxiciclina 100 mg cada 12 horas e hidroxicloroquina 600 mg/día. El periodo de seguimiento fue de 3 ó más años en 32 pacientes. La mortalidad fue del 25% y se asoció significativamente con la rotura vascular (OR: 38, IC95%: 2,6‑128,8) y la ausencia de tratamiento quirúrgico (OR: 0,01, IC95%: 0‑0,25).Comentario: Este trabajo describe la mayor serie publicada de infecciones vasculares por C. burnetii, sin endocarditis. Su incidencia es baja, dado que constituye el 9% de las formas crónicas, aunque dado que se trata de un centro de referencia, donde se busca sistemáticamente esta etiología, es posible que esté sobrevalorado. Llama la atención la inespecificidad del cuadro clínico, lo que le convierte en un auténtico reto diagnóstico. Los autores no mencionan cuántos pacientes se diagnosticaron previamente a la cirugía y cual fue su indicación. Tampoco se hace referencia a qué estudios de imágen se realizaron para establecer la posible infección vascular. El tratamiento más adecuado al igual que en los casos de endocarditis, fue la combinación de cirugía y antibioterapia prolongada, posiblemente la asociación de doxiciclina e hidroxicloroquina. Juan Gálvez Acebal.
BotelhoNevedrs E, Fournier PE, Richet H, et al. Coxiella burnetii infection of aortic aneurysm or vascular grafos: report of 30 new cases and evaluation of outcome. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007; 26: 635640.
La enfermedad de Chagas, o tripanosomiasis americana, es endémica en America Latina. Los cambios recientes en los patrones de inmigración han provocado la aparición de casos donde el vector no existe. Una de las vías de adquisición del Chagas es la transfusional. Este articulo comenta el caso de un paciente con leucemia que recibe una transfusión de plaquetas y posteriormente fallece por fracaso multiorgánico por infección masiva por T. cruzi. El paciente desarrolló la enfermedad a los 160 días de recibir la transfusión, falleciendo 50 días después por tripanosomiasis diseminada a pesar del tratamiento. La enfermedad tiene 2 fases: una aguda y otra crónica. En áreas endémicas se observan las 2 fases, pero en zonas no endémicas, como nuestro país, solo encontramos las formas crónicas, donde el 70% de los casos son asintomáticos. En dicha fase, la parasitación puede ser mínima o nula, por lo que la única prueba diagnostica disponible puede ser la serología (ELISA e inmunofluorescencia). Nuestro país es destino de inmigrantes procedentes de Latinoamérica. Algunas de estas personas, voluntaria y altruísticamente, se hacen donantes de sangre, lo que les convierte en potenciales trasmisores de la enfermedad. Por esta razón y desde el 2005 (Real decreto 1088 / 2005) en España es obligatorio el screening de Chagas en los donantes procedentes de Latinoamérica (zonas endémicas). Tras la aparición del caso, con resultado fatal, se hicieron las averiguaciones necesarias para encontrar al donante. El paciente, procedente de Brasil, desconocía completamente su infección. En la entrevista predonación (en 2004) no se detectaron riesgos, por lo que la sangre se aceptó. En el paciente donante fue positiva la serología, pero la PCR fue negativa inicialmente, aunque después se positivizó. Una explicación puede ser que, dada la baja parasitemia se necesita al menos 10 ml de sangre para aumentar la sensibilidad de la prueba. Se inició tratamiento con benznidazol (6 mg /kg/dia), pero hubo que suspenderlo a los pocos días por toxicidad.Comentario: Este caso nos permite incidir en la importancia del screening riguroso para evitar completamente esta vía de transmisión. Actualmente es obligatorio en todos los bancos de sangre, por lo que el caso descrito, con resultado tan dramático, no seria posible a día de hoy. En el ultimo numero de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica aparece un interesante documento de consenso sobre la enfermedad de Chagas en países no endémicos(1), como el nuestro. Ángel Domínguez Castellano
M FloresChávez, B Fernández, S Puente, et al. Transfusional Chagas Disease: Parasitological and Serological Monitoring of an Infected Recipient and Blood Donor. Clin Infect Dis 2008; 46: e44e47.
(1) J Gascón, P Albajar, E Cañas et al. Diagnóstico, manejo y tratamiento de la cardiopatía chagásica crónica en áreas donde la infección por Trypanosoma cruzi no es endémica. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008; 26: 99106.
Aumentan los cánceres en la era del TARGA
Estudio retrospectivo en una cohorte de Estados Unidos de 2566 pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) diseñado para conocer la incidencia de neoplasia, factores pronósticos y supervivencia entre los años 1996 y 2005. Se clasificaron las neoplasias en dos grupos: cánceres asociados a SIDA (CAS) ‑ que incluían fundamentalmente al sarcoma de Kaposi y los linfomas no Hodgkin ‑ y cánceres no asociados a SIDA (CNAS). Se diagnosticaron 138 y 115 casos, respectivamente. Sin embargo, la densidad de incidencia disminuyó entre 1996 y 2005 de 12,5 a 3,5 casos/1000 personas·año en los CAS mientras que aumentó de 3,9 a 7,1 casos en los CNAS. Los CNAS más frecuentes fueron el pulmonar, hepático, cabeza y cuello, ano y linfoma Hodgkin. La supervivencia fue similar en ambos grupos de neoplasias.Comentario: Estudio que viene a confirmar el descenso observado en nuestras consultas de los CAS tras el uso masivo del TARGA. No obstante, el interés del artículo radica en que pone de manifiesto un aumento de las tasas de CNAS a lo largo del tiempo. Cabría pensar a priori que la incidencia en estos pacientes debería ser similar al de la población general no infectada por el VIH dado que la mayoría de los pacientes incluidos se beneficiaron del uso del TARGA y de un buen control inmunológico. Sin embargo, el riesgo estimado de los pacientes infectados por VIH fue entre 5 y 39 veces mayor de desarrollar CNAS con respecto a la población general. Evidentemente, al ser un estudio retrospectivo, pudo haber incluso más casos que los registrados, y hay variables muy importantes que no se han tenido en cuenta, como el consumo de alcohol o tabaco, y serán necesarios estudios prospectivos para analizar las causas que originan esa elevada proporción de cánceres en los pacientes con infección por el VIH. Por tanto, no deberíamos olvidar que somos también el médico de Atención Primaria y el Internista de referencia de estos enfermos, y por tanto, continuar alerta en su seguimiento ante el posible desarrollo de otras enfermedades no asociadas directamente a la propia infección VIH que tienen, como hemos visto en este artículo, consecuencias nefastas en la era TARGA, incluyendo, entre otras, un diagnóstico y manejo adecuado de las enfermedades cardiovasculares, pruebas de cribado para la detección precoz de neoplasias o un manejo adecuado de la hepatopatía. José Angel García García
Long JL, Engels EA, Moore RD, et Gebo KA. Incidence and outcomes of malignancy in the HAART era in an urban cohort of HIVinfected individuals. AIDS 2008; 22: 489496.
El TARGA aumenta también la supervivencia en los niños
Estudio multicéntrico en el que se incluye a una amplia población (n=1236) de pacientes menores de 21 años (la mitad de ellos con una edad igual o inferior a 6 años) entre enero de 1996 y junio de 2006 que fueron infectados por el VIH en el periodo perinatal y que no habían realizado TARGA hasta el momento de la inclusión en el estudio. La mediana (rango intercuartílico) de seguimiento fue de 6.3 (4.3‑9.8) años y 866 (70%) de los pacientes iniciaron TARGA durante el mismo. El 87% de los TARGA que se iniciaron contenían al menos un inhibidor de la proteasa. Se contabilizaron 85 muertes durante el seguimiento, cuarenta y siete (55%) de ellas en el grupo que iniciaron TARGA. Las variables que se asociaron de forma independiente a muerte fueron el tener un recuento basal bajo de células CD4, el tener un estadio C según la clasificación del Centro para el Control y Prevención de Enfermedades y el no haber realizado TARGA durante el seguimiento. Se estimó una reducción en la mortalidad del 76% en los pacientes que iniciaron TARGA durante el seguimiento.Comentario: Pocos estudios hasta la fecha habían analizado el impacto del TARGA en la supervivencia en una amplia cohorte de pacientes menores de 21 años infectados por el VIH. Como era de esperar, al igual que ocurre en la población adulta y en concordancia con los resultados previos, el uso del TARGA reduce significativamente la mortalidad entre los niños y adolescentes infectados por el VIH. Sin embargo queda limitado el estudio en varios aspectos. Por un lado, se incluyen muy pocos pacientes que no hubieran realizado algún tipo de tratamiento antirretrovírico durante el seguimiento (únicamente 20 sujetos) para constituir un grupo control. Por otro lado, no se recogen otros aspectos que pudieran ser interesantes como el tipo de TARGA que más impacta en la supervivencia en la población infantil, la adherencia al tratamiento en un grupo de individuos que incluye la adolescencia o los efectos adversos del tratamiento en una población tan joven. José Ángel García García
Patel K, Hernán MA, Williams PL, et al. Longterm effectiveness of highly active antiretroviral therapy on the survival of children and adolescents with HIV infection: a 10 year followup study. Clin Infect Dis 2008; 46: 507515.
El planeta Tierra como paciente: factores asociados a la emergencia de nuevas enfermedades infecciosas
Se trata de un estudio ecológico que analiza la relación entre la emergencia de enfermedades infecciosas (EEI) y distintas variables demográficas y ambientales entre 1940 y 2004. El concepto EEI incluye aparición de nuevos patógenos (como el VIH o el síndrome respiratorio agudo severo), de nuevas cepas resistentes (bacterias o micobacterias multirresistentes, Plasmodium spp. resistentes, etc) y aumentos significativos en la incidencia de "viejos" patógenos, y se detectaron mediante revisión bibliográfica. Las variables evaluadas fueron tiempo, latitud, demografía, pluviosidad y diversidad zoonótica salvaje. Así, detectan 335 eventos, el 54% causados por bacterias o rickettsias y el 25% por virus. Dado que hay una mayor detección y publicación de los eventos en las últimas décadas, y en determinadas áreas, controlan este sesgo mediante un análisis témporo‑espacial de las publicaciones aparecidas en la revista Journal of Infectious Diseases. En los análisis ajustados se encontró un aumento de los eventos EEI en el tiempo, con un pico máximo en los años 80 (relacionado con las enfermedades oportunistas asociadas a la pandemia VIH) y una distribución no homogénea de los eventos, siendo más frecuentes en las latitudes templadas y en áreas con mayor densidad de población. Al realizar análisis de distintos tipos de eventos encuentran que aquellos de origen zoonótico salvaje (síndrome respiratorio agudo severo, etc) son más frecuentes en áreas con mayor diversidad zoonótica salvaje, los de origen zoonótico no salvaje se relacionan con la densidad de población y la latitud, y los causados por cepas microbianas resistentes se relacionan con la densidad de población, la latitud y la pluviosidad. Se hace una estimación de las áreas de mayor riesgo de aparición de nuevos eventos de cada tipo, comprobándose que no coinciden con las áreas donde más recursos se dedican a la vigilancia de enfermedades infecciosas.Comentario: Este artículo, de lectura y resumen no fáciles, nos conduce a considerar al mundo entero como objeto de estudio en el campo de las enfermedades infecciosas, y deja un poso de reflexión trascendente. En mi humilde opinión, pasa por alto algunas de sus limitaciones (propias de los estudios ecológicos), y no estoy seguro de que el control del sesgo causado por la mayor vigilancia y publicación de eventos en el mundo desarrollado sea del todo adecuado. Sin embargo, como también suele ocurrir en los estudios ecológicos, una de sus grandes virtudes es que origina una verdadera cascada de interesantísimas hipótesis y reflexiones, como que la emergencia de determinados tipos de enfermedades infecciosas (sobre todo las causadas por cepas resistentes) pueden ser un "efecto colateral" del desarrollo, la potencial influencia del cambio climático en algunos eventos o si hay que redistribuir los recursos dedicados a la vigilancia para potenciarla en aquellas áreas con mayor riesgo de aparición de nueva enfermedades infecciosas. Por cierto, los mapas que se ofrecen son interesantísimos. No hay duda de que este paciente necesita un buen infectólogo... Jesús Rodríguez Baño
Jones KE, Patel NG, Levy et al. Global trends in emerging infectious diseases. Nature 2008; 451: 990-993.
Klebsiella pneumoniae productor de metalo‑betalactamasas... ¡Tu quoque fili mi!
En este estudio, realizado en 3 hospitales de Atenas, se estudiaron las 178 cepas de Klebsiella pneumoniae aisladas de hemocultivos durante un periodo de 1 año para caracterizar la epidemiología de las cepas productoras de metalo‑betalactamasa VIM‑1 (KpVIM); 67 cepas (36,7%) fueron productoras de esta enzima. La prevalencia de KpVIM fue mayor en las cepas de pacientes de unidades de Cuidados Intensivos (77,8%). En cuanto a la actividad de imipenem frente a las cepas de KpVIM, la CMI estaba en el rango de lo que se considera habitualmente como sensible en el 71,6%, lo que dificulta su detección. El 67,2% de las cepas de KpVIM eran además productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), en concreto SHV‑5. Las cepas de KpVIM presentaban habitualmente resistencia a todos los betalactámicos, aminoglucósidos, quinolonas y cotrimoxazol. Además, entre el resto de las cepas, 18 eran productoras de BLEE. El estudio molecular mostró que la mayoría de las cepas de KpVIM se agrupaban en 8 clusters, algunos de los cuales estaban presentes en varios de los hospitales. Curiosamente, las cepas sólo productoras de BLEE y las KpVIM formaban parte varios de los mismos clusters.Comentario: Hasta hace poco, la resistencia a carbapenemas entre los bacilos gramnegativos era un problema circunscrito a los no fermentadores, y parecía imposible que las enterobacterias se vieran afectadas. Pues bien, en los últimos años hemos asistido a la aparición de cepas de K. pneumoniae productoras de enzimas KPC, que les confiere resistencia a carbapenemas, en EE.UU. y Mediterráneo oriental (véase AEI 2005; vol 6, nº 3), y más recientemente, a la aparición (en Grecia sobre todo) de cepas de KpVIM. Las VIM son metalo‑betalactamasas plasmídicas, enzimas que hidrolizan las carbapenemas y el resto de betalactámicos, salvo aztreonam. Si esto ya era un problema potencialmente grave en P. aeruginosa, su diseminación a enterobacterias supone un salto cualitativo muy preocupante. Este estudio demuestra que estas cepas se diseminan con una eficacia tremenda, como es típico en K. pneumoniae; algunos clones son los mismos que previamente sólo tenían BLEE, lo que sugiere la adquisición en éstos del plásmido portador de VIM; un motivo más (si es que no hubiera ya bastantes) para luchar a muerte para erradicar las cepas de K. pneumoniae productoras de BLEE. Los autores reconocen que debe haber problemas graves en las medidas de control, lo que parece obvio. Lo que no dicen y si van a hacer algo para solucionarlo. Por cierto, en España se han descrito estas enzimas en enterobacterias(1,2), así que mucha atención. Mensajes: vigilancia activa, medidas de contacto, limpieza, uso adecuado de antimicrobianos... y expertos en el tratamiento y control de microorganismos multirresistentes. Jesús Rodríguez Baño
Psichogiou M, Tassios PT, Avlamis A, et al. Ongoing epidemic of blaVIM1positive Klebsiella pneumoniae in Athens, Greece: a prospective survey. J Antimicrob Chemother 2008; 61: 5963.
(1) Tórtola MT, Lavilla S, Miró E, et al. First detection of a carbapenemhydrolyzing metalloenzyme in two Enterobacteriaceae isolates in Spain. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49: 34923494.
(2) Tato M, Coque TM, RuizGarbajosa P, et al. Complex clonal and plasmid epidemiology in the first outbreak of Enterobacteriaceae infection involving VIM1 metallobetalactamase in Spain: towards endemicity? Clin Infect Dis 2007; 45: 11711178.
Enfermedad por Clostridium difficile, ¿por qué hay que hacer aislamiento de contacto?
El estudio se realiza con el objetivo primario de conocer si C. difficile contamina la piel de los pacientes con enfermedad asociada y, además, si esta colonización persiste tras la diarrea. El objetivo secundario fue ver si la enfermedad asociada a cepas epidémicas más virulentas (NAP1) se relaciona con una mayor colonización cutánea. Se siguió de forma prospectiva a 27 pacientes afectados por un brote de la enfermedad, mediante la realización de cultivos cutáneos en los tres primeros días del diagnóstico de la diarrea asociada a C. difficile. El 93% de los pacientes presentó más de una colonización cutánea, las localizaciones más frecuentes fueron ingles (60% de los pacientes), abdomen (50%), tórax (45%) y manos (40%). Similares porcentajes de muestras positivas se obtuvieron en 10 pacientes en los que se cultivaron las superficies de los guantes de los investigadores que habían estado en contacto con las correspondientes zonas anatómicas de los pacientes. En dos pacientes se comprobó mediante electroforesis en gel de campos pulsados que los aislados de manos y otras localizaciones eran idénticos. El grado de colonización cutánea fue similar entre los pacientes afectados por la cepa NAP1 y los afectados por otras cepas. Al evaluar la persistencia de la colonización de detectó que la mediana de tiempo desde la resolución de la diarrea hasta la negativización de los cultivos cutáneos fue de 7 días (intervalo 3 a 21 días).Comentario: Los resultados demuestran que C. difficile frecuentemente contamina la piel de los pacientes con enfermedad sintomática por dicho patógeno y, además, puede transmitirse fácilmente a las manos del personal sanitario, con similares tasas de colonización cutánea para las cepas epidémicas y no epidémicas. La colonización de la piel del abdomen y tórax persiste bastantes días después de la resolución de la diarrea. Todo ello confirma que la piel de los pacientes con enfermedad asociada a C. difficile es una fuente potencial de transmisión del microorganismo y, por tanto, tiene implicaciones importantes en las medidas a tomar en el control de infecciones hospitalarias: uso adecuado de protección de barrera e higiene de manos por parte del personal sanitario que atiende a estos enfermos. A falta de determinar el método idóneo para utilizar en la descontaminación de la piel de estos pacientes, conviene recordar que las esporas de C. difficile son resistentes a soluciones alcohólicas, por lo que debe seguir empleándose higiene con agua y jabón. Juan E. Corzo Delgado
Bobulsky GS, AlNassir WN, Riggs MM, et al. Clostridium difficile Skin Contamination in Patients with C. difficileAssociated Disease. Clin Infect Dis 2008; 46: 447-450.
Colistina, un viejo antibiótico que sigue siendo útil
Estudio retrospectivo realizado para valorar la eficacia y toxicidad de colistina en el tratamiento de infecciones por bacterias gram negativas multirresistentes. Se incluyen 60 pacientes, con una dosis media de colistina de 4,4 mg/kg/día, durante un periodo mediano de tratamiento de 20 ± 9,2 días. Las principales infecciones tratadas fueron: neumonías o traqueobronquitis (63,3%), bacteriemias (43%) (5% bacteriemias primarias), infecciones abdominales (10%), urinarias (8,3%) y de heridas quirúrgicas (6,6%). La nefrotoxicidad asociada fue del 11%, con un incremento medio del nivel máximo de creatinina durante el tratamiento de 1,26 ± 1,01 mg/dl, pero en la mayoría de casos volvió a niveles basales al final del tratamiento. Sólo en un paciente fue preciso suspender colistina por fracaso renal. No se detectó neurotoxicidad relevante. Las bacterias implicadas fueron Acinetobacter spp. (50%), Pseudomonas aeruginosa (23,3%), Klebsiella pneumoniae (13,3%) y Enterobacter spp (10%). En el 13% de los pacientes colistina se usó en monoterapia y en el 87% en asociación con otros antimicrobianos (principalmente betalactámicos, aminoglucósidos y/o ciprofloxacino). Se obtuvo una respuesta clínica favorable en el 71,7% de los casos (en el 87% de los tratados con colistina en monoterapia por ser infecciones menos graves), con una mortalidad del 23% durante el tratamiento (en todos los casos relacionada con la infección) y una mortalidad cruda a los 30 días del 26,7%.Comentario: El enfrentarse a una infección grave por un gram negativo multirresistente es una tarea compleja que habitualmente requiere de un especialista en patología infecciosa. Aún para los más expertos, el disponer de un tratamiento adecuado puede resultar en una ardua tarea, siendo frecuente el plantear tratamientos con escaso "soporte de evidencia científica". Es por ello que son bien recibidos estudios como el comentado, donde se recopila el uso de colistina a lo largo de una década en un hospital nacional de primer nivel. A pesar de las evidentes limitaciones de diseño (estudio retrospectivo y con un número limitado de casos) el estudio refleja que colistina puede seguir siendo una opción terapéutica válida, en monoterapia o en terapia combinada, para infecciones de estas características. Resulta llamativa la escasa toxicidad renal asociada a colistina, aún en los casos de terapia combinada con aminoglucósidos (14 casos), y teniendo en cuenta la gravedad de los pacientes, ya que el 15% presentaban fracaso multiorgánico, el 8% sepsis y el 7% shock séptico, muchos de ellos asociados a bacteriemias. Juan E. Corzo Delgado
Pintado V, San Miguel LG, Grill F, et al. Intravenous colistin sulphomethate sodium for therapy of infections due to multidrugresistant gramnegative bacteria. J Infect 2008; 56(3): 185-190.
Endocarditis por Candida spp. Muy infrecuente pero grave
Los autores de este trabajo del Grupo Colaborativo Internacional analizan la experiencia de endocarditis infecciosa causadas por Candida spp. de un total de 2.760 pacientes con endocarditis infecciosa, recogidas prospectivamente en 61 centros de 28 paises durante los años 2000 al 2005. Existieron 33 casos de endocarditis infecciosa por Candida spp además de otros 11 casos ocasionados por hongos distintos de Candida spp. Cuando se compararon las características de las endocarditis infecciosa por Candida spp, frente al resto, se observaron diferencias significativas en cuanto a la existencia de endocarditis previa (21,2% vs 7,8%, p = 0,005), relación con catéteres intravasculares cortos (21,2% vs 4,4%, p<0,001), cirugía revascularizadora coronaria previa (22,2% vs 3,7 %, p=0,007), endocarditis protésica (48,8% vs 19,6%, p=0,005) y relación con la atención sanitaria (51,5 % vs 25,8 %, p = 0,0009). En cuanto a las manifestaciones clínicas fueron similares, siendo necesario el tratamiento quirúrgico en el 40,7% de los casos, cifra similar al resto, siendo la mortalidad en los intervenidos del 33,3% y del 27,8 % en los que solo recibieron tratamiento médico. Se utilizaron diferentes pautas, incluyendo anfotericina, fluconazol, caspofungina y voriconazol siendo la evolución muy variable.Comentario: Este trabajo es probablemente la mayor serie de endocarditis infecciosa por Candida spp publicada. Nos ofrece algunos aspectos interesantes. En primer lugar nos confirma una incidencia muy baja, del 1,2%, cifra por cierto similar a la observada en la cohorte andaluza del GICV de la SAEI, que es del 1,1%. En segundo lugar, si bien no se realiza análisis multivariado, nos ofrece un perfil de pacientes con endocarditis infecciosa por Candida spp algo distinto al típico paciente con candidemia, también se relaciona con la atención sanitaria y con catéteres intravenosos, curiosamente de corta duración. Predomina además el paciente con cardiopatía predisponerte, tanto por endocarditis previa, como prótesis valvulares, datos que pueden prestarse a confusión; no se hace referencia a otras cardiopatías predisponentes y no han encontrado mayor frecuencia de casos portadores de otros dispositivos intracardiacos como marcapasos o desfibriladores. La mayor frecuencia de cirugía coronaria resulta sorprendente, dado que no suele ser un contexto clínico habitualmente relacionado con candidemias. En tercer lugar aun con las limitaciones de un estudio descriptivo, parece que el tratamiento quirúrgico no sería necesario en alrededor de un tercio de los pacientes, pero esta población es necesaria definirla mejor, con mayor número de casos. Por último el papel de los diferentes antifúngicos, incluidos caspofungina y voriconazol, es difícil de establecer dado la gran dispersión de datos. Posiblemente uno de las principales limitaciones de estos voluminosos estudios multicéntricos es que no fueron diseñados para responder algunas cuestiones claves en tipos concretos de endocarditis. Juan Gálvez Acebal.
Baddley JW, Benjamín DK, Patel M, et al. Candida infective endocarditis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2008. DOI 10.1007 / s10096 008 0466x.(Acepted january 2008, On line first).
Nuevo meningococo con notable aumento de incidencia, más invasivo y con peor pronóstico
Estudio observacional realizado en Sudáfrica, expresión de la red de vigilancia nacional de la enfermedad meningocócica invasiva (EMI), desde los años 2000 a 2005. Solo se incluyeron los casos diagnosticados mediante métodos de laboratorio incluyendo el serogrupo de las cepas. Durante ese periodo hubo 2135 casos de EMI, de los cuales 1113 (52 %) ocurrieron en la provincia de Gauteng (9 millones de habitantes; toda Sudáfrica tiene 47 millones). La incidencia de la enfermedad (casos / 100.000 habitantes) aumentó en Sudáfrica de 0,54 en el año 2000 a 1,16 en el 2005. La frecuencia de casos para los años 2002 a 2005 disminuyó para los serogrupos A (del 30 % al 6 %) y B (del 24 % al 14 %) y aumentó para el serogrupo W135 (del 13 % al 62 %). En la provincia de Gauteng la incidencia de EMI aumentó de 0,8 en 2000 a 4 en 2005 y el porcentaje de casos producido por serogrupo W135 aumento del 7 (año 2000) al 75 % (año 2005). La incidencia de enfermedad por W135 se incrementó en todos los grupos de edad. La mortalidad por EMI se incrementó del 11 % (año 2003) al 22 % (año 2005). El serogrupo W135 produjo meningococemia con mayor frecuencia que el A (28 % vs 8 %; OR 8,9, intervalo de confianza 2,2‑36,3. Se asoció con riesgo de muerte la presencia de meningococemia y enfermedad producida por W135. Un 95 % de los aislamientos de W135 pertenecían a un único clon; 7 cepas representativas del mismo portaban el complejo ST‑11/ET‑37.Comentario: Casos de EMI producidos por el meningococo W135 han ocurrido recientemente en la zona de África llamada "el cinturón de la meningitis", una franja lineal que se extiende desde Senegal a Etiopía. Incluso se han descrito brotes en Arabia Saudí y Burkina Faso. La república de Sudáfrica mantiene unos niveles óptimos de Salud Pública, en comparación con la mayoría del resto de los países de África y por ello además la descripción de este brote de EMI producida por Neisseria meningitidis serogrupo W135 adquiere mayor importancia. Se señala que el mayor potencial invasivo y la mayor gravedad de la enfermedad que inducen puede deberse al complejo ST‑11/ET‑37, encontrado también en ocasiones en pacientes graves con EMI por serogrupo C. Los autores destacan la importancia del serogrupo W135 y la enfermedad que induce en el diseño de vacunas polivalentes para varios serogrupos. Manuel Torres Tortosa.
Von Gottberg A, Du Plessis M, Cohen C et al. Emergence of endemic serogroup W135 meningococcal disease associated with a high mortality rate in South Africa. Clin Infect Dis 2008; 46: 377-386.
La farmacogenética ayuda a mejorar la eficacia del tratamiento antirretroviral
Ensayo clínico doble ciego (1956 pacientes en relación 1:1) en el que se compara la determinación prospectiva de HLA‑B*5701 frente la atención clínica estándar en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en los que se indicó la toma de abacavir (ABV) junto a otros fármacos antirretrovirales. En el grupo de determinación prospectiva de HLA‑B*5701, los pacientes con resultado positivo fueron excluidos de tomar ABV. Se midió la eficacia de esa intervención en la prevención de la reacción de hipersensibilidad a ABV diagnosticada clínicamente y confirmada inmunológicamente (en los pacientes con diagnóstico de reacción de hipersensibilidad se realizó una prueba cutánea confirmatoria). El 72% de los pacientes fueron hombres y el 84% de raza blanca. La prevalencia de HLA‑B*5701 fue de un 5,6%. El muestreo prospectivo eliminó la reacción de hipersensibilidad a ABV confirmado inmunológícamente (0% frente a 2,7% en el grupo control; p<0,001) con un valor predictivo negativo del 100% y positivo del 47,9%. El diagnóstico de hipersensibilidad fue significativamente inferior en el grupo de intervención (3,4% vs. 7,8%; p<0,001). La toma de inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleosidos o bien de inhibidores de la proteasa se asoció con la presencia de hipersensibilidad no confirmada inmunológicamente.Comentario: Así pues, la determinación previa de HLA‑B*5701 se confirma como una herramienta muy eficaz para prevenir la hipersensibilidad a ABV, un antirretroviral muy útil por lo demás, que puede administrarse una vez al día, que induce menos alteraciones metabólicas que otros de su grupo y con pocas interacciones medicamentosas. Los autores señalan la frecuencia de falsos positivos en el conjunto de diagnósticos de hipersensibilidad a ABV, que pueden estar condicionados por efavirenz, nevirapina o inhibidores de la proteasa, pero tambien advierten que un resultado negativo a las pruebas cutáneas en un paciente con diagnóstico clínico de hipersensibilidad no justifica la reintroducción de ABV. Se señala además que todos los pacientes con HLA‑B*5701 positivo no desarrollarían hipersensibilidad a ABV (es condición necesaria pero no suficiente). Por ello una perspectiva global del tema sería que de 100 pacientes con indicación de ABV, el muestreo previo de HLA‑B*5701 podría prevenir 4 reacciones de hipersensibilidad e impedir que 2 pacientes que no desarrollarían hipersensibilidad tomaran ABV. Manuel Torres Tortosa.
S Mallal, E Phillips, G Carosi et al. HLAB*5701 Screening for Hypersensitivity to Abacavir. N Engl J Med 2008; 358: 568-579.
20 aniversario del Grupo de estudio de Enfermedades Infecciosas de la provincia de Cádiz (GEEIPC)Comentario: Durante los días 7 y 8 de marzo se ha celebrado el 20 aniversario del Grupo de estudio de Enfermedades Infecciosas de la provincia de Cádiz (GEEIPC), constituido por los miembros de las Unidades de Enfermedades Infecciosas de los hospitales del SAS de Jerez de la Frontera, Punta de Europa de Algeciras, Universitario de Puerto Real, Puerta del Mar de Cádiz, del SAS de la Línea de la Concepción y de los Servicios de Medicina Interna del hospital Virgen del Camino de Sanlúcar de Barrameda, San Carlos de San Fernando y San Rafael de Cádiz. Desde diciembre de 1987, el GEEIPC ha mantenido una actividad constante de una reunión mensual, excepto los meses de verano, hasta el momento actual. Las reuniones tienen lugar en Alcalá de los Gazules y la reunión de la celebración fue en Benalup - Casas Viejas. Los encuentros del GEEIPC han profundizado en los múltiples aspectos de pacientes con infecciones y en el ejercicio práctico de la Medicina. Fruto de ello han sido 17 publicaciones, múltiples comunicaciones a congresos y -lo más importante de todo- el cultivo de unas relaciones de amistad, ahora ya imperecederas.
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| Avances en Enfermedades Infecciosas es un boletín de comentarios independientes sobre avances notables y de difusión reciente en Enfermedades Infecciosas, publicado 6 veces al año por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI). Pretende facilitar el conocimiento de lo publicado en la literatura científica, pero el tratamiento de los pacientes o la metodología de los procedimientos diagnósticos no pueden estar basados exclusivamente en estos comentarios. Tampoco lo divulgado en Avances en Enfermedades Infecciosas pretende sustituir el contenido de la publicación original, sino por el contrario, estimular su lectura. Los comentarios pueden reflejar opiniones personales de cada Redactor que no tienen porqué coincidir con las de la SAEI. |
| En la edición de esta publicación han colaborado como Socios Protectores de SAEI los Laboratorios Abbott, Bristol-Myers Squibb, Pfizer y Roche y como Socios Patrocinadores de SAEI los laboratorios Boehringer, GlaxoSmithKline y Merck Sharp & Dohme. |
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| Última actualización: 22-04-2008 |
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