Imagen Clínica nº 83
Un hombre de 23 años residente en Chiclana de la Frontera (Cádiz), presentó tumefacción indolora en zonas plantar e inframaleolar interna del pie derecho, lentamente progresiva a lo largo de meses y al cabo de un año se añadieron pápulas violáceas de 3-8 mm que ocasionalmente fistulizaban, drenando escaso líquido seroso y grumos blanquecinos (Figura 1). No existía antecedente traumático, pinchazo accidental, fiebre ni otros síntomas y el resto de la exploración física y pruebas analíticas fueron irrelevantes.
Fue valorado por diversas especialidades y se pensó en la posibilidad de una neoplasia. La incertidumbre diagnóstica llevó a realizar biopsia de partes blandas en dos ocasiones, mostrando ambas proliferación celular reactiva y ausencia de neoplasia. Radiografía y TC evidenciaron datos compatibles con osteomielitis del calcáneo (Figura 2). Se realizó intervención quirúrgica con corticotomía, curetaje óseo, toma de muestras (microbiología y AP) e implantación de rosario de PMMA con gentamicina. AP reveló plasmocitosis reactiva y osteomielitis. Cultivos de aerobios, anaerobios, hongos y micobacterias fueron negativos. En revisiones posteriores se evidenció algún pequeño grumo blanquecino en los orificios fistulosos, siendo los cultivos negativos pero la tinción de Gram permitió visualizar bacilos gram-positivos ramificados en dos ocasiones.
Se instauró tratamiento con TMP-SMX (6 meses) y amikacina (2 semanas). La evolución fue buena y un año después caminaba sin dolor, la tumefacción subcutánea era mínima, tenía limitación de la flexión dorsal y las lesiones cutáneas estaban cicatrizadas.
Este caso presentaba, junto a una osteomielitis por contigüidad, la triada clínica del pie de Madura: tumefacción subcutánea lentamente progresiva, orificios fistulosos y drenaje de grumos en forma de bolitas. A pesar de la negatividad de los cultivos, la presencia de bacilos gram-positivos ramificados en la tinción de Gram llevó finalmente al diagnóstico de pie de Madura en la forma de actinomicetoma. Como dato epidemiológico relevante se pudo conocer después que el paciente practicaba muy frecuentemente voley playa, lo que justificaría una puerta de entrada de la infección a través de microtraumatismos repetitivos sobre los pies descalzos.
El pie de Madura se observa en regiones de clima tropical y subtropical. India, Oriente Medio, África y América Central y del Sur son las áreas con mayores zonas endémicas, pero existen casos esporádicos en Europa y EE.UU. La pluviosidad, la naturaleza del suelo y la materia vegetal del terreno influyen en la prevalencia de los agentes etiológicos. Se habla de eumicetoma cuando es originado por hongos filamentosos y de actinomicetoma cuando lo es por actinomicetos. Los microorganismos causales penetran a través de abrasiones cutáneas por microtraumatismos repetitivos o pinchazos con espinas o astillas, generalmente en trabajadores descalzos o con calzado escasamente protector. La infección origina una tumefacción subcutánea lentamente progresiva, poco dolorosa, fistulización múltiple y drenaje de material purulento en forma de granos, con aparición final de lo que se ha venido en denominar pie en hormiguero (Figura 1), imagen considerada patognomónica pero desafortunadamente de aparición muy tardía.
Nota. Este caso está dedicado a la memoria de nuestro compañero y amigo Elías Cañas García-Otero, recientemente fallecido, al que nunca olvidaremos.